Contract
様式第２ (別添)
業 務 計 画 書
Ⅰ．委託業務の内容
１．委託業務の題目
「（委託契約書第 1 条の委託業務題目を記載）」
２．実施機関
（受託者（委託先））
住所 ○○県○○市○○町○丁目○番○号機関名 ○○○○ ○○○
（再委託先）
住所 □□県□□市□□町□丁目□番□号機関名 □□□□ □□□
（再委託先）
住所 △△県△△市△△町△丁目△番△号機関名 △△△△ △△△
３．委託業務の目的
・・を実現し、・・・・のための・・・・技術の実現を目指し、○○等を・・・・早期発見 し、・・・・を可能とする・・・・技術、・・・・・計測などの最新の○○技術を・・・・した○○技術の開発を実施し、・・・・することを目的とする。
このうち、○○○○ではプロジェクトの総合的推進及び・・・・に関わる技術開発、△△△では・・・・・に関わる研究開発、□□□□では・・・・・の計測を実施する。
４．業務の方法
①●●●●
ａ．プロジェクトの総合推進
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
・・・・・・・・。
ｂ．・・・・に関わる技術開発
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
・・・・・・・・。 ｃ．－－－－検討会の実施
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・。
②■■■■
・・・・・に関わる研究開発
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・。
③▲▲▲▲
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・。
（注）自発的な研究活動等に関する実施方針に基づき、実施が認められる場合は、実施の有無に関わらず、「自発的な研究活動等」と項目を立て、「自発的な研究活動等に関する実施方針に基づき、所属機関が認めた範囲で自発的な研究活動等を推進する。」と記載すること。
５．委託業務実施期間
（受託者（委託先）） 委託契約書第１条第３号のとおり
（再委託先）
機関名 □ □ □ □ □ □ □
実施期間 ○年○月○日から○年○月○日
（再委託先）
機関名 △ △ △ △ △ △ △
実施期間 ○年○月○日から○年○月○日
Ⅱ．委託業務の実施体制
１．業務xx者
（受託者（委託先））
役職・氏名 | ○○○○ | ○○○教授 | ○○ | ○○ |
（再委託先） | ||||
役職・氏名 | □□□□ | □□□教授 | □□ | □□ |
（再委託先） | ||||
役職・氏名 | △△△△ | △△△教授 | △△ | △△ |
２．業務項目別実施区分
業 務 項 目 | 実 施 場 所 | 担 当 責 任 者 |
① ●●●● ａ．プロジェクトの総合推進 ｂ．・・・・に関わる技術開発 ｃ．－－－－検討会の実施 | ○○県○○市○○町○丁目○○○ ○○大学○○センター 〃 〃 | ○○大学○○学部教授 ○○ ○○ ○○大学○○学部准教授 ○○○ ○ 〃 |
② ■■■■ ・・・・・に関わる研究開発 ③ ▲▲▲▲ | □□県□□市□□町□丁目□□□ □□大学□□研究所 △△県△△市△△町△丁目△△△ △△機構△△センター | □□大学□□学部教授 □□ □□ △△機構△△センター教授 △△ △△ |
３．経理担当者等
（受託者（委託先））
【経理担当者】
役職・氏名 ○○○○ ○○○経理部長 ○○ ○○
【事務担当者※】
役職・氏名 ×××× ×××経理係長 ×× ××（電話番号、メールアドレス）
※委託契約書及び要領に定める書類を甲の担当者に提出する乙の事務担当者（複数名可）
（再委託先）
役職・氏名 □□□□ □□□経理部長 □□ □□
（再委託先）
役職・氏名 △△△△ △△△経理部長 △△ △△
４．知的財産権の帰属
「知的財産権は乙に帰属することを希望する。」又は「知的財産権は全て甲に帰属する。」のいずれかを選択して記載すること。
５．委託契約書の定めにより甲に提出することとされている著作物以外で委託業務により作成し、甲に納入する著作物の有無
（ 有 ・ 無 ）
【著作物が有の場合以下を記載】
（名称： 数量： ）
Ⅲ．委託費の経費の区分（競争的研究費の場合）
【総括表】 （単位：円）
大 項 目 | 中 項 目 | 委託費の額 | 備考（消費税対象 額を記載） |
物品費 | 計 | ||
設備備品費 | ※消費税対象額 | ||
消耗品費 | ※消費税対象額 ◆軽減税率適用額 | ||
人件費・謝金 | 計 | ||
人件費 | ※消費税対象額 | ||
謝金 | ※消費税対象額 | ||
旅費 | 旅費 | ※消費税対象額 | |
その他 | 計 | ||
外注費（雑役務費） | ※消費税対象額 | ||
印刷製本費 | ※消費税対象額 | ||
会議費 | ※消費税対象額 | ||
通信運搬費 | ※消費税対象額 | ||
光熱水料 | ※消費税対象額 | ||
その他（諸経費） | ※消費税対象額 ＊免税事業者等取引額 | ||
消費税相当額 | 非（不）課税経費 | ||
（注１）インボイス影響 額-経過措置の適用：無 | |||
（注２）インボイス影響 額-経過措置の適用：有 | |||
間接経費 | 上記経費＊３０％ | ||
合計 |
【（受託者（委託先））・再委託先別】
（受託者（委託先））：○○○○ （単位：円）
大 項 目 | 中 項 目 | 委託費の額 | 備考（消費税対象 額を記載） |
物品費 | 計 | ||
設備備品費 | ※消費税対象額 | ||
消耗品費 | ※消費税対象額 ◆軽減税率適用額 | ||
人件費・謝金 | 計 | ||
人件費 | ※消費税対象額 | ||
謝金 | ※消費税対象額 | ||
旅費 | 旅費 | ※消費税対象額 | |
その他 | 計 | ||
外注費（雑役務費） | ※消費税対象額 | ||
印刷製本費 | ※消費税対象額 | ||
会議費 | ※消費税対象額 | ||
通信運搬費 | ※消費税対象額 |
光熱水料 | ※消費税対象額 | ||
その他（諸経費） | ※消費税対象額 ＊免税事業者等取引額 | ||
消費税相当額 | 非（不）課税経費 | ||
（注１）インボイス影響 額-経過措置の適用：無 | |||
（注２）インボイス影響 額-経過措置の適用：有 | |||
間接経費 | 上記経費＊３０％ | ||
合計 |
再委託先：□□□□ （単位：円）
大 項 目 | 中 項 目 | 委託費の額 | 備考（消費税対象 額を記載） |
物品費 | 計 | ||
設備備品費 | ※消費税対象額 | ||
消耗品費 | ※消費税対象額 ◆軽減税率適用額 | ||
人件費・謝金 | 計 | ||
人件費 | ※消費税対象額 | ||
謝金 | ※消費税対象額 | ||
旅費 | 旅費 | ※消費税対象額 | |
その他 | 計 | ||
外注費（雑役務費） | ※消費税対象額 | ||
印刷製本費 | ※消費税対象額 | ||
会議費 | ※消費税対象額 | ||
通信運搬費 | ※消費税対象額 | ||
光熱水料 | ※消費税対象額 | ||
その他（諸経費） | ※消費税対象額 ＊免税事業者等取引額 | ||
消費税相当額 | 非（不）課税経費 | ||
（注１）インボイス影響 額-経過措置の適用：無 | |||
（注２）インボイス影響 額-経過措置の適用：有 | |||
間接経費 | 上記経費＊３０％ | ||
合計 |
再委託先：△△△△ （単位：円）
大 項 目 | 中 項 目 | 委託費の額 | 備考（消費税対象 額を記載） |
物品費 | 計 | ||
設備備品費 | ※消費税対象額 | ||
消耗品費 | ※消費税対象額 ◆軽減税率適用額 | ||
人件費・謝金 | 計 |
人件費 | ※消費税対象額 | ||
謝金 | ※消費税対象額 | ||
旅費 | 旅費 | ※消費税対象額 | |
その他 | 計 | ||
外注費（雑役務費） | ※消費税対象額 | ||
印刷製本費 | ※消費税対象額 | ||
会議費 | ※消費税対象額 | ||
通信運搬費 | ※消費税対象額 | ||
光熱水料 | ※消費税対象額 | ||
その他（諸経費） | ※消費税対象額 ＊免税事業者等取引額 | ||
消費税相当額 | 非（不）課税経費 | ||
（注１）インボイス影響額 -経過措置の適用： 無 | |||
（注２）インボイス影響額 -経過措置の適用： 有 | |||
間接経費 | 上記経費＊３０％ | ||
合計 |
Ⅲ．委託費の経費の区分（競争的研究費以外の場合）
【総括表】 （単位：円）
大 項 目 | 中 項 目 | 委託費の額 | 備考（消費税対象 額を記載） |
設備備品費 | |||
試作品費 | |||
人件費 | 計 | ※消費税対象額 | |
業務担当職員 | |||
補助者 | |||
社会保険料等事業主負担分 | |||
派遣職員 | |||
業務実施費 | 計 | ||
消耗品費 | ◆軽減税率適用額 | ||
国内旅費 | |||
外国旅費 | ※消費税対象額 | ||
諸謝金 | ※消費税対象額 | ||
印刷製本費 | |||
雑役務費 | ＊免税事業者等取引額 | ||
消費税相当額 | 非（不）課税経費 | ||
（注１）インボイス影響 額-経過措置の適用：無 | |||
（注２）インボイス影響 額-経過措置の適用：有 | |||
一般管理費 | 上記経費＊１０％ | ||
合計 |
【（受託者（委託先））・再委託先別】
（受託者（委託先））：○○○○ （単位：円）
大 項 目 | 中 項 目 | 委託費の額 | 備考（消費税対象 額を記載） |
設備備品費 | |||
試作品費 | |||
人件費 | 計 | ※消費税対象額 | |
業務担当職員 | |||
補助者 | |||
社会保険料等事業主負担分 | |||
派遣職員 | |||
業務実施費 | 計 | ||
消耗品費 | ◆軽減税率適用額 | ||
国内旅費 | |||
外国旅費 | ※消費税対象額 | ||
諸謝金 | ※消費税対象額 | ||
印刷製本費 | |||
雑役務費 | ＊免税事業者等取引額 | ||
消費税相当額 | 非（不）課税経費 | ||
（注１）インボイス影響額 -経過措置の適用： 無 | |||
（注２）インボイス影響額 -経過措置の適用： 有 | |||
一般管理費 | 上記経費＊１０％ | ||
合計 |
再委託先：□□□□ （単位：円）
大 項 目 | 中 項 目 | 委託費の額 | 備考（消費税対象 額を記載） |
設備備品費 | |||
試作品費 | |||
人件費 | 計 | ※消費税対象額 | |
業務担当職員 | |||
補助者 | |||
社会保険料等事業主負担分 | |||
派遣職員 | |||
業務実施費 | 計 | ||
消耗品費 | ◆軽減税率適用額 | ||
国内旅費 | |||
外国旅費 | ※消費税対象額 | ||
諸謝金 | ※消費税対象額 | ||
印刷製本費 | |||
雑役務費 | |||
一般管理費 | 上記経費＊１０％ | ||
合計 |
再委託先：△△△△ （単位：円）
大 項 目 | 中 項 目 | 委託費の額 | 備考（消費税対象 額を記載） |
設備備品費 | |||
試作品費 | |||
人件費 | 計 | ※消費税対象額 | |
業務担当職員 | |||
補助者 | |||
社会保険料等事業主負担分 | |||
派遣職員 | |||
業務実施費 | 計 | ||
消耗品費 | ◆軽減税率適用額 | ||
国内旅費 | |||
外国旅費 | ※消費税対象額 | ||
諸謝金 | ※消費税対象額 | ||
印刷製本費 | |||
雑役務費 | |||
一般管理費 | 上記経費＊１０％ | ||
合計 |
（注１）インボイス影響額-経過措置の適用：無
人件費的性質を有する諸謝金については人件費の費目・種別に計上します。
ここでは「費目：事業費」、「種別：諸謝金」に計上する諸謝金（税込）の「消費税相当額」について補足説明します。
個人への諸謝金は相手方が免税事業者であることが想定されます。個人への諸謝金については、経過措置適用対象の請求書が発行されない場合があります。その場合はこの欄を使用します。 消費税相当額の計算方法（消費税率 10％の場合）：免税事業者への諸謝金額×10/110×110/100
＝免税事業者への諸謝金額×0.1
例：委託事業者が、適格請求書が発行されない個人への諸謝金
11,000 円（消費税 10％）を支払った場合、経費内訳には以下を計上します。
・諸謝金：11,000 円
・インボイス影響額-経過措置の適用：無：1,100 円
＜計算の流れ＞
①諸謝金から消費税額を算出。 11,000 円×10/110 ＝ 1,000 円
②国と委託事業者間では業務経費の全体が課税対象となるため、①で算出した額にも「消費税額」を追加計上。
1,000 円×110/100 ＝ 1,100 円
（注２）インボイス影響額-経過措置の適用：有
免税事業者から経過措置適用対象の請求書を受けた場合、この欄を使用します。
