Contract
第 1 号様式（第 4 条第 1 項）
阿蘇市空き家バンク登録申込書
年 月 日
阿蘇市長
住 所 氏 名 ㊞
阿蘇市空き家バンク要綱を遵守し、同要綱第 4 条第 1 項の規定により、次のとおり空き家バンクへの登録を申し込みます。
1 賃貸借契約等について（どちらかを選んで下さい）
□ 契約交渉に係る全てについて、一般社団法人熊本県宅地建物取引業協会会員、公益社団法人全日本不動産協会熊本県本部会員へ媒介等を依頼し、併せて情報の提供を承諾いたします。
□ 契約交渉に係る全てについて、所有者等と利用希望者間で、責任をもって行います。
2 一般社団法人熊本県宅地建物取引業協会会員、公益社団法人全日本不動産協会熊本県本部会員に媒介等を依頼した場合、媒介等に係る報酬については、宅地建物取引業法（昭和 27 年法律第 176 号）第 46 条第 1 項の規定に基づく額の範囲で支払います。
3 私は、暴力団員による不当な行為等の防止に関する法律（平成 3 年法律第 77 号）第 2 条第 2 号に規定する暴力団又は同条第 6号に規定する暴力団員である者、又はそれらと密接な関係を有する者のいずれでもありません。
4 登録内容は、別紙空き家バンク登録カード（様式第 2 号）記載のとおりです。
注）申込みにあたり記載された個人情報は、利用希望者等への提供のほかは、本事業の目的以外に利用いたしません。
第 2 号様式（第 4 条第 1 項）
阿蘇市空き家バンク登録カード
登録番号 | 第 号 | 分類 | □賃貸 □売却 | ||||
物件住所地 | 家屋状態の目安 | ||||||
価 | 格 | □賃貸 円/月 | 敷金 ヶ月 | 礼金 ヶ月 | |||
売却 円 | |||||||
所有者管理者 | 〒 － | 住所 | |||||
氏 名 | TEL | － － | |||||
携 帯 | － － | FAX | － － | ||||
e メール | |||||||
その他連絡先 | 〒 － | 住所 | |||||
連絡先名 | TEL | ||||||
物件の概要 | x x | 構 造 | 建 築 年 | 築 年 | |||
土 地 | ㎡ | □木造 | 補修の要否 | 補修の費用負担 | |||
建 物 | 1 階 | ㎡ | □軽量鉄骨造 □鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ □その他 | □補修は不要 □多少の補修必要 □大幅な補修必要 □現在補修中 | □所有者負担 □入居者負担 □その他 | ||
坪 | |||||||
2 階 | ㎡ | ||||||
坪 | |||||||
間取り | 1 階 □居間( )畳 □台所 □風呂 □トイレ □その他( ) □洋室( )畳( )畳 □和室( )畳( )畳( )畳 | ||||||
2 階 □洋室( )畳( )畳 □和室( )畳( )畳 □その他( ) | |||||||
利用状況 | □放置( )年 | 設備状況 | 電 気 | □ 引き込み済み □ その他 | |||
□別荘 | ガ ス | □ プロパンガス □ その他 | |||||
□その他 | 風 呂 | □ ガ ス □ 灯 油 □ 電 気 □その他 | |||||
□ | 水 道 | □ 上水道 □ 簡易水道 □ 井戸 □その他 | |||||
主要施設等への距離 | □駅 | ㎞ | 下水道 | □ 下水道 □ 浄化槽 □ 浸透式 □その他 | |||
□バス停 | ㎞ | トイレ | □ 水洗 □ 汲取り ／ □ 和 □ 洋 | ||||
□市役所 | ㎞ | インターネット | □ 光 □ ＮＴＴ □ その他 □ 無 | ||||
□病院 | ㎞ | 車 庫 | □ 有 □ 無 | 物 置 | □ 有 □ 無 | ||
□消防署 | ㎞ | 庭 | □ 有 □ 無 | ペット | □ 可 □ 不可 | ||
□警察署 | ㎞ | その他特記すべき設備や物件の特徴等 | |||||
□こども園 | ㎞ | ||||||
□小学校 | ㎞ | ||||||
□中学校 | ㎞ | ||||||
□公園 | ㎞ | ||||||
□スーパー | ㎞ | ||||||
□ﾎｰﾑｾﾝﾀｰ | ㎞ | ||||||
□ | ㎞ | 間取り図(別紙) | 位置図（別紙） | ||||
事特項記 | 耐震診断：未 ・ 済（補強不要・要補強）・不要 | ||||||
