個人情報の取り扱いについて この入居申込書は、個人情報の規定を遵守し、契約申し込みの意思表示の確認契約前の与信判断、及び契約にいたった場合の不動 産管理に利用する目的で収集するもので、契約にいたらなかった場合には、読み取り不可能な形で速やかに廃棄処分いたします。 ※必ずお読みください 申込み内容に虚偽が判明した場合、また共同生活の維持を困難とする事由を故意に不申告した場合、あるいは入居審査の公正な判断 を妨げる事実の不申告などが判明した場合、申込みは無効となります。 （印） 札幌オーナーズ株式会社...
個人契約は必ずxxxxxの審査が必要となりますので、別紙のＶＩＣＣＳ－ＳＰＡＣＥをご記入 |
いただき本申込書と合わせてご提出をお願いいたします。 |
駐車場利用申込書(個人用)
駐車場名 | 駐車番号 | タイプ | 青空 ・ ロードヒーティング ・ 車庫 ・ ピロティ | |||
駐車料 | ||||||
季節変動費 | ||||||
申込日 | 利用開始日 | 西暦 年 月 日 | ||||
フリガナ | |||||||||
申込者名 | |||||||||
生年月日 | 西暦 | 年 | 月 | 日 | 性別 | 男 ・ 女 | |||
現住所 | 建物名 | ||||||||
電話番号 | 自宅： | 携帯： | 居住年 | ||||||
本籍地 | |||||||||
勤務先名 | 電話番号 | ||||||||
勤務先住所 | 年収 | 万円 | |||||||
勤続年数 | 年 | 所属 | 業種 | 役職 | |||||
車種 | ナンバー | ||||||||
フリガナ | 続柄 | 生年月日 | 西暦 年 月 日（ 歳） | ||
緊急連絡先 | |||||
自宅住所 | 種別： 持家 ・ 賃貸 | 電話(自宅) | |||
電話(携帯) | |||||
勤務先名 | 電話(勤務先) | ||||
勤務先住所 | 役職 | ||||
契約確認事項 |
１．冬期間の除雪については使用者の責任において行うものとし、貸主および管理会社は関与しません。 |
２．無断駐車について、管理会社はナンバーの照会の上、敷地内の利用者かどうかの確認のみとし |
現地対応ならびにレッカーについては一切行いません。 |
個人情報の取り扱いについて | |
この入居申込書は、個人情報の規定を遵守し、契約申し込みの意思表示の確認契約前の与信判断、及び契約にいたった場合の不動 | |
産管理に利用する目的で収集するもので、契約にいたらなかった場合には、読み取り不可能な形で速やかに廃棄処分いたします。 | |
※必ずお読みください | |
申込み内容に虚偽が判明した場合、また共同生活の維持を困難とする事由を故意に不申告した場合、あるいは入居審査のxxな判断 | |
を妨げる事実の不申告などが判明した場合、申込みは無効となります。 | |
（印） | |
札幌オーナーズ株式会社 | |
札幌市xx区東札幌２条５丁目７－５ | |
TEL ０１１－８１１－００７２ | FAX ０１１－８３３－９０９９ |
ヴィックススペースの概要について
必ずお読みください
お客様に必ずお渡しください
①お
客 ヴィックススペースとは、毎月の駐車場・レンタル収納スペース・トランクルーム・コンテナ等（以下総称して「本
用
様 物件等」といいます。）の毎月の賃借料等をxxxxxがお客様より口座振替にて集金し賃貸人に支払うこと及びお
月々の賃借料等のお支払いについて
契約内容
客様が毎月の賃借料等を遅滞された場合にも定められた期間立替払し、立替払期間終了後も一定期間保証する制度であり、お客様が賃貸借契約のお申込みをすると同時にお申込みをしていただきます。
申込書
〈立替払等委託申込書・預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書〉
右記の内容および注意事項をお読みのうえ、ご記入、ご捺印ください。
毎月27日に賃借料等をご指定口座より引落しいたします。口座には26日までにご入金ください（金融機関休業日の場合は翌営業日が引落日となります）。
なお、毎月の賃借料等の請求の通知については、請求明細書を発行いたしません。
（※初回月のみ請求明細書を発行いたします。）
ご注意ください
お客様にお届けする「ご利用代金請求明細書」のご利用年月日は当月5日と表示されます。
例
「ご利用代金請求明細書」の利用年月日は4月5日となります。
4月27日引落し→5月分賃料
立替払等委託契約
賃貸借契約
本物件等のお支払
お客様
本物件等の支払
ジャックス
賃貸人（管理会社）
◯この契約はお客様自身のものです。お申込みの際は「個人情報の取扱いに関する同意条項」、「お申込みの内容」をよく読んでから十分納得した上で、太枠内にお客様がボールペンで自署してください。名義貸しは絶対に止めましょう。
◯「お申込みの内容」は、契約成立後は契約の内容を明らかにした書面になりますので、大切に保管してください。
○このお申込みは賃貸借契約明細欄に記載された取引の代金決済のためのものです。記載内容以外の取引や約束はないことを確認してください。
○お客様へご契約に関して通知をする場合、ジャックスでは発信部署名、電話番号、住所を表示いたします。それらの記載の無い通知書はxxのものではありませんので、万一受領した場合はジャックス・カスタマーセンターまでご連絡ください。
お申込み上の注意
提携契約
1. ご記入漏れや押印漏れがある場合、ご契約が遅れますのでご注意ください。
お客様へ 2. 契約内容をご確認のうえ、受付店へ「ジャックス用」「金融機関提出用」を早めにご持参もしくはご郵送ください。