インボイス制度施行後の3 年間は免税事業者等からの仕入について仕入税額相当額の80％、その後の3 年間は50％を仕入税額とみなして控除となる経過措置があります。
控除を受けられない部分については消費税相当額を計上する必要があります。消費税相当額の計算方法（消費税率10％の場合）
令和5 年10 月1 日～令和 8 年9 月30 日：免税事業者との取引額×10/110×0.2×110/100
＝免税事業者との取引額×0.02
令和8 年10 月1 日～令和11 年9 月30 日：免税事業者との取引額×10/110×0.5×110/100
＝免税事業者との取引額×0.05
例：委託事業者が免税事業者と 110,000 円（税率 10％）の取引を行った場合、経費内訳には以下を計上します。
・雑役務費：110,000 円
・インボイス影響額-経過措置の適用：有：2,200 円
＜計算の流れ＞
①雑役務費から消費税額を算出。 110,000 円×10/110 ＝ 10,000 円
②仕入税額相当額の 80％は経過措置により仕入税額とみなし控除。残額 20％を計算。 10,000 円×0.2 ＝ 2,000 円
③国と委託事業者間では業務経費の全体が課税対象となるため、②で算出した額にも「消費税額」を追加計上。
2000 円×110/100 ＝ 2,200 円
（注３）業務計画書で該当ない項目については適宜削除すること。
（参考）要領第２第１項第２号の経費等内訳書の様式
（委託者の指示により見積書やカタログ等の資料を添付すること。）経費等内訳書
（設備備品費）
品 | 名 | 仕 | 様 | 数量 | 単価 | 金額 | 備考 | ||
クライオスタット | HM560MV（ﾊﾞｷｭﾄｰﾑ 付） | ｶｰﾙﾂｧｲｽ製 | 1 | 式 | |||||
・・・・・装置 | ｍｉｃｒｏＸＸＸＸ | 1 | 式 | ||||||
・・・・・分析シ ステム | HTEC-500AAA | ・・・・ 社製 | 2 | 式 | |||||
合計 | |||||||||
（試作品費）
品 名 | 仕 様 | 数量 | 単価 | 金額 | 備考 |
・・・化合成シス テム | 1 式 | ||||
合計 | |||||
（人件費）
中項目 | 氏名 | 摘要 | 日（月・ Ｈ）当り単価 （Ａ） | 交通費 月・日 | 従 事 時 間 （単位：時間・日・月） | 金額 （A×B） | 交通費 | 期末･勤勉手当 | 退職手当 等 | 合計 | 備考 | ||||||||||||
4 月 | 5 月 | 6 月 | 7 月 | 8 月 | 9 月 | 10 月 | 11 月 | 12 月 | 1 月 | 2 月 | 3 月 | 計 （Ｂ ） | |||||||||||
業務担当 職員 | |||||||||||||||||||||||
xx研究員 | 月額 | 386,000 | 26,000 | ||||||||||||||||||||
（超勤手当） | |||||||||||||||||||||||
研究員Ａ | 日額 | 16,000 | 9,800 | ||||||||||||||||||||
研究員Ｄ | 時間給 | 1,850 | 320 | ||||||||||||||||||||
補助者 | |||||||||||||||||||||||
○○○ | 時間給 | 1,200 | 16,000 | ||||||||||||||||||||
○○○ | 時間給 | 1,150 | 490 | ||||||||||||||||||||
合 計 | |||||||||||||||||||||||
＜社会保険料等事業主負担分＞
名前 | 単価 | 研究手当 | 扶養手当 | 住居手当 | 通勤手当 | 報酬 月額 (左の合計) | 標準報酬月額 | 期末 勤勉手当 | 積算単価 | 算 式 （円） |
xx研究員 | 健：420,000×41.00 ／1000×5 月＋106,250×41.00／1000×7 月＝116,593厚：420,000×71.44 ／1000×5 月＋106,250×71.44／1000×7 月＝203,157児：420,000× 0.90 ／1000×5 月＝1,890 雇：412,000×11.50 ／1000×5 月＋106,250×11.5／1000×7 月＝24,998 計 346,638 | |||||||||
研究員Ａ | 健：320,000×41.00 ／1000×5 月＋85,333×41.00／1000×7 月＝90,090厚：320,000×71.44 ／1000×5 月＋85,333×71.44／1000×7 月＝91,366児：320,000× 0.90 ／1000×5 月＝1,440 雇：329,800×11.50 ／1000×5 月＋85,333×11.5／1000×7 月＝25,832 計 208,728 | |||||||||
健：健康保険、厚：厚生年金保険、児：子ども・子育て拠出金、雇：雇用保険 注）社会保険料は、掛率等が変更されている場合がありますので、給与担当者に要確認。 | 合計 555,366 | |||||||||
業務参加者リスト
○○○○委託事業 「（委託業務題目）」 サブテーマ名 「 | 」 | ２０２０年 | ||
実施機関名 ○○大学 機関区分 中核（委託先） | / | 分担（再委託先） | ←必要あるプログラムのみ | （◯◯２年度） |
氏名（注 1） | 継続区分 | 所属 | 役割 | 具体的な実施業務内容 | 実施期間（注２） | 本委託で人件費が支出されかつ他の外部資金でも人件費が支出 されている者 | |||
部門 | 役職 | 開始年月 | 終了年月 | ||||||
○○ | ○○ | 継 | 大学院○○系研究科 | 教授 | 課題代表 | 研究総括 | 2020 年 4 月 | 2021 年 3 月 | |
○○ | ○○ | 継 | 大学院○○系研究科 | 助教授 | 実施担当 | ○○○○○○○○○○○○○○ | 2020 年 4 月 | 2021 年 3 月 | |
○○ | ○○ | 継 | 大学院○○系研究科 | 助教授 | 実施担当 | ○○○○○○○○○○○○○○ | 2020 年 4 月 | 2021 年 11 月 | |
○○ | ○○ | 継 | 大学院○○系研究科 | 助手 | 実施担当 | ○○○○○○○○○○○○○○ | 2020 年 4 月 | 2021 年 3 月 | ○ |
○○ | ○○ | 継 | 大学院○○系研究科 | 助手 | 実施担当 | ○○○○○○○○○○○○○○ | 2020 年 4 月 | 2021 年 3 月 | |
○○ | ○○ | 継 | 大学院○○系研究科 | 技官 | 実施担当 | ○○○○○○○○○○○○○○ | 2020 年 4 月 | 2021 年 3 月 | |
○○ | ○○ | 継 | 大学院○○系研究科 | 研究補佐員 | 実施担当 | ○○○○○○○○○○実験補佐 | 2020 年 4 月 | 2021 年 3 月 | |
○○ | ○○ | 新 | 大学院○○系研究科 | 教授 | サブテーマ 代表 | サブ研究グループ統括 | 2020 年 8 月 | 2021 年 3 月 | |
○○ | ○○ | 新 | 大学院○○系研究科 | 講師 | 実施担当 | ○○○○の開発 | 2020 年 8 月 | 2021 年 3 月 | ○ |
○○ | ○○ | 新 | 大学院○○系研究科 | 助手 | 実施担当 | ○○○○○○○○○の合成 | 2020 年 8 月 | 2021 年 3 月 | |
○○ | ○○ | 新 | 大学院○○系研究科 | 教授 | 実施担当 | ○○○○○研究 | 2020 年 8 月 | 2021 年 3 月 | |
○○ | ○○ | 新 | 大学院○○系研究科 | 助手 | 実施担当 | ○○○○○○○○開発 | 2020 年 8 月 | 2021 年 3 月 | |
○○ | ○○ | 新 | ○○研究所 | 助教授 | 実験担当 | ○○○○研究 | 2020 年 8 月 | 2021 年 3 月 | |
（注１） 上表の記載対象者は、本業務に直接従事する研究管理者及び研究実施者であり、委託契約の機関の常勤職員及び本業務のために雇用された非常勤職員（自己充当経費での雇用を含む）をすべて記載して下さい。
（注２） 実施担当者の方で、一人の方が複数のサブテーマに参加されている場合は、参加されているサブテーマ全てに記入して下さい。
業務協力者リスト
○○○○委託事業 「（委託業務題目）」 サブテーマ名 「 」 ２０２０年
（◯◯２年度）
氏名 | 所属 | 具体的な実施業務内容 | ||
所属機関 | 部門 | 役職 | ||
○○ ○○ | ●●大学 | ○○○研究所 | 教授 | ○○○オブザーバー |
○○ ○○ | △△大学 | ○○○研究所 | 教授 | ○○○委員会 委員長 |
○○ ○○ | △△大学 | ○○○研究所 | 客員教授 | ○○○委員会 委員 |
○○ ○○ | △△大学 | ○○○研究所 | 助手 | ○○○委員会 委員 |
○○ ○○ | □□大学 | ○○○○○研究所 | 教授 | ○○○委員会 委員 |
○○ ○○ | □□大学 | ○○○○○研究所 | 助手 | ○○○委員会 委員 |
○○ ○○ | □□大学 | ○○○○○研究所 | 助手 | ○○○委員会 委員 |
分類 | 品名等 | 数量 | 単 位 | 単価 | 合計 | 備 考 |
ガス類 | 液体窒素 | 80,000 | ｋ ｇ | |||
液体酸素 | 21,000 | kg | ||||
水素カードル | 350 | m3 | ||||
液体ヘリウム | 500 | L | ||||
その他一般ガス類 | 1 | 式 | ||||
小計 | ||||||
超純水製造 関係 | 除濁膜 | 1 | 本 | |||
UV ランプ | 3 | 本 | ||||
UV 酸化ランプ | 3 | 本 | ||||
メカニカルシール | 10 | 本 | ||||
その他超純水関係 | 1 | 式 | ||||
小 計 | ||||||
試薬類 | EL 級アセトン 1L 8 本入 | 20 | 箱 | |||
EL 級 IPA 1L 8 本入 | 10 | 箱 | ||||
EL 級過酸化水素 1L 12 本入 | 15 | 箱 | ||||
EL 級塩酸 1L 12 本入 | 10 | 箱 | ||||
その他試薬 | 1 | 式 | ||||
小 計 | ||||||
石英材料 | 透明石英管 ＱＴ－１９Ｂ*1000mm | 5 | 本 | |||
透明石英反応管 86φ×1200×40φ | 1 | 本 | ||||
その他石英部品 | 1 | 式 | ||||
小 計 | ||||||
合 計 | ||||||
行程 | 出張先 | 日程 | 日当 | 宿泊 費 | 交通 費 | 小計 | 人 数 | 回 数 | 合計金額 | 目 | 的 | 備考 |
東京 ～ 京都 | 京都大学 | １泊 ２日 | 運営会議出席及び研究打合せのため | |||||||||
東京 ～ 仙台 | 東北大学 | ２泊 ３日 | ･･･学会出席及 び・・・についての調査 | |||||||||
つくば ～ 東京 | 日帰り | 推進委員会出席（招聘） | ||||||||||
合 | 計 | |||||||||||
＜外国旅費＞
行程 | 出張先 | 日程 | 日当 | 宿泊 費 | 交通 費 | 小計 | 人 数 | 回 数 | 合計金額 | 目 | 的 | 備考 |
東京 ～ パリ | ・・・・大学 | ５泊 ７日 | ･･･学会出席及 び・・・についての調査 | |||||||||
合 | 計 | |||||||||||
＜外国人等招へい旅費＞
行程 | 出張先 | 日程 | 日当 | 宿泊 費 | 交通 費 | 小計 | 人 数 | 回 数 | 合計金額 | 目 | 的 | 備考 |
東京 ～ パリ | ・・・・大学 | |||||||||||
合 | 計 | |||||||||||
氏名 | 用務等 | 金額 | 備考 |
合計 | |||
＜○○費＞（雑役務費、印刷製本費 等）
件名 | 摘要 | 数量 | 単価 | 金額 | 備考 |
合 計 | |||||
委 任 状
日 付
支出負担行為担当官
文部科学省○○○○○長 殿
委任者 住 所
代表者名
年 月 日付
○○年度○○○○委託事業「（委託業務題目）」
※ 複数ある場合は別紙でもよい。
私は、文部科学省との上記の委託契約に関し、下記の者を代理人と定め、下記の一切の権限を委任します。
記
受任者（代理人） 住 所
代理人名
委任事項 １ 契約締結に関する件
２ 契約に基づく提出書類に関する件
３ 契約代金の請求及び受領に関する件
※委任する事項を必要に応じて加除修正するものとする。
委任期間 委任日から上記委任事項終了まで
銀行口座情報
住所 〒 －
名称
代表者
役職名・氏名
金融機関名・支店名 | 銀 x x 店 信用金庫 営業部 農 協 出張所 公務部 | |||
金融機関コード （4桁） | 店舗コード （3桁） | |||
預金種別 ※いずれかに○ | 普通預金 ・ 当座預金 ・ 別段預金 | |||
口座番号 ※7桁で右詰で記入 | ||||
※１ 上記は国庫金振込通知書の発送先となります。
