四、 被保险人感染艾滋病病毒或者患艾滋病7，性病，先天性畸形、变形或染色体异常8，精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（IC D-10）为准》），既往症9；

吉祥人寿[2013]医疗保险055号

吉祥人寿保险股份有限公司

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吉祥人寿附加意外伤害费用补偿医疗保险条款

特别提示

在本条款中，“您”指投保人，“我们”、“本公司”均指吉祥人寿保险股份有限公司，“本附加合同”指您与我们之间订立的“吉祥人寿附加意外伤害费用补偿医疗保险合同”。

投保人 ：	是指与保险公司订立保险合同的人，按照保险合同负有支付保险费的义务。
被保险人：	在人身保险合同中是指人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人也可以为自己 投保，成为被保险人。
受益人 ：	是指人身保险合同中，由被保险人或者投保人指定的，享有保险金请求权的人。

为了方便您更好地理解保险条款，我们提供了以下常用的基本名词释义。基本名词释义：

👉 您拥有的重要权益

◆ 被保险人可以享受本附加合同提供的保障 👉六条

◆ 您有解除本附加合同的权利 👉十六条

👉 您应当特别注意的事项

◆ 发生责任免除情形之一的，我们不承担保险责任 👉七条

◆ 您应当如何交纳保险费 👉八、九条

◆ 您有及时向我们通知保险事故的责任 👉十一条

◆ 解除本附加合同会给您造成一定损失，请您慎重决策 👉十六条

◆ 主合同中部分条款适用于本附加合同，请您仔细阅读 👉十九条

此外，在您阅读本条款正文之前，请先浏览一下目录，以便对条款结构有一个大致的了解。本条款中的每一部分都关乎到您的切身利益，请务．必．逐．条．仔．细．阅．读．并．关．注．释．义．内．容．。

目 录

👉一部分 您与我们订立的合同 3

👉一条 保险合同构成 3

👉二条 投保范围 3

👉三条 保险合同成立、生效和保险责任开始 3

👉四条 保险期间和续保 3

👉二部分 我们提供哪些保障利益 3

👉五条 基本保险金额 3

👉六条 保险责任 3

👉七条 责任免除 4

👉三部分 如何交纳保险费 5

👉八条 保险费的交付 5

👉九条 保险费率调整 5

👉四部分 如何申请保险金 5

👉十条 受益人 5

👉十一条 保险事故的通知 5

👉十二条 诉讼时效 5

👉十三条 保险金申请 5

👉十四条 保险金给付 6

👉五部分 您还享有哪些权益 6

👉十五条 合同内容变更 6

👉十六条 您解除合同的手续及风险 6

👉六部分 您需要了解的其它事项 6

👉十七条 效力终止 6

👉十八条 职业或工种变更 6

👉十九条 适用主合同条款 7

👉一部分 您与我们订立的合同

👉一条 保险合同构成

本附加合同由主合同投保人申请，经我们同意，附加于主合同。

本附加合同由保险单或其他保险凭证及所附条款、现金价值表、合法有效的声明、批注、批单以及与本附加合同有关的投保单、健康声明书和其他书面协议共同构成。

如果主合同与本附加合同的条款内容互有冲突，以本附加合同为准。

👉二条 投保范围

被保险人范围：凡0周岁1（指出生满30天且已健康出院的婴儿）以上、64周岁以下（含），符合我们承保条件者均可作为被保险人参加本保险。

投保人范围：被保险人本人或对被保险人有保险利益的其他人可作为投保人向我们投保本保险。

👉三条 保险合同成立、生效和保险责任开始

您提出保险申请、我们同意承保，本附加合同成立，合同成立日期在保险单上载明。

自本附加合同成立、我们收取保险费并签发保险单的次日零时起本附加合同生效，合同生效日期在保险单上载明。

除另有约定外，本附加合同生效的日期为我们开始承担保险责任的日期。

除另有约定外，本附加合同须与主合同同时投保，本附加合同的成立日及生效日与主合同相同，并在保险单上载明。

👉四条 保险期间和续保

本附加合同的保险期间与主合同相同，具体保险期间在保险单上载明。

本附加合同生效后至期满前30日，如果您没有书面提出不续保，我们视为您要求续保。经我们审核同意后，我们将自动为您办理相关续保手续。

如果我们审核认为不能同意您续保，或者需要变更本附加合同约定的承保条件才能同意您续保本附加合同，我们将在本附加合同期满日前通知您。

如果您接受变更本附加合同约定的承保条件续保本附加合同，我们将按变更后的续保条件为您办理续保手续，新续保的合同自本附加合同期满日次日零时起生效，有效期为一年。如果您不接受变更续保条件，本附加合同自期满日次日零时起效力终止。