3. 本申込後に転居された場合は、新しい連絡先、電話番号が決まりましたらジャックス・カスタマーセンターにご連絡願います。
お問合わせ先
x000-0000
xxxxxxxxx0 xx0x00x
東京カスタマーセンター
x000-0000 xxxxxxxxxx0-0-00 海老名プライムタワー電話番号 0000-000000［着信先：神奈川県xx市］
上記ナビダイヤルが、ご利用できない場合は［着信先：神奈川県xx市］046-298-6000 へおかけください。
大阪カスタマーセンター
x000-0000 xxxxxxxxxxx0-0-0 xx朝日阪急ビル電話番号 0000-000000［着信先：大阪府豊中市］
上記ナビダイヤルが、ご利用できない場合は［着信先：大阪府豊中市］00-0000-0000へおかけください。
※通話料は、お客様負担となります。
※自動音声に従って、サービスコード「32」（その他問い合わせ）をプッシュしてください。オペレーターがご案内いたします。
個人情報の取扱いに関する同意条項
② 第1条（個人情報の収集・保有・利用）
●株式会社シー・アイ・シー（割賦販売法及び貸金業法に基づく指定信用情報機関）
x000-0000 xxxxxxxxx0-00-0 新宿ファーストウエスト
x000-0000 xxxxxxxx0-0-0 TEL 00-0000-0000
（4）上記（1（）2）記載の関係会社及び（3）記載の加盟店における個人情報の提供期間は、
お （1）申込者（契約者（）以下「私」という。）は、株式会社ジャックス（以下「当社」という。）が、 フリーダイヤル：0000-000-000 URL（xxxxx://xxx.xxx.xx.xx/）
原則として契約期間中及び本契約終了日から7年間とします。なお、上記（1（）2）記載の
客 立替払等委託契約（本申込みを含む。以下「本契約」という。）の与信判断及び与信後の管様 理のため並びに今後の当社との取引に係る与信判断及び与信後の管理のため以下の情用 報（以下これらを総称して「個人情報」という。）を、保護措置を講じた上で、当社が収集すること並びに当社が定める期間は以下の各条項（以下「本規約」という。）に基づいて当社
お客様に必ずお渡しください
。
が保有・利用すること及び当社が第三者等に提供することに同意します。①私及び親権
※株式会社シー・アイ・シーの加盟資格、加盟会員企業名等の詳細は、上記の同社が開設しているホームページをご覧ください。
●株式会社日本信用情報機構（貸金業法に基づく指定信用情報機関）
x000-0000 xxxxxxxxxxxxx00-0
ナビダイヤル：0000-000-000 URL（xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/）
関係会社及び（3）記載の加盟店における個人情報の利用期間については、各社へお問合わせください。
第5条（個人情報の開示・訂正・削除）
（1）私は、当社及び第3条で記載する個人信用情報機関並びに第4条で記載する当社の関係会社及び加盟店に対して、個人情報の保護に関する法律に定めるところにより自己に
者の氏名、性別、年齢、生年月日、住所、電話番号、携帯電話番号、勤務先（お勤め先内容）、 ※株式会社日本信用情報機構の加盟資格、加盟会員企業名等の詳細は、上記の同社が開 関する個人情報を開示するよう請求することができます。①当社に開示を請求する場
家族構成、住居状況、メールアドレス、ユーザーID等、本人を特定するための情報（本契約
設しているホームページをご覧ください。
合には、第8条記載の窓口又は支店にご連絡ください。開示請求手続き（受付窓口、受付
締結後に当社が私から通知等を受け、又は当社が適法かつxxに収集したことにより知 （4）当社が加盟する個人信用情報機関と提携する個人信用情報機関は下記のとおりです。 方法、必要な書類、手数料等）の詳細についてお答えします。また、開示請求手続きにつき
り得た変更情報を含む。以下同じ。）②本契約に関する申込日、契約日、商品名、契約額、支払回数、支払方法、振替口座③本契約に関する支払開始後の利用残高、月々の返済状況
➃本契約に関する私の支払能力を調査するため又は支払途上における支払能力を調査するため、私が申告した私の資産、負債、収入、支出、当社が収集し保有・管理するクレジット利用履歴及び過去の債務の返済状況⑤本契約に関し、当社が必要と認めた場合に、私
●全国銀行個人信用情報センター
x000-0000 xxxxxxxxxx0-0-0
TEL.00-0000-0000 URL（xxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx.xx/xxxx/）
※全国銀行個人信用情報センターの加盟資格、加盟会員企業名等の詳細は、上記の同社が開設しているホームページをご覧ください。
ましては、当社のホームページ（URLは、xxxx://xxx.xxxxx.xx.xx/）によってもお知らせしております。②個人信用情報機関に開示を請求場合には、第3条記載の個人信用情報機関に連絡してください。③当社の関係会社及び加盟店に対して開示を請求場合には、第4条記載の当社の関係会社及び加盟店に連絡してください。
（2）万一、個人情報の内容が事実でないことが判明した場合には、当社は、速やかに訂正
の運転免許証・パスポート等の証明書の提示を求め、又は住民票等を取得し、内容を確認 （5）上記（3）に記載されている個人信用情報機関の登録する情報は、下記のとおりです。 又は削除に応じるものとします。
