2013年7月XX日
華儲股份有限公司
員工健康檢查暨醫師臨廠服務合約書
(草稿)
業 主：華儲股份有限公司醫療機構：
2013年7月XX日
華儲股份有限公司員工健康檢查暨醫師臨廠服務合約書
立合約人：華儲股份有限公司（以下簡稱甲方）
（以下簡稱乙方）
為促進員工健康，甲方特委託乙方執行員工健康檢查暨醫師臨廠服務及醫療廢棄物清理等事務，雙方同意訂定下列條款，以資共同遵守履行：
一、合約期間：
自2013年8月15日起至2014年9月15日止。
二、本約所稱員工健康檢查（以下稱健康檢查），包含下列各項：
(一)、 一般健康檢查。
(二)、 健康追蹤檢查。
前述健康檢查，其對象不包含甲方二級單位以上主管及高雄分公司員工。
三、本約所稱醫師臨廠服務服務，其對象不包含甲方高雄分公司員工。四、第二條所列健康檢查項目，詳列如下：
(一)、 一般健康檢查：檢查項目包含勞工安全衛生法令規定應檢查項目，及甲方自訂健康檢查項目；項目如下：
1. 勞工安全衛生法令規定應檢查項目：
(1) 作業經歷、既往病歷、生活習慣及自覺症狀之調查。
(2) 身高、體重、腰圍、視力、辨色力、聽力、血壓及身體各系統或部位之理學檢查。
(3) 胸部X光（大片）攝影檢查。
(4) 尿蛋白及尿潛血之檢查。
(5) 血色素及白血球數檢查。
(6) 血糖、血清丙胺酸轉胺脢（ALT或稱SGPT）、肌酸酐（creatinine
）、膽固醇及三酸甘油酯之檢查既往病歷及作業經歷之調查。
(7) 其他必要之檢查。
2. 甲方自訂健康檢查項目：
(1) 尿素氮（BUN）。
(2) 尿酸（UA）。
(3) 血清麩胺酸苯醋酸轉氨基脢（SGOT）。
(4) 尿液常規檢查八項：尿糖、酸鹼值、膽紅素、尿膽素原、尿酮體、亞硝酸、比重、蛋白球脂酶。
(5) 血液常規檢查六項：紅血球、血球容積比、平均血球容積、平均血球血紅素、平均血紅素濃度、血小板。
(6) 低密度膽固醇。
(7) 高密度膽固醇。
(8) 骨質密度掃瞄。
(9) 腹部超音波檢查。
(二)、 健康追蹤檢查：安排健康檢查異常追蹤複檢。
五、前述健康檢查執行方式如下：
(一)、 一般健康檢查：
1. 由甲乙雙方另行約定辦理一般健康檢查之時間，惟應於2013年9月底前辦理完成。
2. 甲方應無償提供合適房舍供乙方辦理健康檢查之用。
3. 實施健康檢查時間為2013年8月28、29日兩天工作日，每日自6:30至16:00止。
4. 乙方應免費提供甲方受檢員工每人餐點及飲料一份。
5. 對於無法依排定時間接受檢查之甲方員工，得由甲乙雙方另行約定時間，統一至乙方醫院補檢。
(二)、 人員組織設備器材：
乙方實施健康檢查時，應指派足夠且領有執業執照醫師及護理人員
，並備足必要之儀器及器材，包括但不限於下述種類：
1. X光車一台。
2. 骨質密度檢測器一台。
3. 超音波檢查儀器二台。
4. 其他必需之檢查儀器。
(三)、 健康檢查報告：
乙方應於健康檢查結束後一個月內，將下列資料送交甲方：
1. 個人健康檢查中文報告書。
2. 一般健康檢查紀錄表及電子檔案。
3. 健康檢查結果若超出警戒值或有重大疾病之虞者，乙方應即時告知甲方。
4. 乙方對檢查結果負完全保密責任。
(四)、 衛教諮詢：
甲乙雙方應於乙方將健康檢查報告送交甲方後，另行約定衛教諮詢時間，衛教諮詢應由乙方指派專任醫師至甲方所在處辦理一次，時間計二小時。
六、第三條所列醫師臨廠服務詳列如下：
(一)、 乙方依勞工健康保護規則第4條規定，指派具備中央主管機關指定之
課程訓練合格資格之醫師。
(二)、 乙方應依勞工健康保護規則第3條規定，派遣訓練合格醫師，於合約期間至甲方廠區實施臨廠服務，每月一次，每次3小時。
(三)、 依勞工健康保護規則第7條、第8條規定，醫師臨廠服務內容如下：
1. 協助甲方與勞工安全衛生人員實施職業病預防及工作環境之改善
。
2. 勞工體格、健康檢查紀錄之分析、評估、管理及健康管理。
3. 危害風險評估及危害控制與預防。
4. 醫療諮詢與職場健康促進。
5. 協助甲方選配勞工從事適當之工作。
6. 勞工之健康教育、健康促進與衛生指導之策劃及實施。
7. 職業病（工作相關疾病）分析探討，規劃評估復工事宜。
8. 急救教育訓練課程與緊急應變規劃。
9. 其他經中央主管機關指定者。
(四)、 乙方醫師臨廠服務需依勞工健康保護規則附表十勞工健康服務執行紀錄表，經巡視訪查或諮詢、評估後；由醫師完成勞工健康服務執行紀錄表並簽名，交由甲方留存備查。
七、乙方應善盡善良管理人之注意義務，以履行本合約。八、費用及付費方式：
(一)、 健康檢查費用：每人新台幣 元整（含稅）。乙方應於健康檢查完成後21日內提供甲方體檢報告總表(電子檔)，甲方則需於報告收到後7日內確認體檢人數及項目並回覆乙方。若甲方未於7日內回覆者，視為對乙方所提數據無異議，乙方得據以向甲方進行請款。
(二)、 醫師臨廠服務費用：每次新台幣 元整（含稅）。乙方得於每月臨廠醫師完成巡檢及提出勞工健康服務執行紀錄後，向甲方請款
。
(三)、 依法規定健康檢查費用如給付對象為一般醫療院所者，屬執行業務所得，需依法扣繳及按給付額扣取百分之十，另給付對象為財團法人醫院者，免予扣繳所得稅。
九、乙方同意協助處理甲方於合約期間所產生之醫療廢棄物。
十、本約如有未盡事宜，由甲乙雙方協議後修訂之。有關本合約之涉訟雙方同意以桃園地方法院為第一審管轄法院。
十一、 本約一式兩份，由甲乙雙方各執一份為憑，印花票稅各自貼用。
立 合 約 人：
甲 方：華儲股份有限公司
代 表 人：xxx
營 業 地 址：xxxxxxxxxx00x0xx x x x：(00)000-0000
傳 真：(00)000-0000
乙 方：
負 責 人：營 業 地 址：聯 絡 電 話：傳 真：
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