建物設備の名称・所在地党名称サービス付き高齢者向け住宅きずな所在地徳島市丈六町小谷４６番地１木造工事完了日共同建構造非木造（軽量鉄骨）２０２０年８月大規模修繕を（）年実施建て方長屋建一戸建２階建てその他戸数３０戸住宅部分住戸番号号室間取り（）ＬＤＫ・ＤＫ・Ｋ／ワンルーム／面積１８.０７、１８.３７㎡（それ以外に、バルコニーなし㎡）加齢対応構造等有・無台所有・無トイレ有専用（水洗）・無収納設備有・無洗面設備...

サービス付き高齢者向け住宅きずな

入居者

事業所サービス付き高齢者向け住宅きずな

（１）賃貸借の目的物

サービス付き高齢者向け住宅きずな入居契約書

（普通建物賃貸借契約・（Ａ）毎月払い）

建物設備の名称・所在地党	名	称	サービス付き高齢者向け住宅きずな
	所在地	xxxxxxxx00xx0
				木造	工事完了日
		共同建	構造	非木造（軽量鉄骨）		２０２０年８月大規模修繕を（）年実施
	建て方	xxx xxx		２階建て

		その他	戸数	３０戸
住宅部分	住戸番号	号室	間取り	（）ＬＤＫ・ＤＫ・Ｋ／ワンルーム／
	x	x	１８.０７、１８.３７㎡（それ以外に、バルコニーなし㎡）
		加齢対応構造等		有・無
		台所		有・無
		トイレ		有専用（水洗）・無
		収納設備		有・無
		洗面設備		有・無
		浴室		有・無
		シャワー		有・無
		洗濯機置場		有・無
		給湯設備		有（ＩＨ・ガス）・無
		ガスコンロ・電気コンロ・ＩＨ調理器		有・無
		冷暖房設備		有・無
		緊急通報設備		有・無
		安否確認設備		有・無
		オートロック		有・無
		地デジ対応・ＣＡＴＶ対応		有・無
		インターネット対応		有・無
		メールボックス		有・無
		宅配ボックス		有・無
		鍵		有・無（鍵Ｎo．・２本）
		使用可能電気容量		（１５）アンペア
		ガス		有（都市ガス・プロパンガス）・無
		上水道		水道本管より直結・受水槽・井戸水
		下水道		有（公共下水道・浄化槽）・無
共用部分	設備等	談話x		x（４７.７９）㎡・無２箇所１階北東部、２階西部
		台所		有（６.６６）㎡・無１箇所２階
		食堂		有（８４.７０）㎡・無１箇所１階北東部
		収納設備		有（８.１０）㎡・無２箇所２階西部
		浴室		有（４０.５４）㎡・無３箇所１階南東部、２階南部
		トイレ		有（１６.００）㎡・無５箇所１階北西部、西部、２階部
		緊急通報設備		有（設置場所：１階事務所）・無
付属施設		駐車場物置専用庭	含む・含まない含む・含まない含む・含まない		台分（位置番号：）

（２）契約期間

始期（入居予定日）

年

月

日から

２年間

終期（退去日）

年

月

日

（３）賃料等

賃料の支払い方法	額	支払い期限
毎月払い	２９，０００円	当月分・翌月分を翌月２６日引落し
共益費	額	支払い期限
共益費	２２，０００円	当月分・翌月分を翌月２６日引落し
敷金	なし
支払い方法	自動口座振替方式振替金融機関名：預金：普通・当座口座番号：名義：

（４）状況把握・生活相談サービスの内容等

サービス内容	・状況把握サービス定期巡回及び入居者の安否確認を、必要に応じて随時行う・生活相談サービス日常生活における入居者の心配事や悩み事など随時相談に応じる
提供方法	常駐する者	１名以上
提供方法	常駐する時間帯	２４時間常駐
サービス料の支払い方法	額	支払い期限
毎月払い	１１，０００円	当月分・翌月分を翌月２６日引落し
支払い方法	自動口座振替方式振替金融機関名：預金：普通・当座口座番号：名義：

（５）貸主

	住所：x000－0000 xxxxxxxx00xx0
貸主	法人名：医療法人青樹会理事長：xxxx
（法人名・代表者）	サービス付き高齢者向け住宅事業の登録番号
	徳島県知事第９０―５号

