Contract
ご利用者 様（以下「甲」という）と社会福祉法人xx福祉会特別養護老人ホーム第Ⅱxx楽苑（以下「乙」という）は、乙が甲に対して行うユニット型指定地域密着型介護老人福祉施設サービス（以下「施設サービス」という）について、次の通り契約を締結します。
第１条（施設サービスの目的）
乙は、介護保険法関係法令の定めるところにより、甲に対し、この契約の定めるところに従って、指定を受けた当該事業所において、甲がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようにすることを目指して、各種サービスを提供します。
第２条（被保険者）
１ 甲の契約日時点における要介護状態区分は です。
２ 要介護３以上もしくは、要介護１又は２であってやむを得ない事情により施設以外での生活が著しく困難であると認められる方。
３ 甲の要介護認定の有効期間は令和 年 月 日から令和 年 月 日までです。
４ 被保険者証に記載された認定審査会意見は下記のとおりです。
（意見の記載のない場合は斜線を引く）
５ 甲と乙とは、この契約が更新される毎に、更新時点での甲の要介護状態区分、要介護認定の有効期間及び認定審査会意見を文書で確認し、契約書末尾に添付するものとします。
第３条（事業者）
当施設は、介護保険法令に基づき、名古屋市長の指定を受けたユニット型指定地域密着型介護老人福祉施設です。当施設の概要及び職員体制は、別紙「重要事項説明書」に記載したとおりです。なお、当施設のパンフレットも併せてご覧下さい。
第４条（契約期間と更新）
１ この契約の契約期間は、令和 年 月 日より令和 年 月 日とします。 ただし、契約期間満了日以前に甲が要介護状態区分の変更認定を受け、要介護認
定有効期間満了日が更新された場合には、変更後の有効期間満了日をもって契約の満了日とします。
２ 契約期間満了日の１４日前までに、甲から書面による更新拒絶の申し入れがない場合、この契約は自動更新され、以後も同様とします。
３ この契約が自動更新された場合、更新後の契約期間は、期間経過の翌日から更新後の要介護認定有効期間満了日までとします。ただし、契約期間満了日以前に甲が要介護状態区分の変更認定を受け、要介護認定有効期間の満了日が更新された場合には、変更後の要介護認定有効期間満了日をもって契約期間の満了日とします。
第５条（施設サービス計画の作成・変更）
１ 乙は、下記の介護支援専門員に、甲のための施設サービス計画を作成する業務を担当させ（以下「計画担当介護支援専門員」といいます）、計画担当介護支援専門員が本条項に定める職務を誠意をもって遂行するよう責任をもって指導・監督します。
・特別養護老人ホーム第Ⅱxx楽苑介護支援専門員 xxxx
２ 計画担当介護支援専門員は、甲の入所後、速やかに施設サービス計画の作成に着手します。
３ 計画担当介護支援専門員は、甲の有する能力、置かれている環境等の評価に基づ き、甲が自立した日常生活を営むことができるように支援するうえで解決すべき課題を適切な方法により把握し、当施設の他の従業者と協議のうえ、当施設の提供するサービスの目標、その達成時期、サービスの内容、サービスを提供するうえで留意すべき事項等を記載した施設サービス計画案を作成します。
４ 計画担当介護支援専門員は、施設サービス計画の作成後においても、当施設の他
の従業者との連絡を継続的に行うことにより、施設サービス計画の実施状況を把握し、必要に応じて施設サービス計画の変更をします。
５ 甲は、計画担当介護支援専門員に対し、いつでも施設サービス計画の内容を変更するよう申し出ることができます。その場合、計画担当介護支援専門員は、施設介護の趣旨に反しない範囲で、できる限り甲の希望に沿うように施設サービス計画を変更します。
６ 計画担当介護支援専門員は、施設サービス計画案を作成し、また、同計画を変更した場合には、甲に対し、施設サービス計画案または変更された施設サービス計画案につき、その内容を説明し、同意を得ます。
第６条（施設サービスの内容及びその提供）
１ 乙は、前条により作成された施設サービス計画に基づき、本条のとおり各種サービスを懇切丁寧に提供します。各種サービスの内容は、別紙「重要事項説明書」に記載したとおりです。
２ 乙は、甲の被保険者証に認定審査会意見が記載されている場合は、その意見に配慮して各種サービスの提供を行うよう努めます。
３ 甲は、介護保険給付サービスとして、次の各号のサービスを受けることができます。
① 入浴、排泄、おむつの取り替え、着替え等の介護
② 食事の提供
③ 相談及び援助
④ 教養・娯楽設備の提供及びレクレーション行事
⑤ 行政手続の代行
⑥ 機能回復訓練
⑦ 健康管理
４ 甲は、介護保険給付外サービスとして、次の各号のサービスを受けることができます。