振込先口座（注意：国庫金を取り扱っていない銀行には振込できません） | ||||||
カナ口座名義 ※通帳に表記されているカナ口座名名義を記入 ゆうちょ銀行以外の金融機関 ゆうちょ銀行（通帳に表記されている記号５桁及び番号８桁を記入） 例） 記号 １２３４０－１ → ２３４ の部分を記入（ １桁目の１と５桁目の０は固定なので記入不要、－１は記入不要） 番号 １２３４５６７１ → １２３４５６７ まで記入（下１桁の１は固定なので記入不要） | ||||||
ゆうちょ銀行 | 記号 (計5桁) | 1 | ０ | |||
番号 (計8桁) | １ | ← 番号が８桁ない場合は 頭に”０”を付けて８桁にすること。 | ||||
上記、銀行口座についての問い合わせ先 ※
担当者役職名、氏名
電話番号
メールアドレス
※ 業務計画書の「Ⅱ.委託業務の実施体制」のうち、「３． 経理担当者等」の事務担当者とすること。
変 更 委 託 契 約 書
年 月 日付けをもって、支出負担行為担当官文部科学省○○○○○長 ○○ ○○（以下
「甲」という。）と株式会社○○○○○代表取締役 ○○ ○○（以下「乙」という。）との間で締結した委託業務題目 「・・・・・・・・・・」に関する委託契約書について下記のとおり変更する。
記
１．第１条第２号に規定する委託業務の目的、内容及び経費の内訳を次のとおり変更する。
（単位：円）
大項目 | 当初契約額 | 増 減 額 | 変更後契約額 | 備考 | |
物品費 | 5,000,000 | △ | 1,000,000 | 4,000,000 | |
人件費・謝金 | 3,000,000 | 2,000,000 | 5,000,000 | ||
その他 | 2,000,000 | 500,000 | 2,500,000 | ||
間接経費 | 3,000,000 | 450,000 | 3,450,000 | ||
合 | 計 | 13,000,000 | 1,950,000 | 14,950,000 | |
２．第３条に規定する委託費「13,000,000円」を「14,950,000円」に変更する。
※競争的研究費以外は、次表を用いること。
（単位：円）
大項目及び中項目 | 当初契約額 | 増 減 額 | 変更後契約額 | 備考 |
設備備品費人件費 業務実施費 消耗品費国内旅費外国旅費諸謝金 雑役務費 消費税相当額 非（不)課税経費 インボイス影響額-経過措置の適用：無 インボイス影響額-経過措置の適用：有 一般管理費 | 5,000,000 3,000,000 2,000,000 ( 200,000) ( 750,000) ( 280,000) ( 100,000) ( 550,000) ( 100,000) | △ 1,000,000 2,000,000 500,000 ( 0) ( △300,000) ( 580,000) ( 0) ( 200,000) ( 20,000) | 4,000,000 5,000,000 2,500,000 ( 200,000) ( 450,000) ( 860,000) ( 100,000) ( 750,000) ( 120,000) ( 0) ( 20,000) 1,150,000 | |
( | 下記(注)に基づき削除 | |||
( 20,000) 1,000,000 | ( 0) 150,000 | |||
合 計 | 11,000,000 | 1,650,000 | 12,650,000 |
0) ( 0)
２．第３条に規定する委託費「11,000,000円」を「12,650,000円」に変更する。
上記の契約の証として、契約書２通を作成し双方記名押印のうえ、甲、乙各１通を保有するものとする。
年 月 日
x xxxxxxxxxxxxx0x0x支出負担行為担当官
文部科学省○○○○○長
○○ ○○ 印
乙 ○○県○○市○○二丁目○番○号株式会社○○○○○
代表取締役 ○○ ○○ 印
（注）変更事項については、必要に応じ適宜加除修正をすること。
様式第６
（大項目）物品費
（中項目）設備備品費
帳 簿 の 様 式
※競争的研究費の場合
品 名 | 仕 様 | 数量 | 単 価 (円) | 金 額 (円) | 発 注 年月日 | 引 取 年月日 | 支 払 年月日 | 取引 相手先 | 備 考 |
（設備備品 費） | |||||||||
クライオスタット | HM560MV （ﾊﾞｷｭﾄｰﾑ付） | １ | |||||||
（試作品費） | |||||||||
・・・化合成 システム | |||||||||
計 |
（中項目）消耗品費
品 名 | 仕 様 | 数量 | 単 価 (円) | 金 額 (円) | 発 注 年月日 | 引 取 年月日 | 支 払 年月日 | 取引 相手先 | 備 考 |
液体窒素 | |||||||||
計 |
（大項目）人件費・謝金
（中項目）人件費
種別 | 氏 名 | 金 額(円) | 左の金額の対象期間 | 支払年月日 | 備 考 |
業務担当 職員 | ○○ ○○ | 100,000 | ○.4.1～○.10.31 | ○.11.30 | |
補助者 | |||||
社会保険 料等事業主負担分 | |||||
計 |
（中項目）謝金
氏 | 名 | 用 | 務 | 等 | 金 額 (円) | 実施日又は 期間 | 支 払 年月日 | 備 | 考 |
計 | |||||||||
（大項目）旅費
氏 名 | 用 務 | 用 務 先 名 | 金 額 (円) | 出張年月日 | 支 払 年月日 | 備 考 | |
出発日 | 帰着日 | ||||||
（国内旅費） | |||||||
○○ ○○ | ○○運営委員会出席 のため | ○○大学 | |||||
（外国旅費） | |||||||
（外国人等招へ い旅費） | |||||||
計 | |||||||
（大項目）その他
（中項目）外注費（雑役務費）
件 名 | 摘 要 | 数量 | 単 価 (円) | 金 額 (円) | 発 注 年月日 | 引 取 （履行） 年月日 | 支 払 年月日 | 取引 相手先 | 備 考 |
計 |
（中項目）印刷製本費
件 名 | 摘 要 | 数量 | 単 価 (円) | 金 額 (円) | 発 注 年月日 | 引 取 （履行） 年月日 | 支 払 年月日 | 取引 相手先 | 備 考 |
計 |
（中項目）会議費
件 名 | 摘 要 | 数量 | 単 価 (円) | 金 額 (円) | 発 注 年月日 | 引 取 （履行） 年月日 | 支 払 年月日 | 取引 相手先 | 備 考 |
計 |
（中項目）通信運搬費
件 名 | 摘 要 | 数量 | 単 価 (円) | 金 額 (円) | 発 注 年月日 | 引 取 （履行） 年月日 | 支 払 年月日 | 取引 相手先 | 備 考 |
計 |
（中項目）光熱水料
件 名 | 摘 要 | 数量 | 単 価 (円) | 金 額 (円) | 発 注 年月日 | 引 取 （履行） 年月日 | 支 払 年月日 | 取引 相手先 | 備 考 |
計 |
（中項目）その他（諸経費）
件 名 | 摘 要 | 数量 | 単 価 (円) | 金 額 (円) | 発 注 年月日 | 引 取 （履行） 年月日 | 支 払 年月日 | 取引 相手先 | 備 考 |
（借損料） | |||||||||
（保険料） | |||||||||
（その他） | |||||||||
○○学会参加 費等 | |||||||||
計 |
（記入要領）
１ 業務計画書の「Ⅲ．委託費の経費の区分」に掲げる項目ごとに本様式による帳簿を設け、中項目毎にその経費の内容を表示すること。
２ 「支払年月日」は、「出金伝票又は振替伝票等」により経理上支払又は振替として処理した年月日を記入する。
３ 「引取年月日」は、物品の検収年月日を記入すること。
４ 「発注年月日」は、発注書又は契約書の年月日を記入すること。ただし、軽微な物品の購入で発注書の発行を要しないものについては、発注の意思決定のなされた日（例えば、予算執行又は支出伺文書の決裁のあった日）を記入すること。
※競争的研究費以外の場合
帳 簿 の 様 式
（大項目）設備備品費
品 名 | 仕 様 | 数量 | 単 価 (円) | 金 額 (円) | 発 注 年月日 | 引 取 年月日 | 支 払 年月日 | 取引 相手先 | 備 考 |
クライオスタット | HM560MV （ﾊﾞｷｭﾄｰﾑ付） ｶｰﾙﾂｧｲｽ製 | １ | |||||||
・・・・・装 置 | ｍｉｃｒｏ ＸＸＸＸ | １ | |||||||
計 |
（大項目）試作品費
品 名 | 仕 様 | 数量 | 単 価 (円) | 金 額 (円) | 発 注 年月日 | 引 取 年月日 | 支 払 年月日 | 取引 相手先 | 備 考 |
・・・化合成 システム | １ | ||||||||
計 |
（大項目）人件費
中項目 | 氏 名 | 金 額(円) | 左の金額の対象期間 | 支払年月日 | 備 考 |
業務担当 職員 | ○○ ○○ | 100,000 | ○.4.1～○.10.31 | ○.11.30 | |
補助者 | |||||
社会保険料等事業 主負担分 | |||||
計 |
（大項目）業務実施費
（中項目）消耗品費
件 名 | 摘 要 | 数量 | 単 価 (円) | 金 額 (円) | 発 注 年月日 | 引 取 年月日 | 支 払 年月日 | 取引 相手先 | 備 考 |
液体窒素 | 1 | ||||||||
計 |
（中項目）○○旅費
氏 名 | 用 務 | 用 務 先 名 | 金 額 (円) | 出張年月日 | 支 払 年月日 | 備 考 | |
出発日 | 帰着日 | ||||||
○○ ○○ | ○○運営委員会出席 のため | ○○大学 | |||||
計 | |||||||
（中項目）諸謝金
氏 | 名 | 用 | 務 | 等 | 金 額 (円) | 実施日 又は期間 | 支 払 年月日 | 備 | 考 |
計 | |||||||||
（中項目）○○費
件 名 | 摘 要 | 数量 | 単 価 (円) | 金 額 (円) | 発 注 年月日 | 引 取 （履行） 年月日 | 支 払 年月日 | 取引 相手先 | 備 考 |
計 |
（記入要領）
１ 業務計画書の「Ⅲ．委託費の経費の区分」に掲げる大項目ごとに本様式による帳簿を設け、当該大項目の中項目毎にその経費の内容を表示すること。
２ 「支払年月日」は、「出金伝票又は振替伝票等」により経理上支払又は振替として処理した年月日を記入する。
３ 「引取年月日」は、物品の検収年月日を記入すること。
４ 「発注年月日」は、発注書又は契約書の年月日を記入すること。ただし、軽微な物品の購入で発注書の発行を要しないものについては、発注の意思決定のなされた日（例えば、予算執行又は支出伺文書の決裁のあった日）を記入すること。
人件費補足資料【第９条に基づき、帳簿とともに具備し、甲の要求があったときは提示すること。】
氏名 | 委託事業 | その他（自主事業や他 の受託事業） | 合計（法定給与台帳） | ||||||||||||||||
給与支給対象期間 | 給与 | 社会保険等事業主負担分 | 給与 | 社会保険等事業主負担分 | 給与 | 社会保険等事業主負担分 | |||||||||||||
支給額 | 左の内訳 | 事業主負担分合計 | 社会保険料 | 左の内訳 | 労働保険料 | 左の内訳 | |||||||||||||
基本給 | 通勤手当 | 時間外手当 | その他手当 | 健康保険 | 介護保険 | 厚生年金保険 | 子ども・子育て拠 出金 | 雇用保険 | 労災保険 | ||||||||||
○○○ | 4 月分 | ||||||||||||||||||
○○○ | 5 月分 | ||||||||||||||||||
○○○ | 6 月分 | ||||||||||||||||||
○○○ | 賞与 | ||||||||||||||||||
○○○ | 7 月分 | ||||||||||||||||||
○○○ | 8 月分 | ||||||||||||||||||
○○○ | 9 月分 | ||||||||||||||||||
○○○ | 10 月分 | ||||||||||||||||||
○○○ | 11 月分 | ||||||||||||||||||
○○○ | 賞与 | ||||||||||||||||||
○○○ | 12 月分 | ||||||||||||||||||
○○○ | 1 月分 | ||||||||||||||||||
○○○ | 2 月分 | ||||||||||||||||||
○○○ | 3 月分 | ||||||||||||||||||
○○○ | 退職 | ||||||||||||||||||
○○○ | 計 | ||||||||||||||||||
△△△ | 1 月分 | ||||||||||||||||||
△△△ | 2 月分 | ||||||||||||||||||
△△△ | 3 月分 | ||||||||||||||||||
△△△ | 計 | ||||||||||||||||||
合計 | － | － | － | － | － | － | － | － | － | － | － | － | |||||||
51