（６）借主

氏名

生年月日

氏名

年

月

日生

歳

残置物引取人

住所：〒

氏名：連絡先：

借主との関係：

緊急連絡先となる者

住所：〒

氏名：連絡先：

借主との関係：

（７）連帯保証人及び限度額

連帯保証人

住所：〒

氏名：

限度額

３００，０００円

（契約の締結）

第１条１貸主（以下「甲」という。）及び借主（以下「乙」という。）は、頭書（１）に記載する賃貸借の目的物（以下「本物件」という。）及び頭書（４）に記載する状況把握・生活相談サービスの内容について、以下の条項により、高齢者の居住の安定確保に関する法律（以下「法」という。）第５条第１項に規定するサービス付き高齢者向け住宅で状況把握・生活相談サービスが提供されるものに係る賃貸借契約（以下「本契約」という。）を締結した。

２建物の賃貸借が終了した場合には、状況把握・生活相談サービスの提供も終了するものとす

る。

３状況把握・生活相談サービスの提供が終了した場合には、建物の賃貸借も終了するものとする。ただし、乙の責によらない事由により状況把握・生活相談サービスの提供が終了した場合には、乙は、建物の賃貸借の継続又は終了のいずれかを選択することができる。

（契約期間、更新等）

第２条１契約期間は、頭書（２）に記載するとおりとする。

２乙は、物件が完成しているなど、入居可能な状態になっていることを前提として、契約期間の始期（入居予定日）に入居することとする。ただし、契約締結後における乙の急な入院などやむを得ない理由がある時は、甲の同意を得て契約期間の始期（入居予定日）を延期することができる。

３甲及び乙は、協議の上、本契約を更新することができる。その際、建物の賃貸借契約を更新した場合には、状況把握・生活相談サービスの提供契約も更新することとする。

（使用目的）

第３条１乙は、住居のみを目的として本物件を使用しなければならない。

（賃料）

第４条１乙は、頭書（３）記載に従い、賃料を甲に支払わなければならない。

２１か月に満たない期間の賃料は、１か月を３０日として日割計算した額とする。

３甲及び乙は、次の各号のいずれかに該当する場合には、協議の上、賃料を改定することができる。

一土地又は建物に対する租税その他の負担の増減により賃料が不相当となった場合

二土地又は建物の価格の上昇又は低下その他の経済事情の変動により賃料が不相当となった場合

三近傍同種の建物の賃料に比較して賃料が不相当となった場合

（共益費）

第５条１乙は、階段、廊下等の共用部分の維持管理に必要な光熱費、上下水道使用量、清掃費等（以下この条において「維持管理費」という。）に充てるため、共益費を甲に支払うものとする。

２前項の共益費は、頭書（３）の記載に従い、支払わなければならない。

３１か月に満たない期間の賃料は、１か月を３０日として日割計算した額とする。

４甲及び乙は、維持管理費の増減により共益費が不相当となったときは、協議の上、共益費を改定することができる。

（状況把握・生活相談サービスの内容、料金等）

第６条１甲は、乙に対し、乙が安全かつ安心して主体的に生活できる住まいの充実を図ることができるよう、状況把握・生活相談サービスを提供し、乙は、状況把握・生活相談サービスの提供の対価として状況把握・生活相談サービス料金を甲に支払うこととする。

２甲は、乙に対し、頭書（４）の状況把握・生活相談サービスを提供する。

３乙は、頭書（４）の記載に従い、状況把握・生活相談サービス料金を甲に支払わなければならない。

４１か月に満たない期間の状況把握・生活相談サービス料金は、１か月を３０日として日割計算した額とする。

５甲及び乙は、消費者物価指数、雇用情勢その他の経済事情の変動により状況把握・生活相談サービス料金が不相当となった場合には、協議の上、状況把握・生活相談サービス料金を変更することができる。

６甲及び状況把握・生活相談サービスを提供する者は状況把握・生活相談サービスを提供する上で知り得た乙及びその家族等に関する秘密及び個人情報については、個人情報保護法を遵守してその保護に努め、乙又は第三者の生命、身体等に危険がある場合その他の正当な理由がある場合又は乙の事前の同意がある場合を除いて契約中及び契約終了後において、第三者に漏らさないこととする。