し記録することにより又は写しを取得することにより得た記載内容情報⑥法令等に基づき、私が提出した収入証明書等の記載内容情報⑦電話帳、住宅地図、登記簿謄抄本、官報等の一般に公開されている情報
（2）私は、当社が本契約に関する与信業務及び与信後の債権管理・回収業務の一部又は
1）株式会社シー・アイ・シー
氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、運転免許証等の記号番号等本人を特定するための情報、契約の種類、契約日、商品名及びその数量/回数/期間、契約額又は極度額、貸付額、支払回数等契約内容に関する情報、利用残高、割賦残高、年間請求
第6条（本規約に不同意の場合）
当社は、私が本契約の必要な記載事項（契約書表面で私が記載すべき事項）の記載を希望しない場合及び本規約の内容の全部又は一部を承認できない場合には、本契約をお断りすることがあります。但し、本規約第2条及び第4条に同意しない場合でも、これを理
全部を、当社の提携先企業に委託する場合に、当社が個人情報の保護措置を講じた上で、 予定額、支払日、完済日、延滞等支払状況に関する情報の全部又は一部となります。 由に当社が本契約をお断りすることはありません。
（1）により収集した個人情報を当該提携先企業に提供し当該提携先企業が利用することに同意します。
●当社が債権管理回収業に関する特別措置法に基づき、下記債権回収会社に債権回収の委託（債権譲渡を含む。）をする場合。
債権回収の委託をする債権回収会社
ジャックス債権回収サービス株式会社 TEL.00-0000-0000
x000-0000 xxxxxxxxx0-00-0品川シーサイドサウスタワー
（3）私は、当社が当社の事務（コンピュータ事務、代金決済事務及びこれらに付随する事務等）を第三者に業務委託する場合に、当社が個人情報の保護措置を講じた上で（、1）により収集した個人情報を当該業務委託先に提供することに同意します。
（4）私は、当社が次の場合に、個人情報の保護措置を講じた上で（、1）により収集した個人情報の一部又は全部を提供することに同意します。法令（強制力を伴っている場合に限らず、当社が公共の利益のために必要と判断した場合を含む。）に基づいて、公的機関等に対して（1）により収集した個人情報を提供する場合。
（5）私は、本契約に基づく精算及び本契約に関する紛議の解決等のため、当社が（1）
①②（当社が必要と判断した場合は（1）③を含む。）の個人情報を申込書記載の管理会社に提供することに同意します。
（6）私は、賃借物件の退去時にあたって、最終支払賃借料等の精算のため、当社が（1）③の個人情報を申込書記載の管理会社に提供し利用することに同意します。
（7）私及び連帯保証人は、申込書記載の管理会社又は賃貸人が変更された場合は、当社
2）株式会社日本信用情報機構
本人を特定するための情報（氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、運転免許証等の記号番号等）、契約内容に関する情報（契約の種類、契約日、貸付日、契約金額、貸付金額、保証額、商品名及びその数量等、支払回数等）、返済状況に関する情報
（入金日、入金予定日、残高金額、年間請求予定額、完済日、延滞、延滞解消等）、及び取引事実に関する情報（債権回収、債務整理、保証履行、強制解約、破産申立、債権譲渡等）の全部又は一部となります。
別表 １ | 登録情報会 社 名 | ①本契約に係る申込み を し た 事 実 | ②本契約に係る客観的 な 取 引 事 実 | ③本契約に係る債務の支払を延滞等した事実 |
登録期間 | 株 式 会 社シー・アイ・シー （ C I C ） | 当社が個人信用情報機関に照会した日から6ヶ月間 | 契約期間中及び契約終了後5年以内 | 契約期間中及び契約終了後5年間 |
株 式 会 社日本信用情報機構 （ J I C C ） | 当社が個人信用情報機関に照会した日から6ヶ月以内 | 契約継続中及び契約終了後5年以内（但し、債権譲渡の事実に係る情報については当該事実の発生日から1年以内） | 契約継続中及び契約 終了後5年以内 |
第7条（利用・提供中止の申出）
本規約第2条及び第4条による同意を得た範囲内で当社が当該情報を利用、提供している場合であっても、中止の申出があった場合は、それ以降の当社での利用、他社への提供を中止する措置をとります。
第8条（個人情報の取扱いに関する問合わせ等の窓口）
個人情報の開示・訂正・削除についての個人情報に関するお問合わせや利用・提供中止、その他のご意見の申出等に関しましては、下記までお願いします。
東京カスタマーセンター（お客様相談室） TEL［. 着信先：神奈川県xx市］046-298-6000
x000-0000 xxxxxxxxxx0-0-00 海老名プライムタワー大阪カスタマーセンター（お客様相談室）
TEL［. 着信先：大阪府豊中市］00-0000-0000
x000-0000 xxxxxxxxxxx0-0-0 xx朝日阪急ビル
第9条（本契約が不成立の場合）
本契約が不成立の場合であっても本申込みをした事実は、第1条及び第3条（2）に基づき、当該契約の不成立の理由の如何を問わず一定期間利用されますが、それ以外に利用されることはありません。なお、申込書の写し等は当社にて一定期間保管後、破棄するもの とします。
第10条（本規約の変更）
本規約に定める条項は法令に定める手続きにより、必要な範囲内で変更できるものとし
が（5（）6）に各々定めるところにより、個人情報を変更後の管理会社又は賃貸人に提供し、 第4条（個人情報の第三者への提供・利用） ます。