① 特別な食事の提供
② 理美容
③ 買い物の代行
④ その他生活サービス
５ 乙は、本条の各種サービスの提供に当たり、甲又はその家族に対し、処遇上必要な事項について分かりやすく説明します。
６ 乙は、xxx他の入居者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を
除き、身体的拘束その他甲の行動を制限しません。
７ 乙は、本条の各種サービスの提供に当たり、甲の要介護状態の軽減又は悪化の防止に資するように、乙の心身の状況に応じて乙の処遇を妥当適切に行い、漫然かつ画一的なものとならないように配慮します。
８ 乙は、保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努め、その甲の利用状況を把握するようにします。
第７条（計画作成までのサービス）
乙は、甲に対し、甲の入所後、第５条の施設サービス計画が作成されるまでの間、甲がその有する能力に応じて自立した日常生活が送れるように適切な各種施設サービスを提供します。
第８条（費用の負担と領収証）
１ 甲は、乙に対し、施設サービス計画に基づき乙が提供する各種介護保険給付サービス及び各種介護保険給付外サービスにつき、別紙「重要事項説明書」のとおりの利用料等を支払います。
２ 乙は、甲が支払うべき介護保険給付サービスに要した費用について、甲が介護サービス費として市町村から支給を受ける額の限度において、甲に代わって市町村から支払いを受けます（以下「法定代理受領サービス」といいます）。
３ 乙は、毎月翌月２０日までに、当月分の利用料等の請求書を甲に送付します。請求書には、甲が利用した各種サービスにつき、その利用回数、介護保険給付適用の有無、法定代理受領の有無等を明示します。
４ 甲は、乙に対し、前項の請求書に基づき、当月の利用料等を、口座引落の方法で支払います。
５ 甲の故意、過失又は甲の趣向により、居室又は備品につき、通常の保守・管理の程度を超える補修が必要となった場合には、その費用を甲が別途これを負担します。但し、やむを得ない事情があると認められる場合は、甲の負担を免除することもあります。
６ 乙は、甲から利用料等の支払いを受けたときは、甲に対し、遅滞なく領収証を発行します。領収証には、乙が提供した各種サービスごとに、介護保険給付の対象となるものと対象外の区別、領収金額の内訳を明記します。
第９条（保険給付請求のための証明書の交付）
１ 乙は、法定代理受領サービスに該当しない介護保険給付サービスを提供した場合において、甲から利用料等の支払いを受けたときは、甲に対してサービス提供証明書を交付します。
２ サービス提供証明書には、提供した介護保険給付サービスの内容、費用の額その他必要な事項を記載します。
第 10 条（財産の保全・管理）
１ 甲は、乙に対し、日常的な生活費用に関する金銭出納管理を委託することができます。この場合、甲は、総て三菱ＵＦＪ銀行の口座に預金し、その通帳及び印鑑は乙に預けるものとします。なお、その通帳についてはキャッシュカードの作成はできません。
なお、金銭の管理体制の概要は別紙「重要事項説明書」に記載のとおりです。
２ 乙は、xxx身元引受人に対し、３カ月毎に金銭出納の報告をします。
３ 甲及び身元引受人は、乙に対し、いつでも金銭出納の記録の提示を求めることができます。その場合、乙は速やかに記録を提示する義務を負います。
第 11 条（医療体制）
１ 乙は、甲に対し、配置の医師により月１回以上の検診を行います。
２ 乙は、甲に病状の急変等入院の必要な事態が生じた場合には、責任をもって協力医療機関等に引き継ぎます。なお、当施設の協力医療機関は別紙「重要事項説明書」に記載したとおりです。
３ 前項の場合、甲が特に希望する医療機関を有する場合には、状況の許す限り、その希望する医療機関を優先します。
４ 治療の必要性、方法等の判断については、緊急の場合を除く外、甲の意思を確認し、できるだけ甲の意思に沿うようにします。
第 12 条（施設サービス記録）
１ 乙は、甲に対する施設サービスの提供に関する記録書類を整備し、その完成の日から５年間保存します。
２ 甲又は甲の家族は、乙に対し、いつでも前項の記録書類の閲覧及び謄写を求めることができます。ただし、謄写においては、乙は謄写請求者に対して、実費相当額を請求することができます。
第 13 条（契約の終了）
次の各項のいずれかに該当する場合には、この契約は終了します。
１ 要介護認定の更新において、甲が非該当又は要支援１、要支援２と認定されたとき。
２ 甲が死亡したとき。
３ 甲が第 15 条に基づき契約の解除を通告し、予告期間が満了したとき。
４ 乙が第 16 条に基づき契約の解除を通告し、予告期間が満了したとき。