７甲は、状況把握・生活相談サービスの提供に伴って、甲の責めに帰するべき事由により乙の生命、体又は、財産に損害を及ぼした場合は、乙に対してその損害を賠償する。

８甲は、状況把握・生活相談サービスの提供に係る乙の苦情等に対し、誠実かつ迅速に対応するものとする。

（反社会的勢力の排除）

第７条１甲及び乙は、それぞれ相手方に対し、次の各号の事項を確約する。

一自らが、暴力団、暴力団関係企業、総会屋若しくはこれらに準ずる者又はその構成員（以下総称して「反社会的勢力」という。）ではないこと。

二自らの役員（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいう。）が反社会勢力ではないこと。

三反社会的勢力に自己の名義を利用させ、この契約を締結するものでないこと。四自ら又は第三者を利用して、次の行為しないこと。

イ相手方に対する脅迫的な言動又は暴力を用いる行為。

ロ偽計又は威力を用いて相手方の業務を妨害し、又は信用を毀損する行為。

（禁止又は制限される行為）

第８条１乙は、本物件の全部又は一部につき、賃借権を譲渡し、又は転貸してはならない。

２乙は、甲の書面による承諾を得ることなく、本物件の増築、改築、移転、改造若しくは模様替え又は本物件の敷地内における工作物の設置を行ってはならない。

３乙は、本物件の使用に当たり、別表第１に掲げる行為を行ってはならない。

４乙は、本物件の使用に当たり、甲の書面に承諾を得ることなく、別表第２に掲げる行為を行ってはならない。

５乙は、本物件の使用に当たり、別表第３に掲げる行為を行う場合には甲に通知しなければならない。

（契約期間中の修繕）

第９条１甲は、乙が本物件を使用するために必要な修繕を行わなければならない。この場合において、乙の故意又は過失により必要となった修繕に要する費用は、乙が負担しなければならない。

２前項の規定に基づき甲が修繕を行う場合は、甲はあらかじめ、その旨を乙に通知しなければならない。この場合においては、乙は、正当な理由がある場合を除き、当該修繕の実施を拒否することができない。

（契約の解除）

第１０条１甲は、乙が次に掲げる義務に違反した場合において、甲が相当の期間を定めて当該義務の履行を催促したにもかかわらず、その期間内に当該義務が履行されないときは、本契約を解除することができる。

一第４条第１項に規定する賃料支払義務二第５条第２項に規定する共益費支払義務

三第６条第３項に規定する状況把握・生活相談サービス料金支払義務四前項第１項後段に規定する費用負担義務

２甲は、乙が次に掲げる義務に違反した場合において、甲が相当の期間を定めて当該義務の履行を催告したにもかかわらず、その期間内に当該義務が履行されずに当該義務違反により本契約を継続することが困難であると認められるに至ったときは、本契約を解除することができる。

一第３条に規定する本物件の使用目的遵守義務

二第８条各項に規定する義務（同条第３項に規定する義務のうち、別表第１第六号から第八号までに掲げる行為に係るものを除く。）

三その他本契約書に規定する乙の業務

３甲は、乙が年齢を偽って入居資格を有すると誤認させるなどの不正の行為によって本物件に入居したときは、本契約を解除することができる。

４甲又は乙の一方について、次のいずれかに該当した場合には、その相手方は、何らの催告も要せずして、本契約を解除することができる。

一第７条各号の確約に反する事実が判明した場合

二契約締結後に自ら又は自らの役員が反社会勢力に該当することとなった場合

５甲は、乙が別表第１第六号から第八号までに掲げる行為を行った場合には、何らの催告も要せずして、本契約を解除することができる。

（乙からの解約）

第１１条１乙は、甲に対して少なくとも３０日前に解約申入れを行うことにより、本契約を解約することができる。

２前項の規定にかかわらず、乙は、解約申入れの日から３０日分の賃料及び状況把握・生活相談サービス料金（本契約の解約後の賃料相当額及び状況把握・生活相談サービス料金相当額を含む。）を甲に支払うことにより、解約申入れの日から起算して３０日を経過する日までの間、随時に本契約を解約することができる。