委 託 業 務 変 更 承 認 申 請 書
日 付
支出負担行為担当官
文部科学省○○○○○長 殿
（受託者）住 所
名称及び代表者名
年 月 日付
○○年度○○○○委託事業「（委託業務題目）」
上記委託業務の契約について、下記のとおり変更したいので、委託契約書第１０条第１項の規定に基づき申請します。
記
１．変更事項
①変更前
②変更後
２．変更の理由
３．変更が業務計画に及ぼす影響及び効果
委託業務中止（廃止）承認申請書
日 付
支出負担行為担当官
文部科学省○○○○○長 殿
（受託者）住 所
名称及び代表者名
年 月 日付
○○年度○○○○委託事業「（委託業務題目）」
上記委託業務を下記により中止（廃止）したいので、委託契約書第１０条第２項の規定に基づき申請します。
記
１．中止（廃止）の理由
２．中止（廃止）後の措置
変 更 届
日 付
支出負担行為担当官
文部科学省○○○○○長 殿
（受託者）住 所
名称及び代表者名
年 月 日付
○○年度○○○○委託事業「（委託業務題目）」
上記委託業務について、下記の事項を変更したので、委託契約書第１０条第４項に基づき届け出ます。
記
１ 変更事項
①変更前
②変更後
２ 変更が生じた日付 年 月 日
３ 変更の理由
委 託 業 務 中 間 報 告 書
日 付
支出負担行為担当官
文部科学省○○○○○長 殿
（受託者）住 所
名称及び代表者名
年 月 日付
○○年度○○○○委託事業「（委託業務題目）」
上記委託業務の進捗状況を委託契約書第１１条の規定に基づき下記のとおり報告します。
記
１．業務の実施状況の説明
２．業務予算の実施状況（○月○日付実績） (1)総括x
x 項 目 | 契約額（円） | 実績（円） | 決算見込額 （円） | 備 考 |
計 |
(2)設備備品・試作品の状況
大項目 | 仕 様 | 数 量 | 単 価 （円） | 金 額 （円） | 実 績 （円） | 引取(予定) 年 月 日 | 備 考 |
計 |
３．その他、業務にかかる変更内容の説明（要領第９第４項関係）
(1) 経費等内訳書の業務参加者リスト及び業務協力者リストの変更
（ 該当： 有 ・ 無 ）
【「有」の場合、以下について記載する。】
① 変更した内容
別紙のとおり
【契約時に提出した業務参加者リスト及び業務協力者リストに変更内容を反映させたものを添付する。】
② 変更を必要とした理由
理由：（簡潔に記載する。 例：人事異動のため。）
(2) 業務計画書の「Ⅲ．委託費の経費の区分」の大項目の新設
（ 該当： 有 ・ 無 ）
【「有」の場合、以下について記載する。】
① 新設した大項目名：
② 新設を必要とした理由：
様式第１１
委 託 業 務 年 度 末 報 告 書（○○年度分）
日 付
支出負担行為担当官
文部科学省○○○○○長 殿
（受託者）住 所
名称及び代表者名
年 月 日付
○○年度○○○○委託事業「（委託業務題目）」
上記委託業務の進捗状況を委託契約書第１２条の規定に基づき下記のとおり報告します。
記
１．業務の実施状況の説明
２．業務予算の実施状況 (1)総括x
x 項 目 | 契約額（円） | 実績（円） | 決算見込額 （円） | 備 考 |
計 |
(2)設備備品・試作品の状況
大項目 | 仕 様 | 数 量 | 単 価 （円） | 金 額 （円） | 実 績 （円） | 引取(予定) 年 月 日 | 備 考 |
計 |
３．その他、業務にかかる変更内容の説明（要領第９第４項関係）
(1) 経費等内訳書の業務参加者リスト及び業務協力者リストの変更
（ 該当： 有 ・ 無 ）
【「有」の場合、以下について記載する。】
③ 変更した内容
別紙のとおり
【契約時に提出した業務参加者リスト及び業務協力者リストに変更内容を反映させたものを添付する。】
④ 変更を必要とした理由
理由：（簡潔に記載する。 例：人事異動のため。）
(2) 業務計画書の「Ⅲ．委託費の経費の区分」の大項目の新設
（ 該当： 有 ・ 無 ）
【「有」の場合、以下について記載する。】
① 新設した大項目名：
② 新設を必要とした理由：
様式第１２－１（ 競争的研究費の場合 ）
委託業務廃止報告書
日 付
支出負担行為担当官
文部科学省○○○○○長 殿
（受託者）住 所
名称及び代表者名
年 月 日付
○○年度○○○○委託事業「（委託業務題目）」
上記委託業務について、 年 月 日に廃止したので、委託契約書第１３条の規定に基づき下記の書類を添えて報告します。
記
１．業務結果説明書（別紙イ）
２．業務収支決算書（別紙ロ）
３．その他、業務にかかる変更内容の説明（要領第９第４項関係）（別紙ハ）
４．取得資産一覧表（別紙二）
５．試作品・試作品構成物一覧表（別紙ホ）
（注１） 委託契約書第２５条第１項に規定する「確認書」を提出しない場合は、なお書きとして以下の文章を付け加えるものとする。
なお、委託契約書第２４条に規定する知的財産権については、無償で譲渡します。
（注２） 上記３．～５．については、該当しない場合は削除すること。
別紙 イ
業 務 結 果 説 明 書
１．業務の実績の説明
別紙 ロ
業 務 収 支 決 算 書
決算表
【総括表】 （単位：円）
業務収支決算書 支出 | |||||||
合計 | 直接経費 | 間接経費 | |||||
物品費 | 人件費・謝 金 | 旅費 | その他 | 計 | |||
契約額 | 57,118,100 | 23,900,000 | 9,500,000 | 2,500,000 | 8,037,000 | 43,937,000 | 13,181,100 |
決算額 | 57,080,400 | 24,150,000 | 9,050,000 | 2,900,000 | 7,808,000 | 43,908,000 | 13,172,400 |
委託費の 充当額 | 57,027,100 | 24,109,000 | 9,050,000 | 2,900,000 | 7,808,000 | 43,867,000 | 13,160,100 |
（単位：円）
業務収支決算書 収入 | ||||
合計 | 委託費の額 | 自己充当額 | その他 | |
契約額 | 57,118,100 | 57,118,100 | 0 | 0 |
決算額 | 57,080,400 | 57,027,100 | 53,300 | 0 |
【（受託者（委託先））・再委託先別】
（受託者（委託先））：○○○○ （単位：円）
業務収支決算書 支出 | |||||||
合計 | 直接経費 | 間接経費 | |||||
物品費 | 人件費・謝 金 | 旅費 | その他 | 計 | |||
契約額 | 40,608,100 | 18,000,000 | 7,000,000 | 2,000,000 | 4,237,000 | 31,237,000 | 9,371,100 |
決算額 | 40,661,400 | 17,750,000 | 6,800,000 | 2,300,000 | 4,428,000 | 31,278,000 | 9,383,400 |
委託費の 充当額 | 40,608,100 | 17,709,000 | 6,800,000 | 2,300,000 | 4,428,000 | 31,237,000 | 9,371,100 |
（単位：円）
業務収支決算書 収入 | ||||
合計 | 委託費の額 | 自己充当額 | その他 | |
契約額 | 40,608,100 | 40,608,100 | 0 | 0 |
決算額 | 40,661,400 | 40,608,100 | 53,300 | 0 |
再委託先：□□□□ （単位：円）
業務収支決算書 支出 | |||||||
合計 | 直接経費 | 間接経費 | |||||
物品費 | 人件費・謝 金 | 旅費 | その他 | 計 | |||
契約額 | 4,810,000 | 900,000 | ― | 500,000 | 2,300,000 | 3,700,000 | 1,110,000 |
決算額 | 4,719,000 | 1,000,000 | ― | 600,000 | 2,030,000 | 3,630,000 | 1,089,000 |
委託費の 充当額 | 4,719,000 | 1,000,000 | ― | 600,000 | 2,030,000 | 3,630,000 | 1,089,000 |
業務収支決算書 収入 | ||||
合計 | 委託費の額 | 自己充当額 | その他 | |
契約額 | 4,810,000円 | 4,810,000円 | 0円 | 0円 |
決算額 | 4,719,000円 | 4,719,000円 | 0円 | 0円 |
再委託先：△△△△
業務収支決算書 支出 | |||||||
合計 | 直接経費 | 間接経費 | |||||
物品費 | 人件費・謝 金 | 旅費 | その他 | 計 | |||
契約額 | 11,700,000円 | 5,000,000円 | 2,500,000円 | ― | 1,500,000円 | 9,000,000円 | 2,700,000円 |
決算額 | 11,700,000円 | 5,400,000円 | 2,250,000円 | ― | 1,350,000円 | 9,000,000円 | 2,700,000円 |
委託費の 充当額 | 11,700,000円 | 5,400,000円 | 2,250,000円 | ― | 1,350,000円 | 9,000,000円 | 2,700,000円 |
業務収支決算書 収入 | ||||
合計 | 委託費の額 | 自己充当額 | その他 | |
契約額 | 11,700,000円 | 11,700,000円 | 0円 | 0円 |
決算額 | 11,700,000円 | 11,700,000円 | 0円 | 0円 |
（注）委託業務の実施に際し、収入を得た場合や取引相手先からの納入遅延金が発生した場合には、収入におけるその他に計上すること。
別紙 ハ
その他、業務にかかる変更内容の説明
(1) 経費等内訳書の業務参加者リスト及び業務協力者リストの変更
（ 該当： 有 ・ 無 ）
【「有」の場合、以下について記載する。】
① 変更した内容
別紙のとおり
【契約時に提出した業務参加者リスト及び業務協力者リストに変更内容を反映させたものを添付する。】
② 変更を必要とした理由
理由：（簡潔に記載する。 例：人事異動のため。）
(2) 業務計画書の「Ⅲ．委託費の経費の区分」の大項目の新設
（ 該当： 有 ・ 無 ）
【「有」の場合、以下について記載する。】
① 新設した大項目名：
② 新設を必要とした理由：
取 得 資 産 一 覧 表
機関名（購入機関）
大項目 （中項目） | 品 名 | 仕 様 | 数量 | 単価 | 製造又は取得価格 | 取得年月日 | 保管場所 （住 所） | 備 考 |
（作成要領）
１．取得資産の計上について
製造又は取得した単位毎に計上する。ただし、設備備品に組み入れられたものであっても、単体でも使用できる備品については、一品毎に内訳として計上する。
２．製造又は取得価格について 据付費及び付帯経費は除く。
試作品・試作品構成物 一 覧 表
機関名（購入機関）
完成品名及び 構成品名 | 仕 様 | 数量 | 単価 | 製造又は 取得価格 | 取得年月日 | 保管場所 （住 所） | 備 考 |
（作成要領）
１．試作品の計上について
完成品単位で記載。複数の部品により一の資産を構成する場合には、その構成内訳を製造又は取得した単位毎に計上する。
２．製造又は取得価格について 据付費及び付帯経費は除く。
委託業務廃止報告書
日 付
支出負担行為担当官
文部科学省○○○○○長 殿
（受託者）住 所
名称及び代表者名
年 月 日付
○○年度○○○○委託事業「（委託業務題目）」
上記委託業務について、 年 月 日に廃止したので、委託契約書第１３条の規定に基づき下記の書類を添えて報告します。
記
１．業務結果説明書（別紙イ）
２．業務収支決算書（別紙ロ）
３．その他、業務にかかる変更内容の説明（要領第９第４項関係）（別紙ハ）
４．取得資産一覧表（別紙二）
５．試作品一覧表（別紙ホ）
（注１） 委託契約書第２５条第１項に規定する「確認書」を提出しない場合は、なお書きとして以下の文章を付け加えるものとする。
なお、委託契約書第２４条に規定する知的財産権については、無償で譲渡します。
（注２） 上記３．～５．については、該当しない場合は削除すること。
別紙 イ
業 務 結 果 説 明 書
１．業務の実績の説明
別紙 ロ
業 務 収 支 決 算 書
決算表
【総括表】 （単位：円）
区 分 | 大項目 | 中項目 | 契約額 | 決算額 | 委託費の 充当額 | 備 考 |
支 出 | 設備備品費 | 15,000,000 | 16,000,000 | 16,000,000 | ||
試作品費 | 5,000,000 | 4,000,000 | 4,000,000 | |||
人件費 | 10,500,000 | 8,850,000 | 8,800,000 | |||
業務担当職員 | 7,000,000 | 5,800,000 | ※5,800,000 | |||
補助者 | 1,500,000 | 1,400,000 | ※1,400,000 | |||