５ 甲につき、病院又は診療所に入院する必要が生じた場合で、明らかに入院後３カ月以内に退院できる見込みのない場合に、その病院又は診療所の側で甲を受け入れることができる状態となったとき。
６ 甲が病院又は診療所に入院した後、入院後３カ月を経過しても退院できないことが明らかとなったとき。
７ 甲につき、他の介護保険施設への入所が決まり、その施設の側で受け入れることができる状態となったとき。
第 14 条（契約終了後の退所及び費用負担）
１ 前条第７項の規定により契約が終了した場合は、乙は、甲の退所につき相当の猶予期間を設ける等、退所の時期・方法については、甲の健康保持、生活環境の整備に十分な配慮をします。
２ 前条第７項の規定による契約終了後、退所までに甲の生活に要した費用については、全額、甲の負担とします。
第 15 条（甲の契約解除）
甲は、乙に対し、いつでもこの契約の解約を申し入れることができます。この場合には、
７日以上の予告期間をもって届け出るものとし、予告期間満了までに居室を明渡します。
第 16 条（乙の契約解除）
乙は、甲が次の各項に該当する場合には、甲に対して３０日間の予告期間をおいて、この契約を解除することができます。
１ 正当な理由なく利用料その他自己の支払うべき費用を３ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず３０日間以内に支払われないとき
２ 甲の行動が、他の利用者の生命又は健康に重大な影響を及ぼすおそれがあり、かつ甲に対する通常の介護方法ではこれを防止することができないとき
３ 甲につき、重大な自傷行為を繰り返すなど、自殺を犯す危険性が極めて大きいと認められるとき。
４ 故意に法令違反その他の重大な秩序破壊行為をなし、改善の見込がないとき
第 17 条（中途解約と清算条項）
契約期間中に契約が終了した場合は、甲の責に帰すべき事由による契約解除の場合をのぞき、サービスの未給付分について乙が既に受領している利用料があるときは、その相当額を返還します。
第 18 条（身元引受人）
１ 乙は、甲に対し、身元引受人を求めることがあります。但し、社会通念上、甲に身元引受人を立てることができない相当の理由が認められる場合は、その限りではありません。
２ 身元引受人は、この契約に基づく甲の乙に対する一切の債務につき、100 万円を上限として甲と連帯して履行の責任を負います。
３ 身元引受人は、前項の責任のほか、次の各号の責任を負います。
① 甲が疾病等により医療機関に入院する場合、入院手続が円滑に進行するように乙に協力すること。
② 契約解除又は契約終了の場合、乙と連携して甲の状態に見合った適切な受け入れ先の確保に努めること。
③ 甲が死亡した場合の遺体及び慰留金品の処理その他の必要な措置。
第 19 条（苦情処理）
１ 甲又は甲の家族は、提供されたサービス等につき苦情がある場合、いつでも別紙
「重要事項説明書」記載の苦情申立窓口に苦情を申し立てることができます。その場合、乙は速やかに事実関係を調査し、その結果並びに改善の必要性の有無及び改善の方法について甲又は甲の家族に報告します。
２ 甲は、介護保険法令にしたがい、市町村及び国民健康保健団体連合会等の苦情申立機関に苦情を申し立てることができます。
３ 乙は、甲又は甲の家族から第１項又は第２項の苦情の申し出がなされたことをもって、甲に対していかなる差別的な取り扱いもいたしません。
第 20 条（秘密の保持）
１ 乙及び乙の職員は、正当な理由がない限り、業務上知り得た甲、甲の家族又は身元引受人の秘密を漏らしません。
２ 乙は、乙の職員が退職後、在職中知り得た甲、甲の家族又は身元引受人の秘密を漏らすことがないよう必要な措置を講じます。
３ 乙は、甲の個人情報を用いる場合は甲の同意を、甲の家族の個人情報を用いる場合は甲の家族の同意を、身元引受人の個人情報を用いる場合には身元引受人の同意
を、各々あらかじめ文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、甲、甲の家族又は身元引受人の個人情報を用いません。
４ 乙及び乙の職員は、前項の規定にかかわらず、次の各号のいずれかに該当する場合は、甲、甲の家族又は身元引受人の同意を得ることなく甲、甲の家族又は身元引受人の個人情報を第三者に提供することがあります。
(1) 甲について、高齢者虐待の防止・高齢者の養護者に対する支援等に関する法律上の通報の必要が生じ、同法律第７条、第２１条１項ないし３項及び６項により守秘義務が免除されるとき。
(2) 甲について生命、身体又は財産の保護のために個人情報の使用が必要となり、かつ、甲の同意を得ることが困難であるとき
(3) 個人情報保護法第２３条１項各号により、本人の同意なく個人情報の第三者提供が許されるとき。
第 21 条（退所時の援助）