利用することに同意します。
第2条（個人情報の与信等の目的以外の利用）
私は、当社が下記の目的のために第1条（1）の個人情報を利用したり、電子メール・ダイレクトメール・ファクス・電話、SMS（ショートメッセージサービス）等により案内することに同意します。①当社のクレジット事業、金融事業、保険事業、不動産取引・賃貸管理事業、物品賃貸事業等における市場調査、商品開発、商品・サービス情報、関連するサービスのお
（1）私は、当社が下記の場合に第1条（1）①②の個人情報を保護措置を講じた上で提供し当該提供先が利用することに同意します。
別表2
事業内容 ①不動産関連ソフトウェアの販売／開発／サポート ②インターネット・ネットワークを利用した不動産関連情報処理・取得・提供 ③インターネット・ネットワークを利用した不動産関連システム開発／運用の受託 ➃不動産関連広告宣伝の代理 ⑤不動産関連の金銭の貸付および金銭賃借媒介・保証並びにクレジットカード商品の取扱い
○お客様が申込みされ、又は契約された事実に関する情報は、与信判断・債権管理のため、xxxxxが加盟する個人信用情報機関へ登録され、当該機関の加盟与信業者及び当該機関と提携する他個人信用情報機関の加盟与信業者により利用されます。
○「個人情報の取扱いに関する同意条項」第2条、第4 条について同意されない場合は、同第7 条に基づき対応させていただきますので、別途ジャックスまでお申出ください。
●当社と個人情報の提供に関する契約を締結した当社の関係会社が、下記の目的により個人情報を利用する場合。
1）①保険代理店事業における宣伝物等、営業案内に利用するため。②各種商品小売事業における商品等に関する案内に利用するため。③電気通信事業における宣伝物等、営業
知らせなどに利用するため。②当社の情報処理サービス事業（データ集計・統計サービス、 案内に利用するため。
あて名印刷サービス、発送・発信サービス等。これらを当社が提携先企業等から受託する場合を含む。）における市場調査・商品開発、商品・サービス情報の提供、宣伝物・印刷物の送付に利用するため。
利用会社名 ジャックス・トータル・サービス株式会社 TEL.00-0000-0000
x000-0000 xxxxxxxxx0-00-0品川シーサイドサウスタワー
※なお、上記の当社の具体的な事業内容については、当社のホームページ（URLは、 E-mail xxxx@xxx-xxx.xx.xx
xxxx://xxx.xxxxx.xx.xx/）をご覧ください。
第3条（個人信用情報機関への登録・利用）
（1）私は、当社が加盟する個人信用情報機関（個人の支払能力・返済能力に関する情報の
利用会社名 ジャックスリース株式会社 TEL.00-0000-0000
x000-0000 xxxxxxxxx0-00-0品川シーサイドサウスタワー
収集及び加盟会員に対する当該情報の提供を業とする者）及び当該機関と提携する個 （2）私は、当社が下記の場合に第1条（1）①～⑤の個人情報を保護措置を講じた上で提供
人信用情報機関に照会し、私及び私の配偶者の個人情報（同機関の加盟会員によって登録される情報、貸金業協会から登録を依頼された情報、官報情報、電話帳記載の情報など同機関が独自に収集・登録する情報を含む。）が登録されている場合には、割賦販売法及び貸金業法等により、私の支払能力・返済能力に関する調査（与信判断及び与信後の管理のため。以下同じ。）の目的に限り、当社がそれを利用することに同意します。
（2）私の本契約に関する客観的な取引事実に基づく個人情報が、当社の加盟する個人信
し当該提供先が利用することに同意します。
●当社と個人情報の提供に関する締結をした当社の関係会社が、後払い決済事業に係る会員の支払い能力に関する調査のために個人情報を利用する場合。
利用会社名 ジャックス・ペイメント・ソリューションズ株式会社 TEL.00-0000-0000
x000-0000 xxxxxxxxx0-00-0xxxxxxxxxxxxx
用情報機関に別表1に定める期間登録され、当社が加盟する個人信用情報機関及び当該 （3）私は、当社と個人情報の提供に関する契約を締結した株式会社ビジュアルリサーチ（以
機関と提携する個人信用情報機関の加盟会員により、私の支払能力・返済能力に関する調査のために利用されることに同意します。
（3）当社が加盟する個人信用情報機関の名称、住所、問合わせ電話番号は下記のとおりです。また、本契約期間中に新たに個人信用情報機関に加盟し、登録・利用する場合は、別途、書面により通知し、同意を得るものとします。
下「加盟店」という。）が別表2の事業における本契約に関するお問合せに対しての連絡、通知、資料送付、その他情報提供、マーケティングデータとしての個人が特定できない形での利用のため、当社が第1条（1）①②の個人情報を保護措置を講じた上で提供し、当該加盟店が利用することに同意します。
加盟店名：株式会社ビジュアルリサーチ
J87127 20180601
お申込みの内容
③ ※x xx後は、x xとなります。
お
客 申込者（以下「私」という）は株式会社ジャックス（以下「会社」という）に対し、様 私がVICCS-SPACE契 書（正）立替払等委託契 書（以下「契 書」とい用 う）記載の賃貸人（以下「賃貸人」という）から契 書記載の賃借物件（以下「表
お客様に必ずお渡しください
。
記物件」という）を賃借することを定めた契 （以下「賃貸借契」という）か