社会保険料等 事業主負担分 | 1,500,000 | 1,100,000 | ※1,100,000 | |||
派遣職員 | 500,000 | 550,000 | ||||
業務実施費 | 14,850,000 | 15,515,000 | 15,515,000 | |||
消耗品費 | 5,920,000 | 6,770,000 | ＊500,005 | |||
国内旅費 | 1,950,000 | 2,000,000 | ||||
外国旅費 | 2,100,000 | 2,300,000 | ※2,100,000 | |||
雑役務費 | 3,760,000 | 3,385,000 | ※100,000 | |||
消費税相当額 | 1,100,000 | 1,050,000 | 非（ 不）課税経費 | |||
インボイス影響額 -経過措置の適用： 無 | ||||||
下記(注２)に基づき削除 | ||||||
20,000 | 10,000 | インボイス影響額 -経過措置の適用： 有 | ||||
一般管理費 | 上記経費*10% | 4,535,000 | 4,436,500 | 4,431,500 | ||
合計 | 49,885,000 | 48,801,500 | 48,755,500 | |||
収 入 | 委託費の額 | 49,885,000 | 48,845,500 | |||
自己充当額 | 0 | 55,000 | ||||
その他 | 0 | 0 | ||||
合計 | 49,885,000 | 48,900,500 | ||||
【（受託者（委託先））・再委託先別】
（受託者（委託先））：○○○○ （単位：円）
区 分 | 大項目 | 中項目 | 契約額 | 決算額 | 委託費の 充当額 | 備 考 |
支 出 | 設備備品費 | 10,000,000 | 11,000,000 | 11,000,000 | ||
試作品費 | 5,000,000 | 4,000,000 | 4,000,000 | |||
人件費 | 6,500,000 | 6,000,000 | 6,000,000 | |||
業務担当職員 | 4,000,000 | 3,800,000 | ※3,800,000 | |||
補助者 | 1,500,000 | 1,400,000 | ※1,400,000 | |||
社会保険料等事業主負担分 | 1,000,000 | 800,000 | ※800,000 | |||
派遣職員 | 下記(注２)に基づき削除 | |||||
業務実施費 | 8,736,000 | 9,214,000 | 9,214,000 | |||
消耗品費 | 3,096,000 | 3,864,000 | ＊500,005 | |||
国内旅費 | 1,200,000 | 1,300,000 | ||||
外国旅費 | 800,000 | 900,000 | ※800,000 | |||
雑役務費 | 2,900,000 | 2,460,000 | ||||
消費税相当額 | 720,000 | 680,000 | 非（ 不）課税経費 | |||
インボイス影響額 -経過措置の適用： 無 | ||||||
下記(注２)に基づき削除 | ||||||
20,000 | 10,000 | インボイス影響額 -経過措置の適用： 有 | ||||
一般管理費 | 上記経費*10% | 3,023,600 | 3,021,400 | 3,021,400 | ||
合計 | 33,259,600 | 33,235,400 | 33,235,400 | |||
収 入 | 委託費の額 | 33,259,600 | 33,235,400 | |||
自己充当額 | 0 | 0 | ||||
その他 | 0 | 0 | ||||
合計 | 33,259,600 | 33,235,400 | ||||
区 分 | 大項目 | 中項目 | 契約額 | 決算額 | 委託費の 充当額 | 備 考 |
支 出 | 設備備品費 | 5,000,000 | 5,000,000 | 5,000,000 | ||
試作品費 | 下記(注２)に基づき削除 | |||||
人件費 | 500,000 | 550,000 | 500,000 | |||
業務担当職員 | ||||||
下記(注２)に基づき削除 | ||||||
補助者 | ||||||
社会保険料等事 業主負担分 | ||||||
派遣職員 | 500,000 | 550,000 | ||||
業務実施費 | 4,536,000 | 4,492,000 | 4,492,000 | |||
消耗品費 | 1,876,000 | 1,752,000 | ||||
国内旅費 | 540,000 | 450,000 | ||||
外国旅費 | 1,300,000 | 1,400,000 | ※1,300,000 | |||
雑役務費 | 700,000 | 750,000 | ※100,000 | |||
消費税相当額 | 120,000 | 140,000 | 非（ 不）課税経費 | |||
インボイス影響額- 経過措置の適用：無 | ||||||
下記(注２)に基づき削除 | ||||||
インボイス影響額- 経過措置の適用：有 | ||||||
一般管理費 | 上記経費*10% | 1,003,600 | 1,004,200 | 999,200 | ||
合計 | 11,039,600 | 11,046,200 | 10,991,200 | |||
収 入 | 委託費の額 | 11,039,600 | 10,991,200 | |||
自己充当額 | 0 | 55,000 | ||||
その他 | 0 | 0 | ||||
合計 | 11,039,600 | 11,046,200 | ||||
区 分 | 大項目 | 中項目 | 契約額 | 決算額 | 委託費の 充当額 | 備 考 |
支 出 | 設備備品費 | |||||
下記(注２)に基づき削除 | ||||||
試作品費 | ||||||
人件費 | 3,500,000 | 2,300,000 | 2,300,000 | |||
業務担当職員 | 3,000,000 | 2,000,000 | ※2,000,000 | |||
補助者 | 下記(注２)に基づき削除 | |||||
社会保険料等事 業主負担分 | 500,000 | 300,000 | ※300,000 | |||
派遣職員 | 下記(注２)に基づき削除 | |||||
業務実施費 | 1,578,000 | 1,809,000 | 1,809,000 | |||
消耗品費 | 948,000 | 1,154,000 | ||||
国内旅費 | 210,000 | 250,000 | ||||
外国旅費 | 下記(注２)に基づき削除 | |||||
雑役務費 | 160,000 | 175,000 | ||||
消費税相当額 | 260,000 | 230,000 | 非（ 不）課税経費 | |||
インボイス影響額-経過措置の適用： 無 | ||||||
下記(注２)に基づき削除 | ||||||
インボイス影響額- 経過措置の適用：有 | ||||||
一般管理費 | 上記経費*10% | 507,800 | 410,900 | 410,900 | ||
合計 | 5,585,800 | 4,519,900 | 4,519,900 | |||
収 入 | 委託費の額 | 5,585,800 | 4,519,900 | |||
自己充当額 | 0 | 0 | ||||
その他 | 0 | 0 | ||||
合計 | 5,585,800 | 4,519,900 | ||||
(注１) 委託業務の実施に際し、収入を得た場合や取引相手先からの納入遅延金が発生した場合には、収入の欄におけるその他に計上すること。
(注２) 業務計画書と同様に該当のない項目については適宜削除すること。
※ 委託費の充当額の算定にあたり、「消費税相当額」及び「一般管理費」については、他の大項目・中項目の委託費の充当額を基に算定すること。
別紙 ハ
その他、業務にかかる変更内容の説明
(1) 経費等内訳書の業務参加者リスト及び業務協力者リストの変更
（ 該当： 有 ・ 無 ）
【「有」の場合、以下について記載する。】
① 変更した内容
別紙のとおり
【契約時に提出した業務参加者リスト及び業務協力者リストに変更内容を反映させたものを添付する。】
② 変更を必要とした理由
理由：（簡潔に記載する。 例：人事異動のため。）
(2) 業務計画書の「Ⅲ．委託費の経費の区分」の大項目の新設
（ 該当： 有 ・ 無 ）
【「有」の場合、以下について記載する。】
① 新設した大項目名：
② 新設を必要とした理由：
（注） 本紙３．(2)に記載する変更は、要領第９第４項第２号に掲げる軽微な変更を対象としている。このため、委託業務の内容の変更や経費の流用制限を超えての増減など、あらかじめ変更承認申請等必要な手続きを免除または代替するものではないので注意すること。
取 得 資 産 一 覧 表
機関名（購入機関）
大項目 （中項目） | 品 名 | 仕 様 | 数量 | 単価 | 製造又は取得価格 | 取得年月日 | 保管場所 （住 所） | 備 考 |
（作成要領）
１．取得資産の計上について
製造又は取得した単位毎に計上する。ただし、設備備品に組み入れられたものであっても、単体でも使用できる備品については、一品毎に内訳として計上する。
２．製造又は取得価格について 据付費及び付帯経費は除く。
試作品・試作品構成物 一 覧 表
機関名（購入機関）
完成品名及び 構成品名 | 仕 様 | 数量 | 単価 | 製造又は 取得価格 | 取得年月日 | 保管場所 （住 所） | 備 考 |
（作成要領）
１．試作品の計上について
完成品単位で記載。複数の部品により一の資産を構成する場合には、その構成内訳を製造又は取得した単位毎に計上する。
２．製造又は取得価格について 据付費及び付帯経費は除く。
委託業務完了届
日 付
支出負担行為担当官
文部科学省○○○○○長 殿
（受託者）住 所
名称及び代表者名
年 月 日付
○○年度○○○○委託事業「（委託業務題目）」
上記委託業務について完了したので、委託契約書第１４条の規定に基づき別紙の業務結果説明書を添えて報告します。
※ 委託契約書第２５条第１項に規定する「確認書」を提出しない場合は、なお書きとして以下の文章を付け加えるものとする。
なお、委託契約書第２４条に規定する知的財産権については、無償で譲渡します。
業 務 結 果 説 明 書
１．業務の実績の説明
委託業務実績報告書
日 付
支出負担行為担当官
文部科学省○○○○○長 殿
（受託者）住 所
名称及び代表者名
年 月 日付
○○年度○○○○委託事業「（委託業務題目）」
上記委託業務について、委託契約書第１５条の規定に基づき下記の書類を添えて報告します。
記
１．業務収支決算書（別紙イ）
２．その他、業務にかかる変更内容の説明（要領第９第４項関係）（別紙ロ）
３．取得資産一覧表（別紙ハ）
４．試作品・試作品構成物一覧表（別紙ニ）
（注） 上記２．～４．については、該当しない場合は削除すること。
業 務 収 支 決 算 書
決算表
【総括表】 （単位：円）
業務収支決算書 支出 | |||||||
合計 | 直接経費 | 間接経費 | |||||
物品費 | 人件費・謝 金 | 旅費 | その他 | 計 | |||
契約額 | 57,118,100 | 23,900,000 | 9,500,000 | 2,500,000 | 8,037,000 | 43,937,000 | 13,181,100 |
決算額 | 57,080,400 | 24,150,000 | 9,050,000 | 2,900,000 | 7,808,000 | 43,908,000 | 13,172,400 |
委託費の 充当額 | 57,027,100 | 24,109,000 | 9,050,000 | 2,900,000 | 7,808,000 | 43,867,000 | 13,160,100 |
（単位：円）
業務収支決算書 収入 | ||||
合計 | 委託費の額 | 自己充当額 | その他 | |
契約額 | 57,118,100 | 57,118,100 | 0 | 0 |
決算額 | 57,080,400 | 57,027,100 | 53,300 | 0 |
【（受託者（委託先））・再委託先別】
（受託者（委託先））：○○○○ （単位：円）
業務収支決算書 支出 | |||||||
合計 | 直接経費 | 間接経費 | |||||
物品費 | 人件費・謝 金 | 旅費 | その他 | 計 | |||
契約額 | 40,608,100 | 18,000,000 | 7,000,000 | 2,000,000 | 4,237,000 | 31,237,000 | 9,371,100 |
決算額 | 40,661,400 | 17,750,000 | 6,800,000 | 2,300,000 | 4,428,000 | 31,278,000 | 9,383,400 |
