引受保険会社 あいおいニッセイ同和損害保険株式会社 令和2年7月承認 A20-101634

変更・脱退のある方のみご提出ください

千葉県庁生活協同組合 御中

既加入者用

看護師賠償責任保険団体契約変更依頼書

加入内容変更の加入者さま（加入内容変更の意向確認）

重要事項のご説明およびご加入内容変更事項について確認し、個人情報の取扱いに同意のうえ、変更（脱退）を依頼します。

日

月

年

令和

依頼日

区分	変更	脱退
（いずれかに○）

（変更箇所のみご記入ください）

※所属病院・施設名		部署名		職員コード
※所属病院・施設住所
(新）加入者住所	〒 電話番号
フリガナ
（新）加入者氏名	印
（お名前に変更があった方は旧姓（名）をご記入ください）
※区分	看護師	准看護師	保健師	助産師
（○をつけてください）
※重複する 他の保険契約等	ある場合は右記の各項目につきご記入ください。	保険会社名	保険種類	保険金額（支払限度額）	満期日

※印の項目については、ご加入時に事実を正確に申出ていただく義務（告知義務）があります。加入者または被保険者の故意や重大な過失により、ご記入いただかなかった場合や、ご記入いただいた事項が事実と異なっている場合には、ご契約が解除されることがあります。 ご加入に際して、今一度お確かめください。

支払限度額（免責金額なし）			お一人当たり保険料
対人事故	１事故につき	１億円	看護師・准看護師 保健師・助産師（共通） 年間保険料 ３，０００円
	保険期間中	３億円
対物事故	１事故につき	３０万円
訴訟対応費用等	１事故･保険期間中	５００万円
人格権侵害	１名につき	１００万円
	１事故･保険期間中	１００万円

令和２年１１月１日午後４時から１年間

保険期間

（ご契約期間）

引受保険会社 あいおいニッセイ同和損害保険株式会社 令和2年7月承認 A20-101634