ら発生する支払債務のうち、契書記載の月額賃借料等及び私と賃貸人もしくは賃借物件を管理する第1条に定義する契書記載の管理会社との間で合意し会社が認める費用（以下これらを総称して「賃借料等」という）を会社が私に代わって第2条第1項に定義する立替払等することを委託（以下「xx 」という）します。
第1条（契の成立時点）
本契約は、会社が所定の手続きをもって承認し、賃貸人又は契約書記載の管理会社（賃借物件について、賃貸人より契約書記載の月額賃借料等合計額の集金業務を含め管理を委託された業者、以下「管理会社」という）を通じて私に通知した時をもって成立するものとします。
第2条（立替払等委託）
1．私は、会社に対し表記物件にかかる賃借料等を会社が私に代わって本項なお書きに定義する支払先に支払うこと及び私が当該賃借料等を遅延した場合には賃借料等の契約書記載の立替月数分を限度として、会社が私に代わって支払先に立替払すること（以下「立替払等」という）を委託します。なお、この支払先とは私に表記物件を賃貸している賃貸人もしくは管理会社をいい、以下これらを総称して「賃貸人等」といいます。
2．私は、前項の賃借料等の支払時期は、会社と賃貸人等との間で定めた所定の期日とすることに、異議ないものとします。
第3条（会社への支払方法）
1．私は会社に対し、第2条により会社が私に代わって支払った賃借料等及び私が会社に支払うべき契約書記載の月額事務手数料（以下「支払賃借料等」という）を契約書記載の支払内容に従って支払います。
2．支払賃借料等は、賃貸借契約の終了等事由の如何にかかわらず、返還しないものとします。
第4条（譲渡担保）
私は、本契約に基づき会社に対して現に負担し、また、将来負担する一切の債務を担保するため、私が賃貸人等に対し取得する次の各号の債権を会社に譲渡する事に同意します。
①敷金、保証金、その他の金員の返還請求権。
②表記物件の明渡日以降の未賃貸期間相当分の賃借料等の返還請求権。
第5条（遅延損害金）
私が会社に対する、第3条第1項の支払賃借料等の支払いを遅延したときは、支払期日の翌日から支払日に至るまで当該遅延額に対し、年14．60％を乗じた額の遅延損害金を支払うものとします。
第6条（xxの更新）
賃貸借契約の満了日の前月末日までに私より会社に対して特に申出がないときは、賃貸人等から通知される条件にて賃貸借契約を更新し、且つ当該条件に基づき賃借料等を本契約に基づき支払うものと会社がみなすことに、私は異議ないものとします。
なお、私は会社より賃貸借契約の更新、賃貸借条件の変更並びに本契約の継続及び賃借料等の変更に関し、確認書の提出を求められたときは、速やかにこれに応じるものとします。
第7条（賃借料等の変更）
賃貸借期間中は、次の各号に定める事由により、賃貸借契約上の賃借料等が変更されたときは、私が立替払等を会社に委託する賃借料等も当然に変更されるものとし、特に変更契約書の取り交しは行わないものとします。但し、変更について私に異議があるときは、第13条第2項に基づき処理するものとします。なお、私は会社より変更契約書の提出を求められたときは、速やかにこれに応じるものとします。
①賃借料等の改定。
②新たな賃借料等の発生もしくは消滅。
③消費税法その他の税法により、賃貸人等が納税義務者となったときもしくは当該税法で定める税率又は、課税範囲の変更があったとき。
第8条（届出事項の変更・通知義務）
1．私は、氏名、住所、電話番号、勤務先等会社に届け出た記載事項を変更した
ときは、遅滞なく会社所定の書面をもって会社に通知します。
2．私は、前項の氏名住所等の変更通知を怠ったことにより、会社から通知又は、送付書類等が延着又は、不到着となっても、会社が通常到達すべきときに到着したものとみなすことに異議ないものとします。
3．私は、新たに電話を設置し、もしくは電話番号を変更した場合は、書面により速やかに会社及び管理会社に連絡します。
第9条（費用等の負担）
1．私は、会社に対する債務の支払いに要する費用（送金手数料等）を負担するものとします。
2．私は、支払いを遅滞したことにより会社が金融機関に再度口座振替の依頼をしたときは、再振替手数料として振替手続回数1回につき300円＋消費税を、振込用紙等書面を送付したときは、振込用紙送付手数料等として送付回数1回につき300円＋消費税を別に支払うものとします。
3．私は、私の責に帰すべき事由により、会社が訪問集金したときは、訪問回数一回につき1,000円＋消費税又は訪問集金に要した実費費用を別に支払うものとします。
4．会社が私に対して、法的手続きの開始に必要な書面による催告をしたときは、私は、当該催告に要した費用を負担するものとします。
5．本条に基づき私が支払う手数料・費用等にかかる消費税及び地方消費税は私が負担するものとし、消費税率及び地方消費税率が増額変更された場合は当該増額分についても私が負担するものとします。
第10条（xxの解除）
本契約は、賃貸借契約が存続する間は、解除することができないものとします。但し、次の各号に該当する場合は、会社からの通知により解除することができるものとします。
①私が、会社に対する第3条第1項の支払賃借料等の支払いを遅延し賃貸人等と会社との間で定めた支払遅延状態が発生したとき。
②賃貸人等が、私が負担する賃借料等の受領権を失ったとき（但し、賃貸人等の変更に際して、会社と賃貸人等で締結した本契約が会社と変更後の賃貸人等との間で継続される場合を除く）。
③会社と賃貸人等との本契約の運営に関する制度（以下「本制度」という）の取扱いに関する契約が消滅したとき。
④私が破産手続開始、再生手続開始の申立をなしたとき。
第11条（xxの終了）
