事業所名 学園台クリニック 居宅介護支援事業所 所在地 宮崎市大字熊野 7275-1 連絡先 TEL 0985-58-3939FAX 0985-58-3367 管理者 満留 裕三 営業日 平日（日・祝日 年末年始は休み） 営業時間 ８時３０分～１7 時３０分（但し土曜日は午後１２時３０分まで） サービス提供実施地域 宮崎市 事業者名 社会医療法人 善仁会 所在地 宮崎市新別府町江口９５０番地１ 連絡先（代表） TEL ０９８５－２６－１５９９ 法人種別 医療法人 代表者 濱砂 カヨ...

居宅介護支援契約重要事項説明書

令和 ６年 ４月 1 日現在

１ 担当する介護支援専門員

担当部署 社会医療法人xx会 学園台クリニック 居宅介護支援事業所担当者

連絡先 0985－58－3939

（ 8 時 30 分 ～ 17 時 30 分 日・祝日、年末年始は休み ）

２ 事業所の概要

事業所名	学園台クリニック 居宅介護支援事業所
所在地	xxxxxxx 0000-0
連絡先	TEL 0000-00-0000 FAX 0000-00-0000
管理者	xx xx
営業日	平日（日・祝日 年末年始は休み）
営業時間	８時３０分～１7 時３０分 （但し土曜日は午後１２時３０分まで）
サービス提供実施地域	xx市

３ 当事業所の法人概要

事業者名	社会医療法人 xx会
所在地	xxxxxxxxx000xx0
連絡先（代表）	TEL ０９８５－２６－１５９９
法人種別	医療法人
代表者	xx xx
法人の行う他の業務	病院

４ 当事業所の従業員

職種	人員数
管理者	1 人
介護支援専門員（ケアマネージャー）	３人(内管理者兼務 1 名・常勤専従２名
事務員等	人

５ 事業の目的・運営方針

事業の目的	１）介護保険法令の遵守 ２）xx中立な居宅介護支援の提供 ３）利用者が可能な限り居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう居宅サービス計画の作成を行う等
運営方針	１）当事業所の介護支援専門員は、要介護者等の心身の状況、その置かれている環境等に応じて、利用者の選択に基づき、適切な保健医療サービスおよび福祉サービスが多様な業者から、総合的かつ効率的に提供されるように配慮して援助を行う。 ２）居宅介護支援の提供にあたっては、利用者の意思および人格を尊重し、常に利用者の立場に立って、利用者に提供される居宅サービス等が特定の種類または、特定の業者に不当に偏することのないように、xx中立に行う。 ３）事業所の実施にあたっては、関係市町村、地域の保健・医療・福祉サービスとの綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供 に努めるものとする。

６ 提供する居宅介護支援サービスの内容

内容	提供方法	保険適用
居宅サービス計画の作成 （契約書本文第４条）	１）利用者のお宅を訪問し、利用者やご家族に面接して情報を収集し、解決すべき問題を把握します。 ２）自宅周辺地域における居宅サービス事業者が実施しているサービスの内容、利用料等の情報を適正に利用者やご家族に提供し、利用者にサービスの選択を求めます。 ３）提供するサービスが目指す目標、目標の達成時期、サービスを提供するうえでの内容などを盛り込んだ居宅サービス計画の原案を作成します。 ４）居宅サービス計画の原案に位置付けた指定サービス等について、保険給付の対象となるサービスと対象とならないサービス（自己負 担）を区分して、それぞれ種類、内容、利用	○

契約書本文第４条～第７条に定めるお客様に提供するサービスの内容は次のとおりです。

	料等を利用者やその家族に説明し、その意見を伺います。 ５）居宅サービス計画の原案は、利用者やその家族と協議したうえで、必要があれば変更を行い利用者から文書による同意を得ます。 ６）利用者やその家族に対して、利用者はケアプランに位置付ける居宅サービス事業所について、複数の事業所の紹介を求めることが可能であることや当該事業所をケアプランに位置付けた理由を求めることが可能であることを説明します。 ７）事業所が前６ヶ月に作成したケアプランにおける「訪問介護」「通所介護」「地域密着通所介護」「福祉用具貸与」の利用割合等を別 途資料にて説明します。
居宅サービス事業者 等 と の 連 絡 x x ・ 便 宜 の 提 供 (契約書本文第 4 条）	１）居宅サービス計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう居宅サービス事業者等との連絡調整を行います。 ２）利用者が介護保険施設への入院又は入所を希望した場合には、利用者に介護保険施設紹介その他の支援を行います。	○
サービス実施状況の把握・居宅サービス 計 画 等 の 評 価 （契約書本文第4 条）	１）利用者及びその家族と毎月連絡をとり、サービスの実施状況の把握に努めます。 ２）利用者の状態について定期的に再評価を行い、利用者の申し出により又は状態の変化等に応じて居宅サービス計画の評価、変更等を 行います。	○
給付管理 （契約書本文第4 条）	居宅サービス計画の作成後、その内容に基づいてサービス利用票・提供票による給付管理を行うとともに、毎月の給付管理票を作成し、xx県国民健康保険団体連合会に提出し ます。	○
相談・説明 （契約書本文第4 条）	介護保険や介護に関することは、幅広くご相 談に応じます。	○
医療との連携・主治 医への連絡	ケアプランの作成時（又は変更時）やサービ スの利用時に必要な場合は、利用者の同意を	○