续保本附加合同的被保险人的年龄最高不超过64周岁。

👉二部分 我们提供哪些保障利益

👉五条 基本保险金额

本附加合同的基本保险金额由您和我们约定，并在保险单上载明。如果该金额发生变更，则以变更后的金额为基本保险金额。

👉六条 保险责任

1周岁：指按有效身份证件记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为零岁，每经过一年增加一岁，不足一年的不计。

意外医疗保险金

在本附加合同保险期间内且本附加合同有效，如果被保险人因遭受意外伤害2事故，经指定医院3医生4诊断须接受治疗，从而发生属于本附加合同规定范围内的医疗费用5（以下简称“医疗费用”），我们在扣除免赔额后，对剩余部分的医疗费用按如下约定的比例给付意外医疗保险金。我们在每一保险期间内累计给付金额最高以本附加合同的基本保险金额为限。

免赔额等于以下两者中较大者：

（1）100元；

（2）被保险人从所参加的社会医疗保险、被保险人的工作单位及其他各类保险中已获赔付金额的总额。若被保险人未从社会医疗保险、被保险人的工作单位或其他各类保险获得意外医疗费用补偿的，给付比

例为80%。若被保险人从社会医疗保险、被保险人的工作单位或其他各类保险获得意外医疗费用补偿的，给付比例为100%。

在给付意外医疗保险金时，如果被保险人发生的属于本附加合同保险责任范围内的医疗费用已通过其它途径获得了补偿，且被保险人从其它途径获得的补偿金额与我们按本附加合同约定给付的意外医疗保险金之和超过了被保险人实际发生的医疗费用，我们将按被保险人实际发生的医疗费用扣除被保险人从其它途径获得的补偿金额后的余额向被保险人给付意外医疗保险金，即被保险人从包括本附加合同在内的各种途径获得的所有补偿金额之和不得超过被保险人实际发生的医疗费用。

👉七条 责任免除

因下列情形之一，导致被保险人发生医疗费用的，我们不承担给付保险金的责任，但本附加合同在约定的保险期间内继续有效：

一、 在中国大陆境外6的国家或者地区接受治疗；

二、 被保险人任何情况下的自杀或故意自伤（但被保险人自杀或自伤时为无民事行为能力的人除外）；三、 被保险人因妊娠（含宫外孕）、流产、分娩（含剖腹产）、药物过敏，及由以上原因引起的并发

症；

四、 被保险人感染艾滋病病毒或者患艾滋病7，性病，先天性畸形、变形或染色体异常8，精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）为准》），既往症9；

五、 疗养、康复治疗10、心理治疗、美容、视力矫正手术、外科整形、牙齿修复、牙齿整形；

六、 椎间盘突出症（包括椎间盘膨出、椎间盘突出、椎间盘脱出、游离型椎间盘等类型）、腰部扭伤、视网膜脱离；

七、 被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药11不在此限；

2意外伤害：指遭受外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件，并以此客观事件为直接且单独

原因导致被保险人身体蒙受伤害或身故，猝死不属于意外伤害。

3指定医院：指经我们指定的由中华人民共和国卫生行政部门正式评审确定的二级或以上的公立医院，但不包括精神病院及专

供康复、护理、疗养、戒酒、戒毒、养老等非以直接诊治病人为目的的医疗机构，也不包括各类诊所、门诊部及台湾、香

港、澳门的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设施，且全日 24 小时有合格的医师和护士驻院提供医疗和护理服务。具体以本附加合同所附的指定医院清单为准。若国家有关部门对于医院的评级标准有更改或取

消，我们保留调整医院定义的权利。当被保险人因遭受意外伤害事故须急救时不受此限，但经急救处理伤情稳定后，必须及时转入本附加合同所指定医院治疗。

4医生：指领有执业医师执照、在医院内行医并拥有处方权的医生。

5医疗费用：本附加合同中所规定的医疗费用是符合被保险人治疗所在地社会基本医疗保险规定的支付范围的医疗费用。

6中国大陆境外：指中华人民共和国领土之外的地区以及香港特别行政区、澳门特别行政区和台湾地区。

7感染艾滋病病毒或者患艾滋病：艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为 HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合症，英文缩写为 AIDS。在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。