次の各号に定める事由が発生したときは、当然に本契約は終了するものとし、会社は、本契約終了以降に支払期日が到来する賃借料等の賃貸人等への支払いを停止することができるものとします。本契約が終了した場合といえども、私が会社に対する本契約に基づく支払債務が存するときは、当該債務については、本契約の各条項が適用されるものとします。
①賃貸借契約が、解除、取消、その他の事由により終了したとき。
②第10条により本契約が解除されたとき。
③賃貸人等の変更により本制度が利用できなくなったとき。
④第16条4項により本契約が削除されたとき。
第12条（返還敷金等による弁済）
表記物件の明渡時に、会社への本契約に基づく支払債務が存するときは、会社は第4条に定める譲渡担保を実行し、賃貸人等から第4条①②に定める敷金等を受領のうえ、本契約に基づく債務の弁済に充当することができるものとします。第13条（紛議）
1．私は、賃貸借契約に関し、賃貸人等との間で紛議が生じたときは、自らの責任において解決し、これを理由として本契約に基づく賃借料等の支払いを停止することはできないものとします。
2．私は、賃貸人等に対する賃借料等の支払停止を主張しうる正当な事由が存し、この支払いを停止するときは、事前に書面をもって会社に通知することにより、当該通知の到達日以降に支払期日の到来する賃借料等の支払停止を依頼することができるものとします。
第14条（支払賃借料等の遅滞に伴う取扱い）
1．私は、私が会社に対する支払賃借料等の支払いを遅滞したときは、会社の賃貸人等への支払賃借料等の支払いの有無にかかわらず、私が賃貸人等との間の賃貸借契約に基づく賃借料等の支払債務を不履行したものと取扱われても異議ないものとします。
2．私は、私が会社に対する支払賃借料等の支払いを遅滞したときは、賃貸借契約の継続又は解除の判断のため、会社が以下の個人情報を賃貸人等に対して通知しても何ら異議ないものとします。
①私の氏名、住所、電話番号、勤務先（お勤め先内容）、（本契約締結後に、会社が私から通知を受ける等により知り得た変更情報を含む。）
②本契約に関する延滞の事実、支払債務、月々の返済状況及び入金状況
第15条（住民票等取得の同意）
私は、本申込みを行う者が契約書に記載された私に相違ないことを確認するため並びに契約成立後の債権管理のため、会社が住民票の写し、住民票の記載事項証明書、戸籍謄抄本、戸籍の附票の写し等を取得し利用することに同意します。
第16条（反社会的勢力の排除）
1．私は、私が、現在、次のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約します。①暴力団。②暴力団員および暴力団員でなくなった時から５年を経過しない者。③暴力団準構成員。④暴力団関係企業。
⑤総会屋等。⑥社会運動等標榜ゴロ。⑦特殊知能暴力集団等。⑧前各号の共生者。⑨その他前各号に準ずる者。
2．私は、自ら又は第三者を利用して次の各号の一にでも該当する行為を行わないことを確約します。①暴力的な要求行為。②法的な責任を超えた要求行為。
③取引に関して、脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為。④風説を流布し、偽計を用い又は威力を用いて会社の信用を毀損し、又は会社の業務を妨害する行為。⑤その他前各号に準ずる行為。
3．私が、本条第1項及び第2項に定める事項に反すると具体的に疑われる場合には、会社は私に対し当該事項に関する調査を行い、又、必要に応じて資料の提出を求めることができ、私はこれに応じるものとします。
4．私が、本条第1項もしくは第2項のいずれかに該当した場合、又は本条第1項もしくは第2項の規定に基づく確約に関して虚偽の申告をしたことが判明した場合のいずれかであって、契約を締結すること、又は契約を継続することが不適切であると会社が認める場合には、会社は私との契約の締結を拒絶し、又は本契約を解除することができるものとします。本契約が解除された場合、私は、会社の通知又は請求により期限の利益を失い、会社に対する一切の未払債務を直ちに支払うものとします。
5．本条第3項及び4項の規定の適用により、会社に損失、損害又は費用（以下「損害等」という。）が生じた場合には、私はこれを賠償する責任を負うものとします。又、本条第4項の規定の適用により、私に損害等が生じた場合にも、私は当該損害等について会社に請求をしないものとします。
6．本条第4項の規定に基づき本契約が解除された場合でも、会社に対する未払債務があるときは、それが完済されるまでは本契約の関連条項が適用されるものとします。
第17条（準拠法）
私と会社の諸契約に関する準拠法はすべて日本法が適用されるものとします。
第18条（管轄裁判所）
私は、本契約に基づく取引について紛争が生じた場合、訴額のいかんにかかわらず、会社の本社又は本部、各支店、各センター所在地を管轄する地方裁判所又は簡易裁判所を第xxの専属的合意管轄裁判所とすることに同意するものとします。
第19条（弁済金の充当順位）
私の会社に対する弁済金が、本契約に基づき会社に対して負担する一切の債務を完済させるに足りない場合は、私は会社が、私の通知なくして、会社所定の充当順位により、当該弁済金の債務への充当を行うことに何ら異議ないものとします。
［お問合わせ、相談窓口］
1．賃貸借契約についてのお問合わせ・ご相談は賃貸人等にご連絡ください。
2．本契約についてのお問合わせ・ご相談は株式会社ジャックスにご連絡ください。
株式会社ジャックス
東京カスタマーセンター（お客様相談室）
x000-0000 xxxxxxxxxx0-0-00 海老名プライムタワー TEL［. 着信先：神奈川県xx市］046-298-6000