委託費の 充当額 | 40,608,100 | 17,709,000 | 6,800,000 | 2,300,000 | 4,428,000 | 31,237,000 | 9,371,100 |
（単位：円）
業務収支決算書 収入 | ||||
合計 | 委託費の額 | 自己充当額 | その他 | |
契約額 | 40,608,100円 | 40,608,100円 | 0円 | 0円 |
決算額 | 40,661,400円 | 40,608,100円 | 53,300円 | 0円 |
再委託先：□□□□ （単位：円）
業務収支決算書 支出 | |||||||
合計 | 直接経費 | 間接経費 | |||||
物品費 | 人件費・謝 金 | 旅費 | その他 | 計 | |||
契約額 | 4,810,000 | 900,000 | ― | 500,000 | 2,300,000 | 3,700,000 | 1,110,000 |
決算額 | 4,719,000 | 1,000,000 | ― | 600,000 | 2,030,000 | 3,630,000 | 1,089,000 |
委託費の 充当額 | 4,719,000 | 1,000,000 | ― | 600,000 | 2,030,000 | 3,630,000 | 1,089,000 |
（単位：円）
業務収支決算書 収入 | ||||
合計 | 委託費の額 | 自己充当額 | その他 | |
契約額 | 4,810,000円 | 4,810,000円 | 0円 | 0円 |
決算額 | 4,719,000円 | 4,719,000円 | 0円 | 0円 |
再委託先：△△△△ （単位：円）
業務収支決算書 支出 | |||||||
合計 | 直接経費 | 間接経費 | |||||
物品費 | 人件費・謝 金 | 旅費 | その他 | 計 | |||
契約額 | 11,700,000 | 5,000,000 | 2,500,000 | ― | 1,500,000 | 9,000,000 | 2,700,000 |
決算額 | 11,700,000 | 5,400,000 | 2,250,000 | ― | 1,350,000 | 9,000,000 | 2,700,000 |
委託費の 充当額 | 11,700,000 | 5,400,000 | 2,250,000 | ― | 1,350,000 | 9,000,000 | 2,700,000 |
（単位：円）
業務収支決算書 収入 | ||||
合計 | 委託費の額 | 自己充当額 | その他 | |
契約額 | 11,700,000 | 11,700,000 | 0 | 0 |
決算額 | 11,700,000 | 11,700,000 | 0 | 0 |
（注）委託業務の実施に際し、収入を得た場合や取引相手先からの納入遅延金が発生した場合には、収入におけるその他に計上すること。
別紙 ロ
その他、業務にかかる変更内容の説明
(1) 経費等内訳書の業務参加者リスト及び業務協力者リストの変更
（ 該当： 有 ・ 無 ）
【「有」の場合、以下について記載する。】
① 変更した内容
別紙のとおり
【契約時に提出した業務参加者リスト及び業務協力者リストに変更内容を反映させたものを添付する。】
② 変更を必要とした理由
理由：（簡潔に記載する。 例：人事異動のため。）
(2) 業務計画書の「Ⅲ．委託費の経費の区分」の大項目の新設
（ 該当： 有 ・ 無 ）
【「有」の場合、以下について記載する。】
① 新設した大項目名：
② 新設を必要とした理由：
取 得 資 産 一 覧 表
機関名（購入機関）
大項目 （中項目） | 品 名 | 仕 様 | 数量 | 単価 | 製造又は取得価格 | 取得年月日 | 保管場所 （住 所） | 備 考 |
（作成要領）
１．取得資産の計上について
製造又は取得した単位毎に計上する。ただし、設備備品に組み入れられたものであっても、単体でも使用できる備品については、一品毎に内訳として計上する。
２．製造又は取得価格について 据付費及び付帯経費は除く。
試作品・試作品構成物 一 覧 表
機関名（購入機関）
完成品名及び 構成品名 | 仕 様 | 数量 | 単価 | 製造又は 取得価格 | 取得年月日 | 保管場所 （住 所） | 備 考 |
（作成要領）
１．試作品の計上について
完成品単位で記載。複数の部品により一の資産を構成する場合には、その構成内訳を製造又は取得した単位毎に計上する。
２．製造又は取得価格について 据付費及び付帯経費は除く。
委託業務実績報告書
日 付
支出負担行為担当官
文部科学省○○○○○長 殿
（受託者）住 所
名称及び代表者名
年 月 日付
○○年度○○○○委託事業「（委託業務題目）」
上記委託業務について、委託契約書第１５条の規定に基づき下記の書類を添えて報告します。
記
１．業務収支決算書（別紙イ）
２．その他、業務にかかる変更内容の説明（要領第９第４項関係）（別紙ロ）
３．取得資産一覧表（別紙ハ）
４．試作品・試作品構成物一覧表（別紙ニ）
（注） 上記２．～４．については、該当しない場合は削除すること。
業 務 収 支 決 算 書
決算表
【総括表】 （単位：円）
区 分 | 大項目 | 中項目 | 契約額 | 決算額 | 委託費の 充当額 | 備 考 |
支 出 | 設備備品費 | 15,000,000 | 16,000,000 | 16,000,000 | ||
試作品費 | 5,000,000 | 4,000,000 | 4,000,000 | |||
人件費 | 10,500,000 | 8,850,000 | 8,800,000 | |||
業務担当職員 | 7,000,000 | 5,800,000 | ※5,800,000 | |||
補助者 | 1,500,000 | 1,400,000 | ※1,400,000 | |||
社会保険料等 事業主負担分 | 1,500,000 | 1,100,000 | ※1,100,000 | |||
派遣職員 | 500,000 | 550,000 | ||||
業務実施費 | 14,850,000 | 15,515,000 | 15,515,000 | |||
消耗品費 | 5,920,000 | 6,770,000 | ＊500,005 | |||
国内旅費 | 1,950,000 | 2,000,000 | ||||
外国旅費 | 2,100,000 | 2,300,000 | ※2,100,000 | |||
雑役務費 | 3,760,000 | 3,385,000 | ※100,000 | |||
消費税相当額 | 1,100,000 | 1,050,000 | 非（ 不）課税経費 | |||
インボイス影響額 -経過措置の適用： 無 | ||||||
下記(注２)に基づき削除 | ||||||
20,000 | 10,000 | インボイス影響額 -経過措置の適用： 有 | ||||
一般管理費 | 上記経費*10% | 4,535,000 | 4,436,500 | 4,431,500 | ||
合計 | 49,885,000 | 48,801,500 | 48,755,500 | |||
収 入 | 委託費の額 | 49,885,000 | 48,845,500 | |||
自己充当額 | 0 | 55,000 | ||||
その他 | 0 | 0 | ||||
合計 | 49,885,000 | 48,900,500 | ||||
【（受託者（委託先））・再委託先別】
（受託者（委託先））：○○○○ （単位：円）
区 分 | 大項目 | 中項目 | 契約額 | 決算額 | 委託費の 充当額 | 備 考 |
支 出 | 設備備品費 | 10,000,000 | 11,000,000 | 11,000,000 | ||
試作品費 | 5,000,000 | 4,000,000 | 4,000,000 | |||
人件費 | 6,500,000 | 6,000,000 | 6,000,000 | |||
業務担当職員 | 4,000,000 | 3,800,000 | ※3,800,000 | |||
補助者 | 1,500,000 | 1,400,000 | ※1,400,000 | |||
社会保険料等事業主負担分 | 1,000,000 | 800,000 | ※800,000 | |||
派遣職員 | 下記(注２)に基づき削除 | |||||
業務実施費 | 8,736,000 | 9,214,000 | 9,214,000 | |||
消耗品費 | 3,096,000 | 3,864,000 | ＊500,005 | |||
国内旅費 | 1,200,000 | 1,300,000 | ||||
外国旅費 | 800,000 | 900,000 | ※800,000 | |||
雑役務費 | 2,900,000 | 2,460,000 | ||||
消費税相当額 | 720,000 | 680,000 | 非（ 不）課税経費 | |||
インボイス影響額 -経過措置の適用： 無 | ||||||
下記(注２)に基づき削除 | ||||||
20,000 | 10,000 | インボイス影響額 -経過措置の適用： 有 | ||||
一般管理費 | 上記経費*10% | 3,023,600 | 3,021,400 | 3,021,400 | ||
合計 | 33,259,600 | 33,235,400 | 33,235,400 | |||
収 入 | 委託費の額 | 33,259,600 | 33,235,400 | |||
自己充当額 | 0 | 0 | ||||
その他 | 0 | 0 | ||||
合計 | 33,259,600 | 33,235,400 | ||||
区 分 | 大項目 | 中項目 | 契約額 | 決算額 | 委託費の 充当額 | 備 考 |
支 出 | 設備備品費 | 5,000,000 | 5,000,000 | 5,000,000 | ||
試作品費 | 下記(注２)に基づき削除 | |||||
人件費 | 500,000 | 550,000 | 500,000 | |||
業務担当職員 | ||||||
下記(注２)に基づき削除 | ||||||
補助者 | ||||||
社会保険料等事 業主負担分 | ||||||
派遣職員 | 500,000 | 550,000 | ||||
業務実施費 | 4,536,000 | 4,492,000 | 4,492,000 | |||
消耗品費 | 1,876,000 | 1,752,000 | ||||
国内旅費 | 540,000 | 450,000 | ||||
外国旅費 | 1,300,000 | 1,400,000 | ※1,300,000 | |||
雑役務費 | 700,000 | 750,000 | ※100,000 | |||
消費税相当額 | 120,000 | 140,000 | 非（ 不）課税経費 | |||
インボイス影響額- 経過措置の適用：無 | ||||||
下記(注２)に基づき削除 | ||||||
インボイス影響額- 経過措置の適用：有 | ||||||
一般管理費 | 上記経費*10% | 1,003,600 | 1,004,200 | 999,200 | ||
合計 | 11,039,600 | 11,046,200 | 10,991,200 | |||
収 入 | 委託費の額 | 11,039,600 | 10,991,200 | |||
自己充当額 | 0 | 55,000 | ||||
その他 | 0 | 0 | ||||
合計 | 11,039,600 | 11,046,200 | ||||
区 分 | 大項目 | 中項目 | 契約額 | 決算額 | 委託費の 充当額 | 備 考 |
支 出 | 設備備品費 | |||||
下記(注２)に基づき削除 | ||||||
試作品費 | ||||||
人件費 | 3,500,000 | 2,300,000 | 2,300,000 | |||
業務担当職員 | 3,000,000 | 2,000,000 | ※2,000,000 | |||
補助者 | ||||||
下記(注２)に基づき削除 | ||||||
社会保険料等事 業主負担分 | 500,000 | 300,000 | ※300,000 | |||
派遣職員 | 下記(注２)に基づき削除 | |||||
業務実施費 | 1,578,000 | 1,809,000 | 1,809,000 | |||
消耗品費 | 948,000 | 1,154,000 | ||||
国内旅費 | 210,000 | 250,000 | ||||
外国旅費 | ||||||
雑役務費 | 160,000 | 175,000 | ||||
消費税相当額 | 260,000 | 230,000 | 非（ 不）課税経費 | |||
インボイス影響額-経過措置の適用： 無 | ||||||
下記(注２)に基づき削除 | ||||||
インボイス影響額- 経過措置の適用：有 | ||||||
一般管理費 | 上記経費*10% | 507,800 | 410,900 | 410,900 | ||
合計 | 5,585,800 | 4,519,900 | 4,519,900 | |||