（契約の消滅）

第１２条１本契約は、天災、地変、火災その他甲乙双方の責めに帰さない事由により本物件が滅失した場合には、当然に消滅する。

（明渡し）

第１３条１乙は、本契約が終了する日までに（第１０条の規定に基づき本契約が解除された場合にあっては直ちに）本物件を明渡さなければならない。

２乙は、前項の明渡しをするときには、明渡し日を事前に甲に通知しなければならない。

（明渡し時の原状回復）

第１４条１乙は、通常の使用に伴い生じた本物件の損耗を除き、本物件を原状回復しなければならない。

２甲及び乙は、本物件の明渡し時において、契約時に特約を定めた場合は当該特約を含め、別表の規定に基づき乙が行う原状回復の内容及び方法について協議するものとする。

（残置物の引取り等）

第１５条１乙は、本契約が終了した場合において乙が残置物を引取ることができない又は困難であるときに備えて、あらかじめ、当該残置物の引取人（以下この条において「残置物引取人」という。）を定めることができる。

２残置物引取人に支障が生じた場合にあっては、乙は、甲に対し、直ちにその旨を通知しなければならない。この場合においては、乙は、甲の承認を得て、新たな残置物引取人を定めることができる。

３第１項の規定により残置物引取人を定めた場合にあっては、甲は、本契約が終了した後遅延なく、乙又は残置物引取人に本契約が終了した旨を連絡するものとする。

４乙又は残置物引取人は、本契約の終了から１月を経過する日までに、当該残置物を引取らなければならない。

５甲は、乙又は残置物引取人が、本契約の終了から１月を経過する日までに当該残置物を引取らない場合にあっては、当該残置物を乙又は残置物引取人に引渡すことができるものとする。この場合においては、当該引渡しの費用を、乙又は残置物引取人が負担するものとする。

６甲は、甲の責めに帰すべき事由によらないで前項の残置物の引渡しをなし得ない場合又は乙又は残置物引取人が当該残置物を受領しない場合若しくは受領し得ない場合には、乙又は残置物引取人が当該残置物の所有権を放棄したものとみなし、当該残置物を処分することができるものとする。この場合においては、当該処分の費用を乙又は残置物引取人が負担するものとする。

７甲は、乙が残置物引取人を定めない場合にあっては、本契約の終了から１月を経過したときは、乙が当該残置物の所有権を放棄したものとみなし、当該残置物を処分することができるものとする。この場合においては、当該処分の費用を乙又は残置物引取人が負担するものとする。

（立入り）

第１６条１甲は、本物件の防火、本物件の構造の保全その他の本物件の管理上特に必要があるときは、あらかじめ、乙の承諾を得て、本物件内に立入ることができる。

２乙は、正当な理由がある場合を除き、前項の規定に基づく甲の立入りを拒否することはできない。

３本契約終了後において本物件を賃借しようとする者又は本物件を譲り受けようとする者が下見をするときは、甲及び下見をする者は、あらかじめ乙の承諾を得て、本物件内に立入ることができる。

４甲は、火災による延焼を防止する必要がある場合、災害その他により乙又は第三者の生命又は財産に重大な損害を生じるおそれがある場合その他の緊急の必要がある場合においては、あらかじめ乙の承諾を得ることなく、本物件に立入ることができる。この場合において、甲は乙の不在時に立入ったときは、立入り後その旨を乙に報告しなければなかない。

（債務の保証）

第１７条１連帯保証人は（以下「丙」という。）は、乙と連帯して、本契約から生じる乙の債務を負担するものとする。

２前項の丙の負担は、頭書（７）及び押印欄に記載する限度額を限度とする。

（緊急連絡先の指定）

第１８条１乙は、乙の病気、死亡等に備えて、甲からの連絡、相談等に応じ、適切な対応を行う者として、緊急連絡先となる者を定めることができる。

２緊急連絡先となる者に支障が生じた場合にあっては、乙は、甲に対し、直ちにその旨を通知しなけらばならない。この場合においては、乙は、甲の承認を得て、新たな緊急連絡先となる者を定めることができる。

（協議）

第１９条１甲及び乙は、本契約書に定めがない事項及び本契約書の条項の解釈について疑義が生じた場合は、民法、借地借家法その他の法令及び慣行に従い、誠意をもって協議し、解決するものとする。