大阪カスタマーセンター（お客様相談室）
x000-0000 xxxxxxxxxxx0-0-0 xx朝日阪急ビル TEL［. 着信先：大阪府豊中市］00-0000-0000
J87127 20180601
私（申込者（契約者含む））は、別紙（帳票番号：J87127 20170701）記載の「お申込みの内容」及び「個人情報の取扱いに関する同意条項」の条項に同意のうえ、申込み（契約含む）いたします。
私は、本申込みを行う者が下記に記載された契約者に相違ないことを確認するため並びに契約成立後の債権管理のため、貴社が住民票の写し等を取得することに同意します。
下記管理会社は、お客様が本申込みに基づき記入した情報（下記の○印項目欄に記載された個人情報）を本契約の履行に関する利用以外に、新商品・サービスに関する情報提供・案内のため利用することがあります。
契約書（正）
［兼 立替払等委託申込書］
お申込年月日 ２０
年
月
日
契約年月日 ２０
年
印 性別 男・女 生年月日 昭・x
x
年 月
日
日 歳
お名前
お （自筆）
申込
者
（
ご契約者
）
〒
アパート・マンション・寮等の場合は名称、号棟、室番号もご記入ください。
x x
府 x
xx住まいの方、単身赴任の方又は、未xxの方は、ご実家又はご連絡先についてご記入ください。
電話
○印をお付けになり、矢印にそってご記入ください。
お勤め
（ご自営）
学生
主婦パート等の
収入のある方
年金その他
厚生 国民 共済
年金
不動産収入 その他
（内線
）
ご
〒
ビル名、階数もご記入ください。
職
x x
府 県
業
d パート・アルバイト g その他
a 自営業 e 派遣社員
b 公務員 f 年金受給
c 会社員
c 100人以上
０５ 農林水産 １２ 小売
１９ 娯楽・飲食
０３ 医療機関 １０ 情報処理 １７ 不動産 ２３ その他
b 500人以上 e 20人未満
０１ 公的機関 ０７ 金融・保険 １５ 運輸・倉庫 ２１ 自由
a 1000人以上 d 20人以上
０８ 技術 X その他
０２ 管理 ０９ 運転
０６ 事務 １０ 接客・販売
０７ 営業 １３ 外交員
万円
０４ 製造・整備 １１ 土木・建設 １８ サービス
税込年収
職種
業種
社員数
種類
年 ヶ月
勤続年数（学年）
電話
出向先・派遣先学生の場合は アルバイト先
フリガナ
ご住所
電話
役 職
所属部名（学部）
フリガナ
）
x xx
め校遣
x学派
お（
フリガナ
現住所
携帯電話
自宅電話
フリガナ
住所
FAX
お客様が
お申込みされる
御中
会社名・所在地 x000-0000 xxxxxxxxx0 xx0x00xカスタマーセンター（お客様相談室）
電話番号：［着信先：神奈川県xx市（］ 046）298-6000
会員番号 | 0 | 5 | 0 | 1 | 2 | 1 |
④原 本
賃貸借契約明細 | 賃借物件 | 物件名 | フリガナ | 新電話番号 | ー ー | ||||||
（番号： ） | |||||||||||
所在地 | フリガナ | ||||||||||
上記の賃借物件をご利用する時のご自宅住所・電話番号が左記と異なる場合は以下をご記入ください。 | |||||||||||
住 所 | |||||||||||
電話番号 | |||||||||||
賃 借 期 間 | 月額賃借料等 | ① 駐 車 場 使 用 料 | |||||||||
② | |||||||||||
自 | ２０ 年 月 日 | ||||||||||
③ | |||||||||||
➃ | |||||||||||
至 | ２０ 年 月 日 | ||||||||||
月額賃借料等合計額 | |||||||||||
↓ ジャックス用
・ 写し
↓ お客様用
世帯状況 | 生計を同一とする家族（別居家族含む）についてご記入ください。 配偶者 子 供 親兄弟他 無・有 無・ 人 無・ 人 | ご住居 | 1 自己所有 世帯の住宅ローン 2 家族所有 無 有 | 運転免許証 又は 運転経歴証明書番号記入欄 | |
※交付を受けている場合は番号を必ずご記入ください。 | |||||
5 賃貸 8 社宅・官舎 10 寮 | |||||
居住年数 | 年 | ヶ月 | |||
上記月額賃借料等の3ヶ月分
立替月数
月額事務手数料 | 円 |
支払内容 | お支払方法 | 口座振替 | 初回支払 | 支払対象 | ２０ 年 月 賃借料等 |
お 支 払 日 | 毎月27日 | 支 払 月 | ２０ 年 月 |
☆捺
箇
印 未xx者の方の親権者同意欄
私は未xx者である申込者の契約行為に同意するとともに、連絡に際して必要な情報を記載することに同意し、署名、捺印します。
下記管理会社は、お客様が本契約に基づき記入した情報（左記の○印項目欄に記載された個人情報）を本契約の履行に関する利用以外に、新商品・サービスに関する情報提供・案内のため利用することがあります。
※確認のためお電話を差しあげることがございます。
J87127 2018.06 SY
所
：
： 親 権 者
x
x
xご お 名 前
約
者同意
欄者 ご 住 所
１１箇箇所所
フリガナ
〔〒 － 〕
生年月日
印
電話番号
x ・ 平 （ 才）
企業コード
店舗コード
管理会社
札幌オーナーズ株式会社
xxxxxxxxx0x0xx0-0
TEL 000-000-0000 FAX 000-000-0000
担当
２ | １２ | ６ |
年 月 日
０００ | ０ |
⑤ |
金 |
融 |
機 |
関 |
提 |
出 |
用（ |
ジ |
ャ |
ッ |
ク |
ス |
経 |
由 |
） |
