No.
（様式４）
提案
No.
事務局記入欄
高陽地域・xx地域の活性化プラン作成支援業務
提案書
（提 出 者）
住所（所在地）：
商号又は名称：
代表者職氏名：
（連絡担当者）
担当者：
電 話：
Fax：
E-mail：
高陽地域・xx地域の活性化プラン作成支援業務
提案書
（副本）
１ 実施方針等
(1) 業務の実施方針
-
業務の実施方針（着眼点や留意点などを含む）を記載してください。
(2) 作業計画
-
作業計画について、図・表を用いるなど、分かりやすく記載してください。
２ 実施方法
ワークショップの運営等(1)
-
ワークショップの実施体制や、ワークショップの構成について記載してください。
・ワークショップの実施体制
（ファシリテーターや補助者の人数・役割など）
・ワークショップの構成や各回のワークショップの取組内容
（ワークショップの開催時期、実施回数、取組内容、想定される開催場所など）
ワークショップの運営等(2)
-
ワークショップ参加者の合意形成を図るための方法や、参加者の意見を引き出すための工夫（グループ編成、提供資料・情報等に関する内容や工夫等）について具体的かつ分かりやすく記載してください。
３ 実施体制
(1)-1 実施体制
業務に関わる人員や命令系統を分かりやすく記載してください。（フロー図等で示しても可） |
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（注）再委託先がある場合は、業務分担も含めて記載してください。
(1)-2 従事予定者
役割 |
氏名 |
所属・職名 |
担当業務 |
（例）統括責任者 |
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（例）主担当者 |
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（例）担当者 |
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（例）全体ファシリテーター |
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（注）主担当となる方がわかるように記載してください。また、本提案書提出後、ここに記載した従事予定者の変更は、原則、認めません。
(1)-3 業務分担（再委託がある場合に記載してください。）
分担する業務 |
業務分担者（再委託先） |
分担する理由 |
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（注）再委託先が複数ある場合は、適宜、区分してください。
(2) 類似業務の実績（1枚目）
完了した類似の業務実績（過去１０年間）を最大合計１０件まで記載してください。 |
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業務名 |
発注者・ |
契約金額 |
履行 |
業務内容 |
ﾜｰｸｼｮｯﾌﾟ参加者(最大)人数 |
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１ |
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２ |
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３ |
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４ |
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５ |
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（注）・ 受注区分欄には、元請負、下請負等を記入し、実際に請け負った業務を業務内容欄に記入してください。
・ 記載した業務について、実績が確認できる資料（契約書や仕様書等の写し）を添付してください。
紙面が足りない場合は２枚目に記載してください。
(2) 類似業務の実績（２枚目）
完了した類似の業務実績（過去１０年間）を最大合計１０件まで記載してください。 |
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業務名 |
発注者・ |
契約金額 |
履行 |
業務内容 |
ﾜｰｸｼｮｯﾌﾟ参加者(最大)人数 |
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１ |
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２ |
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３ |
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４ |
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５ |
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４ 従事予定者の経験・能力（１枚目）
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従事予定者名
所属・役職
経験した類似業務の
名称と概要(ﾜｰｸｼｮｯﾌﾟ参加者(最大)人数を含む)
業務における役割や担当した作業内容
保有資格等
（注）・(1)-2 従事予定者に記載した従事者について記載してください。また、本提案書提出後、ここに記載した従事予定者の変更は、原則、認めません。
・記載した業務について、実績が確認できる資料（契約書や仕様書等の写し）を添付してください。
・記載欄は適宜、区分してください。紙面が足りない場合は２枚目に記載してください。
４ 従事予定者の経験・能力（２枚目）
※ 注意事項
・ 本提案書内には、応募者(提出者)名を記載しないでください（再委託先は除く。）。応募者(提出者)名が記載されている場合は、事務局で該当部分を抹消します。
・ 提案書の各記載欄内において、フォントや文字間、行間の変更、枠の微調整は認めますが、読みやすい範囲内（説明文については文字の大きさは９ポイント以上。図表、注釈等を除く。）で行ってください。なお、必要に応じて各記入欄の枚数を追加していただいて構いませんが最小限にとどめ、提案書は可能な限り簡潔にわかりやすくまとめるよう努めてください。
業務実績が確認できる資料（契約書や仕様書等の写し）は、提案書とは別冊としてください。
・ 図、写真等を使用しても構いません。
・ 提出する提案書の構成は、次のとおりとしてください。
xx 副本
（１部提出） （９部提出）
xx
表紙
提案書
副本
表紙
提案書
左２か所ホチキス留め 左２か所ホチキス留め
会社の業務実績が確認できる資料等
（１部提出）
契約書や
仕様書等
の写し
左２か所ホチキス留め