収 入 | 委託費の額 | 5,585,800 | 4,519,900 | |||
自己充当額 | 0 | 0 | ||||
その他 | 0 | 0 | ||||
合計 | 5,585,800 | 4,519,900 | ||||
(注１) 委託業務の実施に際し、収入を得た場合や取引相手先からの納入遅延金が発生した場合には、収入の欄におけるその他に計上すること。
(注２) 業務計画書と同様に該当のない項目については適宜削除すること。
※ 委託費の充当額の算定にあたり、「消費税相当額」及び「一般管理費」については、他の大項目・中項目の委託費の充当額を基に算定すること。
別紙 ロ
その他、業務にかかる変更内容の説明
(1) 経費等内訳書の業務参加者リスト及び業務協力者リストの変更
（ 該当： 有 ・ 無 ）
【「有」の場合、以下について記載する。】
① 変更した内容
別紙のとおり
【契約時に提出した業務参加者リスト及び業務協力者リストに変更内容を反映させたものを添付する。】
② 変更を必要とした理由
理由：（簡潔に記載する。 例：人事異動のため。）
(2) 業務計画書の「Ⅲ．委託費の経費の区分」の大項目の新設
（ 該当： 有 ・ 無 ）
【「有」の場合、以下について記載する。】
① 新設した大項目名：
② 新設を必要とした理由：
（注） 本紙２．(2)に記載する変更は、要領第９第４項第２号に掲げる軽微な変更を対象としている。このため、委託業務の内容の変更や経費の流用制限を超えての増減など、あらかじめ変更承認申請等必要な手続きを免除または代替するものではないので注意すること。
取 得 資 産 一 覧 表
機関名（購入機関）
大項目 （中項目） | 品 名 | 仕 様 | 数量 | 単価 | 製造又は取得価格 | 取得年月日 | 保管場所 （住 所） | 備 考 |
（作成要領）
１．取得資産の計上について
製造又は取得した単位毎に計上する。ただし、設備備品に組み入れられたものであっても、単体でも使用できる備品については、一品毎に内訳として計上する。
２．製造又は取得価格について 据付費及び付帯経費は除く。
試作品・試作品構成物 一 覧 表
機関名（購入機関）
完成品名及び 構成品名 | 仕 様 | 数量 | 単価 | 製造又は 取得価格 | 取得年月日 | 保管場所 （住 所） | 備 考 |
（作成要領）
１．試作品の計上について
完成品単位で記載。複数の部品により一の資産を構成する場合には、その構成内訳を製造又は取得した単位毎に計上する。
２．製造又は取得価格について 据付費及び付帯経費は除く。
年 x x 払 計 画 書
（受託者）住 所
名称及び代表者名
委託業務題目「 」 （単位：円）
大項目 | 契約額 | 第１・四 半 期 | 第２・四 半 期 | 第３・四 半 期 | 第４・四 半 期 | 計 | 備考 | ||||||||||||
4 月 | 5 月 | 6 月 | 計 | 7 月 | 8 月 | 9 月 | 計 | 10 月 | 11 月 | 12 月 | 計 | 1 月 | 2 月 | 3 月 | 計 | ||||
合 計 | |||||||||||||||||||
（注）競争的研究費以外については、上記の「大項目」の欄は「中項目」と置き換えたうえで作成すること。
日 x
x 算 払 請 求 書
官署支出官
文部科学省○○○○○長 殿
（受託者）名称及び代表者名
適格請求書発行事業者名登録番号
下記のとおり、請求します。
記
委託事業名 | ○年度 ○○○○委託事業「○○○○」 |
契約額 （金額を変更した場合は変更後の金額を記載） | 円 |
請求額 | 円 |
うち消費税額 （消費税率 10％） |
（注）消費税額はインボイス制度に基づく消費税額を記載すること。欄が不足する場合は追加すること。
日 付
概 算 払 請 求 書
官署支出官
文部科学省○○○○○長 殿
（受託者）名称及び代表者名
適格請求書発行事業者名登録番号
下記のとおり、請求します。
記
委託事業名 | ○年度 ○○○○委託事業「○○○○」 |
契約額 （金額を変更した場合は変更後の金額を記載） | 円 |
請求額 | 円 |
うち消費税額 （消費税率 10％） |
（注）消費税額はインボイス制度に基づく消費税額を記載すること。欄が不足する場合は追加すること。
委 託 費 支 払 計 画 書
（第 回）
年 月 日提出
年 月 日現在
（受託者）住 所
名称及び代表者名
委託業務題目「 」 （単位：円）
Ａ 大項目 | Ｂ 当 初契約額 | Ｃ 変 更承認済契約額 | Ｄ | 支 | 払 | 実 | 績 | 又 | は | 予 | 定 | 額 | 前回までの概算払額 | 今回概算払額 | 備考 | ||||||||
第１・四 半 期 | 第２・四 半 期 | 第３・四 半 期 | 第４・四 半 期 | 計 | |||||||||||||||||||
4 月 | 5 月 | 6 月 | 計 | 7 月 | 8 月 | 9 月 | 計 | 10 月 | 11 月 | 12 月 | 計 | 1 月 | 2 月 | 3 月 | 計 | ||||||||
合 | 計 | ||||||||||||||||||||||
（記載要領）
１．概算払の請求は、請求時点までの所要見込額によるものとする（例えば、当該四半期までの実績および見込額から既に概算払を受けた額を差し引いて、今回概算払額として計上するこ
と。）
２．この表は、各月ごとの支払い実績及び見込額を記入して作成すること。第４四半期の３月の欄には、翌月以降の支払予定額ものせること。
３．大項目の欄は、「業務実施費」のみ中項目も記載すること。
４．変更承認済契約額の欄は、変更承認された場合、又は変更契約を行った場合のみ記入する。
５．消費税相当額は、最終月又は納税予定月に計上するものとする。
６．一般管理費及び間接経費は、毎月定率（定額ではない）とする。
７．右最上段には本表を作成した日（何日までは実績を計上したか）を記入する。
８．代表者印等の押印は不要。
委 託 業 務 成 果 報 告 書 の 提 出 に つ い て
日 付
支出負担行為担当官
文部科学省○○○○○長 殿
（受託者）住 所
名称及び代表者名
年 月 日付
○○年度○○○○委託事業「（委託業務題目）」
上記委託業務に関する成果の報告書を委託契約書第２１条の規定に基づき別添のとおり提出します。
委託業務成果報告書への標記について
委託業務に係る成果報告書の表紙の次ページに、次の標記を行うものとする。
本報告書は、文部科学省の○○○○委託事業による委託業務として、○○○○（受託者の名称）が実施した○○年度「□□□□□□（委託業務題目）」の成果を取りまとめたものです。
学 会 等 発 x x 績
委託業務題目「 」
機関名○○○○ ○○○
１．学会等における口頭・ポスター発表
発表した成果（発表題目、 口頭・ポスター発表の別） | 発表者氏名 | 発表した場所 （学会等名） | 発表した時期 | 国内・ 外の別 |
２．学会誌・雑誌等における論文掲載
掲載した論文（発表題目） | 発表者氏名 | 発表した場所 （学会誌・雑誌等名） | 発表した時期 | 国内・外の別 |
（注）発表者氏名は、連名による発表の場合には、筆頭者を先頭にして全員を記載すること。
資 産 及 び 預 り 資 産 x x 表
整理番号 | |||||
品 名 | 取得価格 | 円 | 付 属 品関又係は機 器その他 | ||
仕 様 | 取得年月日 | ||||
製造年月日 | |||||
製造番号 | |||||
年月日 | x x 場 所 | 管理責任者 | 摘 要 | ||
国に所有権を移転した際、貸付又は貸付の延長の承認を受けた際には、下記の表に必要事項を追記すること。
国に所有権を移転した年月日 年 月 日
貸付承認年月日 | 貸 付 期 間 | 貸付を受けた理由（用途） |
（記載要領）
１ この表は、１資産毎に作成すること。
２ 「付属品又は関係機器その他」の欄には、当該資産が２以上の機器等によって構成されている場合に、その構成機器等の名称、数量、仕様等を記入すること。
３ 「摘要」の欄には、管理状況について特記する事項があればその事項を記入すること。
標 示 ラ ベ ル
x x x 学 省 | |||
年度 ○○○○委託事業 | |||
品 | 名 | ||
備 | 考 | ||
（注）備考欄には、業務題目、整理番号等を必要に応じ記載する。
委託業務による取得資産の所有権移転について
日 付
支出負担行為担当官
文部科学省○○○○○長 殿
（受託者）住 所
名称及び代表者名
年 月 日付
○○年度○○○○委託事業「（委託業務題目）」
上記委託業務により製造又は取得した資産の所有権については、別表のとおり国に移転するとともに、移転後の取扱いについては指示に従います。
なお、当該資産の預り証及び処分等に関する希望及び利用計画を別紙（１、２）のとおり提出します。
○○○○委託による取得資産の所有権移転明細書
「 （委託業務題目） 」
品 名 | 仕 様 | 数 量 | 単 価 (円) | 製造又は 取得価格 (円) | 取得年月日 | 保管場所 （住所） | 備 考 |
〔例〕 ○○解析装置 | ○○○社 ABC123 | ２台 | 100,000 | 200,000 | ◯2. 9.10 | ○○○ ○○○○ |
預 り 証
日 付
物品管理官
文部科学省○○○○○長 殿
（受託者）住 所
名称及び代表者名
年 月 日付
○○年度○○○○委託事業「（委託業務題目）」
上記委託業務による取得資産を下記のとおりお預りします。
記
１．取得資産
品 名 | 仕 様 | 数 量 | 単 価 (円) | 製造又は 取得価格 (円) | 取得年月日 | 保管場所 （住所） | 備 考 |
〔例〕 ○○解析装置 | ○○○社 ABC123 | ２台 | 100,000 | 200,000 | ◯2. 9.10 | ○○○ ○○○○ |
（注）記入すべき資産が多い場合は、「別紙のとおり」として扱って構わない。
２．預り期間 所有権移転の日より当分の間
３．事務担当者
住 所：〒○○○-○○○○ ○○○○所 属：○○○○
氏 名：○○ ○○
TEL/FAX：0000-00-0000/0000-00-0000
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ：○○○
○○○○委託業務による取得資産の処分等に関する希望及び利用計画
（受託者）名称及び
代表者名
年度 | 委託業務題目 | 受 託 者 | ||||||||||
所 在 地 | ||||||||||||
品名 | 仕様 | 数量 | 単価 | 取 得 価 格 | 取 得 年月日 | 損 耗 程 度 | 汚染の有無 | 移動の 可否 | 希望する処 分 の 方 法 | 利 用 計 画 | 保管場所 （住所） | 備考 |
（注１）「年 度」：委託契約の属する年度を記入すること。
（注２）「品 名」：取得資産一覧表の品名欄に記載されている事項を記入すること。
（注３）「損耗程度」：Ａ、Ｂ、Ｃに区分し、下記により記入すること。
Ａは、損耗程度が取得価格の２０％未満と推定されるもの。
Ｂは、 〃 ２０％以上５０％未満と推定されるもの。 Ｃは、 〃 ５０％以上と推定されるもの。
（注４）「汚染の有無」：契約書第２３条第１項に掲げる汚染資産等に該当するかの有無を記入すること。
（注５）「移動の可否」：コンクリート等で固着され移動できないものに「否」印を記入すること。
（注６）「希望する処分の方法」：貸付、返納、払下の区分を記入すること。
（注７）「利用計画」：貸付、払下を希望する資産等を使用して行う研究の内容及び関連を簡単に記入すること。
取 得 資 産 処 分 承 認 申 請 書
日 付
支出負担行為担当官
文部科学省○○○○○長 殿
（受託者）住 所
名称及び代表者名
年 月 日付
○○年度○○○○委託事業「（委託業務題目）」
上記委託業務による取得資産について、委託契約書第２２条第３項の規定に基づき下記のとおり処分したいので申請します。
記
１．処分しようとする資産別紙のとおり
２．処分しようとする理由
取得年月日 | 品 名 | 仕 様 | 数量 | 金額 (円) | 備考 |
＜参考＞
品名 | |||||
取得年月日 | 年 月 日 | 数 量 | 金 額 | 円 | |
（写真を添付すること） | |||||
使用目的 | |||||
処分理由 | |||||
その他 | |||||
物品の無償貸付申請書
日 付
（部局長）
文部科学省○○○○○長 殿
（申請者）住 所
名称及び代表者名
物品の貸付を受けたいので下記のとおり申請します。
記
１．貸付を希望する機械器具等の品名、仕様、数量及び使用場所別紙のとおり
２．貸付希望期間
物品貸付承認の日から研究終了の日まで
３．用途
○○○○（法人名）の行う試験研究等に使用する。
（企業の場合は、「文部科学省からの委託研究「業務題目」に使用する。」と記載して下さい。）
４．貸付を希望する理由
○○○○（法人名）の行う試験研究等を推進し科学技術の振興に寄与するため。
（企業の場合は、「上記委託研究の推進を図るため。」と記載して下さい。）
５．業務計画書
別添のとおり（注：別添の業務計画書を参照の上、作成して下さい。企業の場合は、委託契約書における業務計画書の写しを添付して下さい。）