（特約条項）

第２０条第１９条までの規定以外に、本契約の特約については、下記のとおりとする。

甲：㊞

乙：㊞

別表第１（第８条第３項関係）

一	鉄砲、刀剣類又は爆発性、発火性を有する危険な物品等を製造又は保管すること。
二	大型の金庫その他の重量の大きな物品等を搬入し、又は備え付けること。
三	排水管を腐食させるおそれのある液体を流すこと。
四	大音量でテレビ、ステレオ等の操作、ピアノ等の演奏を行うこと。
五	観賞用の小鳥、魚等であって明らかに近隣に迷惑をかけるおそれのない動物、犬、猫等の動物、猛獣、毒蛇等の明らかに近隣に迷惑をかける動物を飼育すること。
六	本物件を、反社会的勢力の事務所その他の活動の拠点に供すること。
七	本物件又は本物件の周辺において、著しく粗野若しくは乱暴な言動を行い、又は威勢を示すことにより、付近の住民又は通行人に不安を覚えさせること。
八	本物件に反社会的勢力を居住させ、又は反復継続して反社会的勢力を出入りさせること。
九	上記のほか、騒音、振動、不潔行為等により、近隣又は他の入居者に迷惑をかけること。

別表第２（第８条第４項関係）

一本物件に借主以外を宿泊させること。

二階段、廊下等の共用部分に物品を置くこと。

三階段、廊下等の共用部分に看板、ポスター等の広告物を掲示すること。

別表第３（第８条第５項関係）

一１か月以上継続して本物件を留守にすること。

別表第４（第１４条関係）

【現状回復の条件について】

本物件の現状回復条件は、下記Ⅱの「例外としての特約」による以外は、賃貸住宅の現状回復に関する費用負担の一般原則の考え方による。すなわち、

・賃借人の故意・過失、善管注意義務違反、その他通常の使用方法を超えるような使用による損耗等については、賃借人が負担すべき費用となる。

・建物・設備等の自然的な劣化・損耗等（経年変化）及び賃借人の通常の使用により生ずる損耗等（通常損耗）については、賃貸人が負担すべき費用となるものとする。

その具体的内容は、国土交通省の「現状回復をめぐるトラブルとガイドライン（再改正版）」において定められた別表１及び別表２のとおりですが、その概要は、下記Ⅰのとおりである。