（ジャックス使用欄）
２０ 年 月 日
会 社 名 | |
料 金 等 種 類 | クレジット代金 |
ご契約
お名前
者 （自筆）
フリガナ
会員番号 | 0 | 5 | 0 | 1 | 2 | 1 |
委託者名 契約番号 | 3 3 7 | ジャックス営 業 店 | FOC |
預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書（ 収 加 ）
金融機関
お届け印（捨印）
ゆうちょ銀行は除く
〔ジャックス利用代金〕
お取扱いできる金融機関
都 市 銀 行
･････全銀行･全本支店取扱いxxxx。
地 方 銀 行
･････全銀行･全本支店取扱いxxxx。
信 用 金 庫
･････全信用金庫･全本支店取扱いxxxx。
信 用 組 合
･････一部の信用組合で取扱いが出来ません。 詳しくはジャックスにてご確認ください。
農
協
･････一部の農協で取扱いが出来ません。
詳しくはジャックスにてご確認ください。
労 働 金 庫
･････全国の労働金庫で取扱いxxxx。
ゆうちょ銀行
･････全国のゆうちょ銀行で取扱いxxxx。
お知らせ
ゆうちょ銀行又はゆうちょ銀行以外の金融機関のうちどちらか一つをご指定ください
御中
私は株式会社ジャックスから請求された金額を私名義の下記預金口座から預金口座振替によって支払うこととしたいので預金口座振替規定を確約のうえ依頼します。
ー預金口座振替規定ー（ゆうちょ銀行以外の金融機関ご利用の場合・ゆうちょ銀行は除く）
１．私が支払うべき料金等についてxxに請求書が送付されたときには、私に通知することなく、請求書に記載された金額を預金口座から引落xxうえお支払いください。なお、振替日が変更された場合には、請求書に記載された日をもって処理されてもさしつかえありません。引落後の代金領収書の提出の必要はありません。
２．預金の引落しにあたっては、当座勘定規定又は預金規定にかかわらず、当座小切手の振出又は預金払戻請求書の提出はいたしませんから、xx所定の方法で処理してください。
３．預金口座の残高が振替日において請求書の金額に満たないときは、私に通知することなく、請求書を返却されても、また指定日以降に再度振替られても異議ありません。
４．この預金口座振替契約は、xxが必要と認めた場合には、私に通知することなく、解除されても異議はありません。
５．上記会員番号（保証番号）につき別番号の追加利用、又は変更があっても本書は有効として扱われてもさしつかえありません。
６．この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、xxの責によるものを除き、すべて私と株式会社ジャックスとの間において解決するものとしxxにはご迷惑をかけません。
「ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。」
振替日・払込日毎月27日（休業日の場合はその翌営業日）
ゆ銀う ち ょ行 | 払 込 先 加入者名 | 株式会社ジャックス | 種 目 コ ー ド | 166 |
払 込 先 口座番号 | 00000-0-00000 | 契約種別コード | 34 |
サイン取引の場合サインをお届け印欄に記入してください。
ジャックス使 用 欄
●口座振替（自動引落し）は毎月27日（休業日の場合はその翌営業日）となっております。
預金口座へのご入金は26日までにお願いいたします。
●引落後の通帳には、金融機関によりジャックス、XXXXX、クレジットのいずれかで記帳されますので、ご了承ください。
ご記入例･ご注意
不鮮明
金融機関のお届け印をご捺印ください。
（金融機関で受付されない例）
注「お届け印」「捨印」
重ね印
はみ出し
xx
欄には通帳をご覧の上、お届け印を必ずご押印ください。
xx
xx
フリガナ
お
金融機関
ゆうちょ銀行
銀 x
x 用 金 庫
支 店 口座番号（右詰めでご記入ください）
「支店名」は通帳をご覧の上、正式名称をご記入ください。
お支払口
座
金融機関
トウ キョウ
銀 行
以 外 ）
山
信 用 組 合 農協/労働金庫
シン ジュク
x x
x 店
口座番号（右詰めでご記入ください）
営業部出張所
通 帳 記 号
通帳番号（右詰めでご記入ください）
9 ８ ７ ５ ６ ５ ４ 1
ご記入事項を訂正される場合は必ずその箇所
にお届け印をご押印ください。
xx
xx x x
※
0
８
８
７
７
6
5
田1
お 届 け 印
ヤマ ダ タ ロウ
フリガナ
口座名義人
ゆうちょ銀 行
7
６
５
４
３
２
１
1 普通・総合
2 当座
預金種目
フリガナ
1 普通・総合
2 当座
預金種目
本 店
0
ゆうちょ銀 x
x（ 以 外 ）
通帳番号（右詰めでご記入ください）
1
払口座
x 用 組 合 農協/労働金庫
通 帳 記 号
※
フリガナ
営業部出張所
お 届 け 印
※預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書
☆ に不備がありましたら、下記該当箇所に◯捺 印をつけて至急株式会社ジャックスへご返印 送ください。
金融機関使用欄 | 1.印鑑相違 6.預金取引なし 2.印鑑不鮮明 7.支店名相違 3.預金種目相違 8. 4.口座番号相違 9.その他 5.名義人相違 （ ） |
備 考 |
箇
所
…ご契約者
２箇所
口座名義人
〒243-0489 神奈川県海老名市中央2ー9ー50
海老名プライムタワー株式会社ジャックス
東京クレジットセンター 口振グループ宛
検 印 | 印鑑照合 | 受 付 印 |