8先天性畸形、变形或染色体异常：被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照

世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。

9既往症：指被保险人在本附加合同生效日之前已患的已知或应该知道的有关疾病或症状。

10康复治疗：指在康复医院、康复科诊治或者接受以促进机体各项功能恢复为目的的医疗方法，如理疗、按摩、推拿、生物反

馈疗法、康复营养、康复护理等。

八、 主合同列明的责任免除事项。

👉三部分 如何交纳保险费

👉八条 保险费的交付

本附加合同的保险费由您在投保或续保时一次性交清。

👉九条 保险费率调整

我们保留提高或降低保险费率的权利。

我们将根据本附加合同所用的预定理赔成本与实际情况的偏差程度，决定保险费率是否调整。本保险的费率调整针对所有被保险人或同一投保年龄的所有被保险人。

我们进行保险费率调整后，您须按调整后的保险费率支付以后各期保险费。

👉四部分 如何申请保险金

👉十条 受益人

本附加合同的受益人为被保险人本人。

👉十一条 保险事故的通知

您、被保险人或受益人知道保险事故发生后，应当在 10 日内通知我们。若您、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

👉十二条 诉讼时效

受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

👉十三条 保险金申请

在申请保险金时，请按照下列方式办理：

在申请意外医疗保险金时，受益人作为申请人须填写领取保险金申请书，并须提供下列证明和资料的原

件:

（1）本附加合同；

（2）申请人的有效身份证件12；

（3）医院出具的被保险人的诊断证明、病历、医疗费用明细清单；

（4）医院出具的被保险人的医疗费用收据或者发票，我们留存其原件；

（5）如果所申请的医疗费用中含有住院医疗费用，则须提供医院出具的被保险人的入出院记录；

（6）如果被保险人从其它途经获得了补偿，则须提供从其它途径报销的凭证，我们留存其原件；

（7）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

11 非处方药：指在使用药品当时，由国务院药品监督管理部门公布的，不需要凭执业医师和执业助理医师处方，消费者可以自行判断、购买和使用的药品。

12有效身份证件：指依据法律规定，由政府相关部门制作颁发的证明身份的证件、文件等，如居民身份证、户口簿、护照、军

人证等。

以上证明和资料不完整的，我们将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。

👉十四条 保险金给付

我们在收到保险金给付申请书及合同约定的有关证明和资料后，将在5日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。对属于保险责任的，我们在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务。

我们未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。

赔偿损失范围和损失计算方法：按最近一次中国人民银行公布的金融机构人民币一年期定期存款基准利率以单利方式计算逾期给付保险金的利息损失。

对不属于保险责任的，我们自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。我们在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起60日内，对属于保险责任而给付保险金的数额不

能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；我们最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。

👉五部分 您还享有哪些权益

👉十五条 合同内容变更

您和我们可以协商变更本附加合同的内容。变更本附加合同时，您应填写变更合同申请书，经我们审核同意后，由我们在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由您和我们订立变更的书面协议。

👉十六条 您解除合同的手续及风险

您在本附加合同成立后，可以要求解除本附加合同。但已发生任何保险金给付或已发生本附加合同约定的保险事故但尚未给付保险金的，您不得要求解除本附加合同。若您申请解除本附加合同，请填写解除合同申请书并向我们提供下列资料：

（1）保险合同；

（2）您的有效身份证件。

自我们收到解除合同申请书之日起，本附加合同终止。我们自收到解除合同申请书之日起30日内向您退还本附加合同的未满期净保险费13。

您解除合同会遭受一定损失。

👉六部分 您需要了解的其它事项

👉十七条 效力终止

发生下列情况之一时，本附加合同效力终止：

（1） 主合同效力终止；

（2） 本附加合同约定的合同效力终止情况。

👉十八条 职业或工种变更

我们将按照事先公布的职业分类表确定被保险人的职业分类，您可以通过本公司网站、服务热线或服务场所工作人员查询到此表。

被保险人变更其职业或工种时，您或被保险人应于10日内以书面形式通知我们。被保险人所变更的职业

13未满期净保险费：其计算公式为“最后一期已交付保险费×（1-35%）×（1－该保险费所保障的已经过日数/该保险费所保障

的日数）”，经过天数不足一日的按一日计算。

或工种依照职业分类其危险程度降低时，我们自接到通知之日起按实收保险费与应收保险费的差额退还未满期净保险费；其危险程度增加时，我们自接到通知之日起，按实收保险费与应收保险费的差额增收未满期净保险费。但被保险人所变更的职业或工种依照我们职业分类在拒保范围内的，我们对该被保险人所承担保险责任自接到通知之日起终止，并按约定向您退还该被保险人的未满期净保险费。

被保险人的职业或工种变更之后，依照职业分类表其危险程度增加而未依前项约定通知我们而发生保险事故的，我们按实收保险费与应收保险费的比例计算给付保险金。但被保险人职业或工种变更之后在我们拒保范围内的，我们不承担给付保险金的责任，并向您退还该被保险人的未满期净保险费，同时本附加合同终止。

👉十九条 适用主合同条款

主合同订立的下列各项条款适用于本附加合同：

（1）明确说明与如实告知；

（2）年龄计算及错误处理；

（3）欠款扣除；

（4）住所或通讯地址变更；

（5）争议处理。