Contract
「指定認知症対応型共同生活介護」利 用 契 約 書
グループホームxx園
社会福祉法人牧羊福祉会
利用者、 （以下「甲」という。）と事業者：社会福祉法人牧羊福祉会、理事長、xxxx（以下「乙」という。）とは、認知症対応型共同生活介護サービス（介護予防含む）・短期利用共同生活介護サービス（介護予防含む）（以下「共同生活介護サービス」という。）の利用に関して次のとおり契約を結びます。
（目的）
第１条 乙は、介護保険法等の関係法令及びこの契約書に従い、甲に対し、共同生活住居において、家庭的な環境のもとで、甲がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、共同生活介護サービスを提供します。
２ 乙は、xが要介護者であって認知症の状態であるものに対し共同生活介護サービスを提供します。
（契約期間）
第２条 この契約書の契約期間は、令和 年 月 日から令和 年 月 日までとします。ただし、上記の契約期間満了日前に、甲が要介護状態区分の変更の認定を受け、要介護認定有効期間の満了日が更新された場合には、変更後の要介護認定有効期間の満了日までとします。
２ 前項の契約期間の満了日の７日前までに甲から更新拒絶の申し出がない場合には、この契約は同一の内容で自動更新されるものとし、その後もこれに準じて更新されるものとします。
３ 本契約が自動更新された場合、更新後の契約期間は、更新前の契約期間の満了日の翌日から更新後の要介護認定有効期間の満了日までとします。
（運営規程の概要）
第３条 乙の運営規程の概要（事業の目的、職員の体制、サービスの内容等）、従業者の勤務の体制等は、別紙に記載したとおりです。
（認知症対応型共同生活介護計画の作成）
第４x xは、乙に属する計画作成担当者に、甲のための認知症対応型共同生活介護計画
（介護予防含む）・短期利用共同生活介護サービス（介護予防含む）（以下「介護計画」という。）を作成する業務を担当させます。
２ 計画作成担当者は、甲の心身の状況、希望及びその置かれている環境等を踏まえて、援助の目標、その目標を達成するための具体的なサービス内容等を記載した介護計画を作成します。
３ 乙は、次のいずれかに該当する場合は、第１条に規定する共同生活介護サービスの目的に従い、介護計画の変更を行います。
一 甲の心身の状況等の変化により、当該介護計画を変更する必要がある場合。二 甲が介護計画の変更を希望する場合。
４ 乙は、介護計画を作成し又は変更した際には、これを甲及びその後見人、家族又は身元引受人に対し説明し、その同意を得るものとします。
（共同生活介護サービスの内容及びその提供）
第５x xは、介護計画に沿って、別紙に記載した内容の共同生活介護サービスを提供します。
２ 乙は、甲に対し、前条により甲のための介護計画が作成されるまでの間は、甲がその有する能力に応じて自立した日常生活を営むことができるよう配慮し、適切な介護サービスを提供します。
３ 乙は、甲の共同生活介護サービスの提供に関する記録を整備し、その完結の日から２年間保存しなければなりません。
４ 甲及びその後見人（後見人がいない場合は、甲の家族又は身元引受人）は、必要がある場合は、前項の記録の閲覧及び自費による謄写を求めることができます。ただし、この閲覧及び謄写は、乙の業務に支障のない時間に行うこととします。
（身体的拘束その他の行動制限）
第６条 乙は、xxx他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他甲の行動を制限しません。
（協力義務）
第７条 甲は、乙が甲のために共同生活介護サービスを提供するにあたり、可能な限り乙に協力しなければなりません。
（苦情対応）
第８条 乙は、苦情対応の責任者及びその連絡先を明らかにし、乙が提供した共同生活介護サービスについて、甲、甲の後見人、甲の家族又は甲の身元引受人から苦情の申し立てがある場合は、迅速かつ誠実に必要な対応を行います。
２ 乙は、甲、甲の後見人、甲の家族又は甲の身元引受人が苦情申し立てを行ったことを理由として、甲に対し不利益な取扱いをすることはできません。
（緊急時の対応）
第９条 乙は、甲に容態の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治医に連絡を取るなど必要な対応を講じます。
（費用）
第１０条 乙が提供する共同生活介護サービスの要介護状態区分毎の利用料及びその他の
費用は、別紙に記載したとおりです。
２ 甲は、サービスの対価として、前項の費用の額をもとに月ごとに算定された利用者負担額を乙に支払います。
３ 乙は、提供する共同生活介護サービスのうち、介護保険の適用を受けないものがある場合は特にそのサービスの内容及び利用料金を説明し、甲の同意を得ます。