契約の解除又は終了により甲が当施設を退所することになったときは、乙はあらかじめ甲の退所先が定まっている場合を除き、居宅介護支援事業者又は地域包括支援センター、その他の保健機関、医療機関、若しくは福祉サービス機関等と連携し、円滑な退所のために必要な援助を行います。
第 22 条（事故発生時の対応及び賠償責任）
１ 乙は、サービスの提供により事故が発生した場合は、速やかに名古屋市及び関係各機関並びに甲の家族又は身元引受人に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
２ 乙は、サービスの提供により甲に賠償すべき事故が発生した場合には、天災地異等不可抗力による場合を除き、速やかに誠意をもって損害賠償を行います。但し、当該事故の発生につき、甲の側に重過失がある場合は、損害賠償の額を減じることができます。
３ 乙は、万一の事故の発生に備えて、あいおいニッセイ同和損害保険株式会社の賠償責任保険に加入しております。
第 23 条（事業運営に対するチェック）
乙は、甲又は甲があらかじめ指定する者の要求があれば、事業報告書、決算報告書の閲覧、謄写に応じます。ただし、謄写においては、乙は謄写請求者に対して、実費相当額を請求することができます。
第 24 条（入院等による空所型短期入所生活介護の使用）
乙は、甲が入院等により空室になった居室を空所型短期入所生活介護へ使用できるものとします。その場合甲の私物に損害が発生しないように対処します。
第 25 条（合意管轄）
本契約に起因する紛争に関して訴訟の必要が生じた場合は、名古屋地方裁判所をもって第xx裁判所とすることを、甲と乙とはあらかじめ合意します。
第 26 条（契約に定めのない事項）
この契約に定めのない事項につき疑義のあるときは、介護保険法令その他諸法令を尊重し、甲及び身元引受人と乙とは、協議のうえ、誠意をもって解決するものとします。
以上の契約の証しとして本契約書を２通作成し、甲及び乙は署名又は記名押印のうえ、各自その１通を保有します。
令和 年 月 日
（ご利用者；甲）私は、以上の契約につき説明を受け、内容を理解しました。私は、この契約に定めるところに従い、貴施設に入所し、各種の施設サービスを利用することを申し込みます。
住 所 〒 氏 名 印
電話番号（ＦＡＸ）
（署名代行者）私は、下記の理由により利用者に代わり、上記署名を行いました。私は利用者本人の契約意思を確認しました。
住 所
氏 名 印
電話番号（ＦＡＸ） 署名を代行した理由 高齢の為
（身元引受人）
私は、以上の契約内容につき貴施設から説明を受け、身元引受人の責任につき理解しました。
住 所
氏 名 印
電話番号（ＦＡＸ）
（事業者；乙）当施設は、ユニット型指定地域密着型介護老人福祉施設事業者として、 甲の申し込みを受諾し、この契約に定める各種サービスを誠実に責任をもって行います。
所 在 地 x000-0000 xxxxxxxxx0xx00xxx 称 社会福祉法人xx福祉会
特別養護老人ホーム第Ⅱxx楽苑
代 表 者 理事長 x x x x 印電話番号 000-000-0000（FAX 000-000-0000）
個人情報の使用に関する同意書
｢特別養護老人ホーム第Ⅱxx楽苑｣では、以下に定める条件に基づいて、ご利用者およびそのご家族の個人情報を利用目的の必要最低限の範囲内で使用、提供、または収集させていただくことがございます。
1. 利用期間
介護サービス提供に必要な期間および契約期間に準じます。
2. 利用目的
(1) 介護保険における介護認定の申請および更新、変更のため
(2) 利用に関わる介護計画(ケアプラン)を立案し、円滑にサービスが提供されるために実施するサービス担当者会議での情報提供のため
(3) 医療機関、福祉事業者、介護支援専門員、介護サービス事業者、自治体(保険者)、その他社会福祉団体等との連絡調整のため
(4) 利用者が、医療サービスの利用を希望している場合および主治医等の意見を求める必要のある場合
(5) 利用者の利用する介護事業所内のカンファレンスのため
(6) 行政の開催する評価会議、サービス担当者会議
(7) 施設等において行われる学生等の実習への協力
(8) その他サービス提供で必要な場合
(9) 上記各号に関わらず、緊急を要する時の連絡等の場合
3. 使用条件
(1) 個人情報の提供は必要最低限とし、サービス提供に関わる目的以外決して使用しない。また、利用者とのサービス利用に関わる契約の締結前からサービス終了後においても、第三者に漏らさない。
(2) 個人情報を使用した会議の内容や相手方等ついて経過を記録し、請求があれば開示する。
上記の内容にて個人情報を使用することに同意いたします。
令和 年 利用者 | 月 | 日 住 所 氏 名 ㊞ |
身元引受人 | 住 所 氏 名 ㊞ （続柄： ） |