（契約書本文第４ 条・別紙）	得たうえで、関連する医療機関や利用者の主治医との連携を図ります。
財産管理・権利擁護等への対応 （契約書本文第４ 条・別紙）	利用者がサービスを利用する際に、その所有する財産の管理や権利擁護について問題が発生し、第三者の援助が必要な場合には、利用者の依頼に基づいて「 」への連 絡を行います。	―
居宅サービス計画の変更 （契約書本文第 5 条）	利用者が居宅サービス計画の変更を希望した場合又は事業者が居宅サービスの変更が必要と判断した場合には、利用者の意見を尊重して、合意のうえ、居宅サービスの変更を 行います。	○
要介護認定等にかかる申請の援助 （契約書本文第６条）	・ 利用者の意思を踏まえ、要介護認定等の申請に必要な協力を行います。 ・ 利用者の要介護認定有効期間満了の６０日前には、要介護認定の更新申請に必要な協 力を行います。	○
サービス提供記録の閲覧・交付 （契約書本文第 7 条）	・ 利用者は、サービス提供の実施記録を閲覧し、複写物の交付を受けることがxxxx。 ・ 利用者は、契約終了の際には事業者に請求して直近の居宅サービス計画及びその実施状況に関する書面の交付を受けることがで きます。	○
介護支援専門員の 変更	介護支援専門員の変更を希望する場合は、相 談窓口の担当者までご連絡下さい。	○

介護支援専門員が、利用者の居宅を訪問し状況の把握等を

行います。（概ね 1 ヶ月あたり１回程度）

訪問回数の目安

７ サービスの利用料及び利用者負担

（料金）

当社の居宅介護支援（居宅サービス計画の作成・変更、事業者との連絡調整、相談説明等）については、原則として利用者の負担はございません。

※ 介護保険適用の場合でも、利用者に保険料の滞納等がある場合には、一旦１ヶ月あたりについて、下記の料金を頂き、当社からサービス提供証明書を発行いたします。

要介護１・２	１０８６０ 円（１ヶ月）
要介護３・４・５	１４１１０ 円（１ヶ月）

（サービス提供証明書をxx市役所の窓口に提出しますと、後日払戻しとなる場合があります。また、滞納期間によっては全額が利用者のご負担となる場合もあります。）

８ 契約の終了と自動更新について

契約の有効期間については、要介護認定の有効期間の満了日でいったん終了することとなります。ただし、有効期間は満了１ヶ月前までに、利用者から契約を終了する旨の申し出がない場合には、この契約は次の要介護認定の有効期間まで、自動的に更新されます。

９ 契約期間途中での解約の場合

この契約は、契約期間中であっても、利用者の方から解約を希望する

1 週間前までにお申し出いただければ解約することができます。

※ 解約の場合は、次の事業所への引継ぎなど、利用者が保険やサービスを滞りなく利用していただくための手続きが必要です。月末以外の解約や次の事業所との契約開始日には御注意ください。

１０ プライバシーの保護

当社は、利用者にサービスを提供するうえで知り得た情報は、契約期間中はもとより、契約終了後においても、決して第三者に漏らすことはありません。また、利用者やそのご家族に関する個人情報が含まれる記録物に関しては、善良な管理者の注意をもって管理を行い、処分の際にも漏洩の防止に努めます。ただし、当社がサービスを提供する際に利用者やご家族に関して知り得た情報については、サービス担当者会議などでサービスの利用調整を行う際に必要となります。このため、その利用には利用者の同意が必要となりますので、別紙の同意書に署名をいただくことになります。

１１ 記録の整備

居宅サービス計画、介護給付費明細及びその他に係る書類について、文書保存期間を完結の日から５年間保存いたします。

１２ サービス提供中における事故発生時の対応

１）緊急時における確認事項

（１）当社は、利用者に対するサービスの提供により事故が発生した場合は、速やかに市町村、その利用者の家族等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。

（２）事故の状況及び事故に際して採った処置について記録をします。

（３）賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。

２）市町村、家族等への連絡方法

・xx市役所（介護保険課） 電話（０９８５）２１－１７７７

・家族（ ）

３）当社の再発防止策等

当社は、事故が生じた際にはその原因を解明し、再発生を防ぐための対策を講じます。

１３ 損害賠償について

当社が利用者に対して賠償すべきことが起こった場合は、契約書本文第１１条に基づき、当社は金銭等により賠償をいたします。

当社は以下の内容で損害賠償保険に加入しています。

○ 加入保険名

居宅サービス事業者・居宅介護支援事業者賠償責任保険

○ 保険の内容

事業者が、利用者へのサービスの業務遂行にあたり、業務に起因して生じた事故によって、利用者の身体に障害を与えた場合、事業者が法律上負担すべき損害賠償金や訴訟費用等を保険金としてお支払いします