６．事務担当者（注：研究担当者ではなく申請機関の実際の窓口となる者を記載します。）住 所：〒○○○-○○○○ ○○○○
所 属：○○○○
氏 名：○○ ○○
TEL/FAX：0000-00-0000/0000-00-0000
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ：○○○
７．その他
借受物品の返納時における貴省からの指示があるまでの間、当該物品を善良な管理者の注意をもって管理するとともに、当該物品の処分を含め、返納後の取扱いについては指示に従います。
品 名 | 仕 様 | 数量 | 単価 (円) | 製造又は取得価格 (円) | 取得年月日 | 保管場所 （住所） | 備考 |
〔例〕 ○○解析装置 | ○○○社 ABC123 | ２台 | 100,000 | 200,000 | ◯2. 9.10 | ○○○ ○○○○ |
（企業以外の場合の例）
業 務 計 画 書
１．試験研究題目
○○○○（法人名）の行う試験研究
２．主任者氏名（役職名）
科学 太郎（○○法人 理事長）
３．試験研究の目的
「○○○」により科学技術の振興に寄与する。
※独立行政法人、国立研究開発法人、国立大学法人については、○○○に設置法の目的を記載して下さい。
※地方独立行政法人、公益法人、学校法人については、○○○に定款の目的を記載して下さい。
※地方公共団体については、「住民の福祉の増進を図ることを基本として、地域における行政を自主的かつ総合的に実施する役割を広く担うことにより科学技術の振興に寄与する。」と記載して下さい。
４．試験研究の方法 1)○○○○○○
2)○○○○○
3)○○○○○○○○
※独立行政法人については、中期目標の「国民に対して提供するサービスその他の業務の質の向上に関する事項」の柱を記載して下さい。
※国立研究開発法人については、中（長）期目標「研究開発の成果の最大化その他の業務の質の向上に関する事項」の柱を記載して下さい。
※国立大学法人については、「大学の教育研究等の質の向上に関する目標」の「研究に関する目標
（国際化や附属病院などは必要に応じて）」の柱を記載して下さい。
※公益法人については、定款の事業を記載して下さい。
※地方独立行政法人については、定款の業務の範囲を記載して下さい。
※学校法人については、教育研究上の目的等から記載して下さい。
※地方公共団体については、組織・設置条例の関連する部局等の所掌・分掌を記載して下さい。
借 受 書
日 付
（部局長）
文部科学省○○○○○長 殿
（申請者）住 所
名称及び代表者名
年 月 日付け 第 号をもって承認のあった下記の委託業務において取得した物品の無償貸付について、承認通知書記載の条件を承諾のうえ、当該物品を確かに借受けまし た。
記
○○○○委託 業務題目「 」
亡失・損傷報告書
日 付
（部局長）
文部科学省○○○○○長 殿
（申請者）住 所
名称及び代表者名
貴省から貸付を受けた物品が亡失（又は損傷）しましたので、下記のとおり報告します。
記
１．貸付年月日
２．亡失（又は損傷）した物品等の品名、仕様及び数量
３．亡失（又は損傷）の日時及び場所
４．亡失（又は損傷）程度又はその状況(事実を説明する書類等を添付)
５．亡失（又は損傷）の原因となった事実の詳細
６．亡失（又は損傷）について取った処置
７．平素における管理の状況
８．その他の参考となるべく事実
借用物品の返納について
日 付
（部局長）
文部科学省○○○○○長 殿
（申請者）住 所
名称及び代表者名
年 月 日付け 第 号により無償貸付を承認された物品のうち、別添物品については、 等の理由により返納しますので、当該物品の取扱いについて指示願います。
（別添書類） 返納物品明細書 １通
返 納 物 品 明 細 書
（借用機関名）
品名 | 仕様 | 単価 | 数量 | 取得価格 | 取 得 年月日 | 返納理由 及び状況 | 損耗程度 | 汚染の 有無 | 使用価値 | 移動の 可否 | 保管場所 （住所） | 備考 |
(注１)「損耗程度」：Ａ、Ｂ、Ｃに区分し、下記により記入すること。 Ａは、修理費が取得価格の２０％未満と推定されるもの。
Ｂは、 〃 ２０％以上５０％未満と推定されるもの。 Ｃは、 〃 ５０％以上と推定されるもの。
(注２)「汚染の有無」：放射性同位元素等によって汚染された契約書第２２条第１項の汚染資産等に該当するかの有無を記入すること。
(注３)「使用価値」：Ａ、Ｂ、Ｃに区分し、下記により記入すること。
Ａは、現状のまま、若しくは修理により２年以上使用可能と推定されるもの。 Ｂは、現状のままで、多少利用価値があると推定されるもの。
Ｃは、多額の修理費を要する等のため、スクラップ等の処分が適当と思われるもの。 (注４)「移動の可否」：コンクリート等で固着され移動できないものに「否」印を記入するこ
と。
汚 染 資 産 等 説 明 書
品名 | ||
（写真添付） | 仕 様 | |
取得年月日 | 年 月 日 | |
数 量 | ||
取 得 金 額 | 円 | |
使用目的 | （具 体 的 に） | |
汚染状態 | （使用核種を含め具体的に） | |
その他 | （除染不可能な事由等） | |
確 認 書
日 付
支出負担行為担当官
文部科学省○○○○○長 殿
（受託者）住 所
名称及び代表者名
（知的財産管理者）役職・氏名
○○○○（受託者名称及び代表者氏名）（以下「乙」という。）は、支出負担行為担当官文部科学省○○○○○長○○ ○○（以下「甲」という。）に対し下記の事項を約する。
記
１．乙は、委託業務（題目「○○○○」）の成果にかかる発明等を行ったときは、遅滞なく、当該契約書の規定に基づきその旨を甲に報告する。
２．乙は、甲が公共の利益のために特に必要があるとして、その理由を明らかにして求める場合には、無償で委託業務にかかる知的財産権を実施する権利を甲に許諾する。
３．乙は、当該知的財産権を相当期間活用していないと認められ、かつ、当該知的財産権を相当期間活用していないことについて正当な理由が認められない場合において、甲が当該知的財産権の活用を促進するために特に必要があるとして、その理由を明らかにして求めるときは、当該知的財産権を実施する権利を第三者に許諾する。
４．乙は、上記２に基づき、甲に利用する権利を許諾した場合には、甲の円滑な権利の利用に協力する。
５．乙は、甲が上記３に基づき、当該知的財産権を相当期間活用していないことについて理由を求めた場合には甲に協力するとともに、遅滞なく、理由書を甲に提出する。
６．乙は、甲以外の第三者に当該知的財産権の移転又は専用実施権（仮専用実施権を含む。）若しくは専用利用権の設定その他日本国内において排他的に実施する権利の設定若しくは移転の承諾（以下「専用実施権等の設定等」という。）をするときは、合併又は分割により移転する場合及び次のイからハに規定する場合を除き、あらかじめ甲の承認を受ける。
イ 乙が株式会社である場合で、乙がその子会社（会社法（平成１７年法律第８６号）第２条第３号に規定する子会社をいう。）又は親会社（同条第４号に規定する親会社をいう。）に移転又は専用実施権等の設定等をする場合
ロ 乙が承認ＴＬＯ（大学等における技術に関する研究成果の民間事業者への移転の促進に関する法律（平成１０年法律第５２号）第４条第１項の承認を受けた者（同法第５条第１項の変更の承認を受けた者を含む。））又は認定ＴＬＯ（同法第１１条第１項の認定を受けた 者）に移転又は専用実施権等の設定等をする場合
ハ 乙が技術研究組合である場合で、乙がその組合員に移転又は専用実施権等の設定等をする場合
以 上
知的財産権を受ける権利の譲渡について
日 付
支出負担行為担当官
文部科学省○○○○○長 殿
（受託者）住 所
名称及び代表者名
年 月 日付
○○年度○○○○委託事業「（委託業務題目）」
上記委託業務により得られた下記の成果が、知的財産権を受ける権利の対象となる可能性があると思われるので、委託契約書第２５条第２項の規定に基づき明細書案を添えて通知するとともに、譲渡証書を提出します。
（産業財産権等の場合）
記
１．発明（考案）の名称
２．発明者（考案者）
３．発明（考案）の概要 別紙のとおり
添付書類 | ||
（１）特許出願等明細書案 | 各 | ２通 |
（２）譲渡証書 | ||
イ．受託者名から文部科学省あて | 各 | ２通 |
ロ．発明者（考案者）から受託者名あて | 各 | ２通（写） |
別 紙
発明（考案）の概要
１．発明の名称
２．出願番号
３．発明の数
４．出 願 日
５．公 告 日
６．発明の概要
・概要
・委託業務における位置づけ
・新規性
・類似技術・競合技術の概要
・予想される商品性、波及効果等
・関心を持つと考えられる企業又は業種 等
日 付
（譲受人）
文部科学省○○○○○長 殿
（譲渡人）住 所
氏 名
下記の発明（考案）に関する特許（実用新案登録又は意匠登録）を受ける権利を無償で貴殿に譲渡したことに相違ありません。
記
発明（考案）の名称
日 付
（譲受人）住 所
名称及び
代表者名 殿
（譲渡人）住 所
氏 名
下記の発明又は考案に関する特許、実用新案及び意匠の登録を受ける権利を貴殿に譲渡したことに相違ありません。
記
発明（考案）の名称
産 業 財 産 権 出 願 通 知 書
日 付
支出負担行為担当官
文部科学省○○○○○長 殿
（受託者）住 所
名称及び代表者名
年 月 日付
○○年度○○○○委託事業「（委託業務題目）」
上記委託業務について、下記のとおり産業財産権の出願を行いましたので、明細書等の写しを添えて、委託契約書第２６条第１項の規定に基づき通知します。
記
１．出願国
２．出願に係る産業財産権の種類
３．発明等の名称
４．出願日
５．出願番号
６．出願人
７．代理人
８．優先権主張
添付書類
（１）特許等出願等明細書（写） １通
（２）受理書（写） １通
産 業 財 産 権 通 知 書
日 付
支出負担行為担当官
文部科学省○○○○○長 殿
（受託者）住 所
名称及び代表者名
年 月 日付
○○年度○○○○委託事業「（委託業務題目）」
上記委託業務に係る産業財産権の登録等の状況について、○○○○の写しを添えて、委託契約書第２６条第３項の規定に基づき下記のとおり通知します。
記
１．出願に係る産業財産権の種類
２．発明等の名称
３．出願日
４．出願番号
５．出願人
６．代理人
７．登録日
８．登録番号
添付書類
（１）特許証等（写） １通
著 作 物 通 知 書
日 付
支出負担行為担当官
文部科学省○○○○○長 殿
（受託者）住 所
名称及び代表者名
年 月 日付
○○年度○○○○委託事業「（委託業務題目）」
上記委託業務に係る著作物について、委託契約書第２６条第４項の規定に基づき下記のとおり通知します。
記
１．著作物の種類
２．著作物の題号
３．著作者の氏名（名称）
４．著作物の内容
産 業 財 産 権 実 施 届 出 書
日 付
支出負担行為担当官
文部科学省○○○○○長 殿
（受託者）住 所
名称及び代表者名
年 月 日付
○○年度○○○○委託事業「（委託業務題目）」
上記委託業務に係る産業財産権について、下記のとおり実施しましたので、委託契約書第２６条第５項の規定に基づき届け出ます。
記
１．実施した産業財産権
産業財産権の種類（注１）及 び 番 号 （注２） | 産 業 財 産 権 の 名 称（注３） |
２．実施（第三者は実施許諾した場合）
自己・第三者（注４）
（記載要領）
(注１) 種類については、特許権、実用新案権、意匠権、回路配置利用権、育成者権又は著作権のうち、該当するものを記載する。
(注２) 番号については、当該種類に係る設定登録番号、設定登録の出願又は申請番号もしくは著作物の登録番号又は管理番号を記載する。
(注３) 該当する（１）～（４）の事項を記入する。
（１）発明、考案又は意匠については、当該発明、考案、意匠に係る物品の名称
（２）回路配置については、回路配置を用いて製造した半導体集積回路の名称及び当該半導体集積回路の分類（構造、技術、機能）
（３）植物体の品種にあっては、農林水産植物の種類（属、種、亜種）、出願品種の名称
（４）著作権にあっては、著作物の名称 (注４) 自己又は第三者のいずれかを○で囲む。
様式第３７
移転承認申請書
日 付
支出負担行為担当官
文部科学省○○○○○長 殿
（受託者）住 所
名称及び代表者名
年 月 日付
○○年度○○○○委託事業「（委託業務題目）」
上記の委託業務の成果に係る知的財産権について、委託契約書第２７条第２項の規定に基づき、下記のとおり申請します。
記
１．移転しようとする知的財産権
知的財産権の種類（注１） 及び番号（注２） | 知的財産権の名称（注３） |
２．移転先
住 所：
法人の名称：代表者氏名：担当部署名：連 絡 先：事業の概要：
３．承認を受ける理由（注 4）
（記載要領）
（注１）特許権、特許を受ける権利、実用新案権、実用新案登録を受ける権利、意匠権、意匠登録を受ける権利、回路配置利用権、回路配置利用権の設定の登録を受ける権利、育成者権、品種登録を受ける権利、著作権及び外国におけるこれらの権利に相当する権利のうち、該当するもの
（注２）設定登録番号、または設定登録の出願、申請番号などの当該知的財産権を特定できる番号