４ 乙は、共同生活介護サービスの要介護状態区分ごとの利用料及びその他の費用の額を変更しようとする場合は、１カ月前までに甲に対し文書により通知し、変更の申し出を行
います。
５ 乙は、前項に定める料金の変更を行う場合には、新たな料金に基づく別紙のとおり利用サービス変更合意書を交わします。
（他の居宅サービスの利用）
第１１条 甲のための認知症対応型共同生活介護サービスの提供に必要がある居宅サービスで、乙により提供ができない場合に、甲が他の指定居宅サービス事業者からサービスを受けるときの費用は、乙が負担します。
（秘密保持）
第１２x xは、正当な理由がない限り、その業務上知り得た甲、甲の家族又は身元引受人の秘密を漏らしません。
２ 乙は、居宅介護支援事業者等必要な機関に対し、甲、甲の家族又は身元引受人の情報を第三者に提供する場合は、甲、甲の家族又は身元引受人に使用目的等を説明し、文書により同意を得ます。
（甲の解除権）
第１３条 甲は、７日間以上の予告期間をもって、いつでもこの契約を解除することができます。
（乙の解除権）
第１４条 乙は、甲が次の各号に該当する場合は、３０日間以上の予告期間をもって、この契約を解除することができます。
一 甲が正当な理由なく利用料その他乙に支払うべき費用を３カ月以上滞納したとき。二 甲が当該共同生活住居を損傷する行為を反復したとき。
三 甲が入院治療の必要となるなど、乙が自ら介護サービスを提供することが困難となったとき。
四 甲が他の利用者の生活又は健康に重大な危険を及ぼし、または他の利用者との共同生活の継続を著しく困難にする行為をなしたとき。
（契約の終了）
第１５x xに掲げる事由が発生した場合は、この契約は終了するものとします。一 甲が要介護認定において非該当又は要支援となったとき。
二 第２条１項及び２項により、契約期間満了日の７日前までに甲から更新拒絶の申し出があり、かつ契約期間が満了したとき。
三 甲が第１３条により契約を解除したとき。
四 乙が第１４条により契約を解除したとき。
五 甲が共同生活住居を離れて１カ月を経過したとき、または１カ月以上離れることを予定して他所へ移転したとき。
六 甲が他の介護保険施設へ入所することとなったとき。
x xが死亡したとき。
（退去時の援助）
第１６x xが当共同生活住居を退去するときは、乙は、退去後の甲の生活環境及び介護の継続性に配慮し、甲及び甲の家族に対し必要な援助を行うとともに、居宅介護支援事業者への情報提供、保健医療サービスまたは福祉サービス機関等と密接な連携に努めます。
（清 算）
第１７条 この契約が終了した場合に、サービスの未給付分について乙がすでに受領している利用料があるときは、乙は甲に対し相当額を返還します。
（事故発生時の対応及び損害賠償）
第１８x xは、共同生活介護サービスの提供にあたって、事故が発生した場合には、速やかに甲の家族または身元引受人に連絡するとともに、必要な措置を講じます。
２ 前項において、甲の生命、身体、財産に損害が生じた場合には、乙は速やかに甲の損害を賠償します。ただし、乙に故意・過失がない場合にはこの限りではありません。
３ 前項の場合において、当該事故発生につき甲に重過失がある場合は、損害賠償の額を
減額することができます。
（利用者代理人）
第１９x xは、代理人を選任してこの契約を締結させることができ、また契約に定める
権利の行使と義務の履行を代理して行わせることができます。
２ 甲の代理人選任に際して必要がある場合は、乙はxx後見制度や地域福祉権利擁護事業の内容を説明するものとします。
（身元引受人）
第２０x xは甲に対し、身元引受人を求めることがあります。ただし、甲に身元引受人を立てることができない相当の理由が認められる場合は、この限りではありません。
２ 身元引受人は次の責任を負います。
一 甲が他の医療機関に入院する場合、入院手続きが円滑に進行するように協力すること。
二 契約終了の場合、乙と連携して甲の状態に見合った適切な受入先の確保に努めること。
三 甲が死亡した場合、遺体及び遺留金品の引き受けその他必要な措置をとること。
（合意管轄）
第２１条 この契約に起因する紛争に関して訴訟の必要が生じたときは、xx地方裁判所を管轄裁判所とすることに合意します。
（協議事項）
第２２条 この契約に定めのない事項については、介護保険法等の関係法令に従い、甲乙の協議により定めます。
この契約の成立を証するため、本証２通を作成し、甲乙各署名押印して１通づつを保有します。
平成 年 月 日
利用者甲 | x x | x 名 |
代理人（選任した場合） | x x | x名 |
身元引受人 | x x | x名 |
印
印
印
事業者乙 住 所 xxxxxxxxxxxx 0、00 xx 0事業者（法人）名 社会福祉法人牧羊福祉会 施 設 名 グループホームxx園
xxxxxxxxxxxxx 00 xx 0
（事業所番号）１７７１７００２３２
代 表 者 名 理 事 x x x x x 印