Ⅰ 本物件の原状回復条件

（ただし、民法９０条及び消費者契約法８条・９条・１０条に反しない内容に関して、下記Ⅱの

「例外としての特約」の合意がある場合は、その内容による。）

１賃貸人・賃借人の修繕分担表

賃貸人の負担になるもの

賃借人の負担になるもの

【床（塩ビシート・カーペットなど）】

１.塩ビシートのワックスがけ、メンテナンス

２.家具の設置による塩ビシートのへこみ、設置跡

３.クッションフロアの色落ち、変色（日照、建物構造欠陥による雨漏りなどで発生したもの）

１.塩ビシートの床に飲み物等をこぼしたことによるシミ、カビ（こぼした後の手入れ不足等の場合）

２.冷蔵庫下のサビ跡（サビを放置し、床に汚損等の損害を与えた場合）

３.引越作業等で生じた引っかきキズ

４.塩ビシートの色落ち（賃借人の不注意で雨が吹き込んだことなどによるもの）

【壁、天井（クロスなど）】

１.テレビ、冷蔵庫等の後部壁面の黒ずみ（いわゆる電機ヤケ）

２.壁に貼ったポスターや絵画の跡

３.壁等の画鋲、ピン等の穴

（下地ボードの張替えは不要な程度のもの）

４.エアコン（賃借人所有）設置による壁のビス穴、跡

５.クロスの変色（日照などの自然現象によるもの）

１.賃借人が結露を放置したことで拡大したカビ、シミ（賃貸人に通知もせず、かつ拭き取るなどの手入れを怠り、壁等を腐食させた場合）

２.クーラーから水漏れし、賃借人が放置したため壁が腐食

３.壁等のくぎ穴、ネジ穴（重量物をかけるためにあけたもので、下地ボードの張替えが必要な程度のもの）

４.賃借人が天井に直接つけた照明器具の跡

５.落書き等の故意による毀損

【建具、柱等】

１.網戸の張替え

２.地震で破損したガラス

３.ガラスの亀裂（構造により自然に発生したもの）

１.故意により生じた柱等のキズ、臭い

２.落書き等の故意による毀損

【設備、その他】

１.専門業者による全体のハウスクリーニング

（賃借人が通常の清掃を実施している場合）

２.エアコンの内部洗浄（臭いなどが付着していない場合）

３.消毒（トイレ、洗面など）

４.鍵の取替え（破損、鍵紛失のない場合）

５.設備機器の故障、使用不能（機器の寿命によるもの）

１.トイレ、洗面台の水垢、カビ等、換気扇等の汚れ

（賃借人が清掃、手入れを怠った結果汚損が生じた場合）

２.日常の不適切な手入れもしくは用法違反による設備の毀損

３.鍵の紛失又は破損による取替え

２賃借人の負担単位

負担内容

賃借人の負担単位

経過年数等の考慮

床

毀損部分

の補修

塩ビシート、

カーペット

毀損等が複数箇所の場合は、居室全体

６年で残存価値１円となるような負担割合を算定する。

壁・天井

毀損部分の補修

壁（クロス）

㎡単位が望ましいが、賃借人が毀損した箇所を含む一面分までは張替え費用を賃借人負担としてもやむをえないと

する。

６年で残存価値１円となるような負担割合を算定る。

汚染時等による臭い

当該居室全体においてクロス等が変色したり臭いが付着した場合のみ、居室全体のクリーニング又は張替費用を賃借人負担とすることが妥当と考えられ

る場合。

建具・柱

毀損部分

の補修

建具・柱

１枚単位

経過年数は考慮しない。

設備その他

設備の

補修

設備機器

補修部分、交換相当費用

（設備機器）

耐用年数経過時点で既存価値１円となるような直線（又は曲線）を想定し、負担割合を算定する。

鍵の返却

鍵

補修部分、

紛失の場合はシリンダー交換も含む

鍵の紛失の場合は、経過年数は考慮しない、交換費用相当分を借主負担とする。

通常の清掃※

クリーニング

※通常の清掃や退去時の清掃を怠った場合のみ

部位ごと、又は住戸全体

経過年数は考慮しない。借主負担となるのは、通常の清掃を実施していない場合で、部位もしくは、住戸全体の清掃費用相当分を借主負担とする。

設備等の経過年数と賃借人負担割合（耐用年数６年及び８年、定額法の場合）賃借人負担割合（原状回復義務がある場合）

(%)

100

10 経過年数

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (年)

３原状回復工事施工目安単価

対象箇所

単位

単価（円）

床

塩ビシート張替え

室当

60,000～80,000

天井

クロス張替え

室当

40,000～60,000

壁

クロス張替え

室当

60,000～80,000

設備

窓

ガラス入替

ｹ所

35,000～55,000

建具

建具入替

ｹ所

120,000～130,000

洗面

交換

ｹ所

50,000～60,000

トイレ

交換

ｹ所

75,000～85,000

その他

残材処理

式

15,000～20,000

※この単価は、あくまで目安であり、入居時における賃借人・賃貸人の双方で負担の概算額を認識するためのものである。従って、退去時においては、資材の価格や在庫状況の変動、毀損の程度や原状回復施工方法等を考慮して、賃借人・賃貸人双方で協議した施工単価で原状回復工事を実施することとなる。

Ⅱ 例外としての特約

原状回復に関する費用の一般原則は上記のとおりですが、賃借人は、例外として、下記の費用については、賃借人の負担とすることに合意する。

（但し、民法９０条及び消費者契約法第８条・第９条・及び第１０条に反しない内容に限る。）

（括弧内は、本来は賃貸人が負担するべきものである費用を、特別に賃借人が負担することとする理由。）

・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・	甲：	㊞
	乙：	㊞

下記貸主（甲）と借主（乙）は、本物件及び頭書（４）に記載する状況把握・生活相談サービスの内容等について上記のとおり高齢者の居住の安定確保に関する法律第５条第１項に規定するサービス付き高齢者向け住宅で状況把握・生活相談サービスが提供されるものに係る賃貸借契約を締結したことを証するため、本契約書２通を作成し、記名押印の上、各自その１通を保有する。

年月日

連絡先：０８８－６７６－３３２５

㊞

住所：〒７７１－４２６１

徳島市丈六町行正２７番地１

氏名：医療法人青樹会きずな理事長青野将知

貸主（甲）

連絡先：

㊞

氏名：

住所：〒

借主（乙）

連絡先：

㊞

氏名：

住所：〒

連帯保証人

（丙）

住所

：〒

緊急連絡先となる者

氏名

：㊞

連絡先

：

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