また、身体障害・財物障害のない経済的損害に対しても保険金をお支払いします。

１４ サービスの苦情相談窓口

当社は、提供したサービスに苦情がある場合、又は作成した居宅サービス計画に基づいて提供された居宅サービスに関する苦情の申し立てや相談があった場合は、速やかに対応を行います。

サービスの提供に関して苦情や相談がある場合には、以下までご連絡下さい

○ 当社の苦情相談窓口

0000-00-0000

xx xx

窓口名 学園台クリニック 居宅介護支援事業所

担当者 管理者

○ 介護保険の苦情や相談に関しては他に、下記の相談窓口があります。

０９８５－２１－１７７７

（介護保険全般に関するお問い合わせ）

xx市役所健康福祉部 介護保険課 連絡先

０９８５－３５－５３０１

（介護保険サービスの苦情について）

xx県国民健康保険団体連合会 連絡先

１５ ハラスメント対策

１） 当社は職場におけるハラスメント防止に取り組み、職員が働きやすい環境づくりを目指します。

２） 禁止行為

（１） 職員に対する身体的暴力（身体的な力を使って危害を及ぼす行為）

（２） 職員に対する精神的暴力（人の尊厳や人格を言葉や態度によって傷つけたり、おとしめたりする行為）

（３） 職員に対するセクシャルハラスメント（意に添わない性的誘いかけ、好意的態度の要求等、性的ないやがらせ行為）

１６ 虐待防止のための措置

高齢者虐待防止法の実効性を高め、利用者の尊厳の保持・人格の尊重が達成されるよう、虐待防止に関する下記の措置を講じます。

（１）虐待防止委員会の開催

（２）高齢者虐待防止のための指針の整備

（３）虐待防止研修の実施

（４）専任担当者の配置

虐待防止に関する担当者： 管理者 xxxx

１７ 感染症や災害の対応力強化

感染症や災害が発生した場合にあっても、利用者が継続して指定居宅介護支援が受けられるよう、指定居宅介護支援の提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（以下「業務継続計画」という。）を策定するとともに、当該業務継続計画に従い、介護支援専門員その他の従業者に対して、必要な研修及び訓練（シュミレーション）を実施します。感染症が発生又はまん延しないように、次の措置を講じるものとします。

（１）感染症の発生又はそのまん延を防止するための指針の整備

（２）感染症の発生又はそのまん延を防止するための研修及び訓練の実施

１８ 要介護認定前に居宅介護支援の提供が行われる場合の特例事項の説明付属別紙のとおり

居宅介護支援の提供開始にあたり、利用者に対して本書面（及び付属別紙）に基づいて重要事項の説明を行いました。

令和 年 月 日

事業者 所在地 xxxxxxx 0000-0

名 称 学園台クリニック 居宅介護支援事業所

説明者

氏                名               

私は、本書面（及び付属別紙）により事業者から重要事項の説明を受けました。

令和 年 月 日

利用者 住 所                                                                                 氏 名               

上記代理人（代理人を選定した場合）

住 所                                                                                 氏 名               

利用者家族代表 住       所                

氏 名               （続柄    ）

（付属別紙）

要介護認定前に居宅介護支援の提供が行われる場合の特例事項に関する重要事項説明書

利用者が要介護認定申請後、認定結果がでるまでの間、利用者自身の依頼 に基づいて、介護保険による適切なサービスの提供を受けるために、暫定的 な居宅サービス計画の作成によりサービスの提供を行う際の説明を行います。

１ 提供する居宅介護支援サービスについて

・利用者が要介護認定までに、居宅サービスの提供を希望される場合には、この契約の締結の日からサービスを開始するまでに居宅サービス計画を作成し、利用者にとって必要な居宅サービス提供のための支援を行います。

・居宅サービス計画の作成にあたっては、計画の内容が利用者の認定申請の結果を上回る過剰な居宅サービスを位置付けることのないよう配慮しながら計画の作成に努めます。

・作成した居宅サービス計画については、要介護認定後に利用者等の意向を踏まえ、適切な見直しを行います。

２ 要介護認定後の契約の継続について

・要介護認定後、利用者に対してこの契約の継続について意思確認を行います。

このとき、利用者から当社に対してこの契約を解約する旨の申入れがあった場合には、契約は終了し、解約料はいただきません。

・また、利用者から解約の申入れがない場合には、契約は継続しますが、契約書別紙２に定める内容については終了することとなります。

3 注意事項

要介護認定の結果が不明な為、利用者は以下の点にご注意いただく必要があります

１） 要介護認定の結果、自立（非該当）となった場合には、要介護認定前に提供された居宅サービスに関する利用料は、原則的に利用者にご負担いただくこととなります。

２） 要介護認定の結果、認定前に提供されたサービスの内容が、認定後の区分支給限度額を上回った場合には、保険給付とならないサービスが生じる可能性があります。

この場合、保険給付されないサービスにかかる費用の全額を利用者においてご負担いただくこととなります