受付日 | 年 月 日 | 現地確認日 | 年 月 日 | ||||
登録日 | 年 月 日 | 有 効 期 日 | 年 月 日 | ||||
登録抹消日 | 年 月 日 | □契約成立 □登録抹消 □その他( ) | |||||
※抵当権、相続登記及びその他説明事項等がある場合は、特記事項欄へ記載してください。なお、記載漏れにより瑕疵担保責任等が生じた場合、市は一切の責任を負いかねます。
位置図
○記入については、目印となる建物、道路、河川等の名称も併せて記入してください
間取り
建物・１階
建物・２階
第 3 号様式（第 4 条第 1 項）
同 意 書
阿蘇市長
私は、空き家バンクに空き家の登録を申し込むに当たり、下記の内容について同意します。
記
1 阿蘇市空き家バンク登録カードに記載されている事項のうち、所有者及び管理人が特定されるもの、並びに希望しない事項を除いて、阿蘇市のホームページで公開すること。
2 阿蘇市空き家バンク要綱第 13 条に基づき、物件の交渉、契約及び管理に係るトラブルその他損害が発生した場合は、物件登録者・利用登録者・宅地建物取引業者（媒介等を依頼した場合のみ）間で解決に当たり、市には責任を追及しません。
3 阿蘇市空き家バンク登録カードに記載されている事項について、空き家情報等の所在する地域の代表者等に対して、その情報を提供すること。
年 月 日
登録申込者 住所
氏名 ㊞
第4号様式（第4条第2項）
阿蘇市空き家バンク登録台帳
物件登録番号 | 空き家所在地 | 上段：所有者 | 登録日 | 有効期日 | 契約日 | 種別 | 取扱業者名 | 備考 | |
下段：管理者 | 賃貸 | 売却 | |||||||
第 5 号様式（第 4 条第 3 項）
第 号
年 月 日
様
阿蘇市長
阿蘇市空き家バンク登録完了書
阿蘇市空き家バンク要綱第 4 条第 3 項の規定により、空き家バンクへの登録が完了したので通知します。
登録番号：第 号
登 録 日： 年 月 日 有効期限： 年 月 日
※ 変更等が生じた場合には、速やかに手続きを行ってください。
第 6 号様式（第 5 条）
阿蘇市空き家バンク登録変更届出書
年 月 日
阿蘇市長
申請者氏名 ㊞
阿蘇市空き家バンク要綱第 5 条の規定により、登録台帳の変更をお願いします。
登録番号： 第 号
変更内容： 第 2 号様式による。
第 7 号様式（第 6 条）
第 号
年 月 日
様
阿蘇市長
阿蘇市空き家バンク登録取消通知書
阿蘇市空き家バンク要綱第 6 条の規定により、空き家バンクへの登録を取り消したので通知します。
登録番号：第 号
取消理由：
第 8 号様式（第 6 条）
阿蘇市空き家バンク登録取消願書
年 月 日
阿蘇市長
申請者氏名 ㊞
阿蘇市空き家バンク要綱第 6 条の規定により、空き家バンクへの登録の取り消しをお願いします。
登録番号： 第 号
取消理由：
様式第 9 号（第 8 条第 1 項）
阿蘇市空き家バンク利用登録申込書
申 込 者 氏 名 | 年 齢 | 備 考 | ||||
申 込 者 住 所 | 〒( - ) | |||||
電 話 ／ F A X | 電話 （ ） | FAX （ | ） | |||
ﾒ ｰ ﾙ ｱ ﾄ ﾞ ﾚ ｽ | ||||||
申込者職業（予定含む） | ||||||
同居する方の構成 | 続 柄 | 年 齢 | 備 考 | |||
続 柄 | 年 齢 | 備 考 | ||||
続 柄 | 年 齢 | 備 考 | ||||
続 柄 | 年 齢 | 備 考 | ||||
続 柄 | 年 齢 | 備 考 | ||||
続 柄 | 年 齢 | 備 考 | ||||
１．希望物件［建物の広さ(間取り・面積)､築年数､敷地面積､家庭菜園の希望等できるだけ詳しく記入してください］ | ||||||
２．立地､環境条件［山沿い､集落中心部､小中学校や公共機関までの距離等できるだけ詳しく記入してください］ | ||||||
３．賃貸､売買条件等［賃貸､売買の希望を記入してください］ | ||||||
（１）賃貸希望：家賃１月当たり 円～ | 円・賃貸期間：約 | 年 | ||||
（２）売買希望：売買代金 円～ | 円 | |||||
価格以外の条件 | ||||||
４．阿蘇市の空き家を利用したい理由[阿蘇市を選んだ理由､空き家を利用してやりたいこと等を記入してください] | ||||||
５．希望する連絡方法 | □電話 □郵送 □電子メール | □ＦＡＸ | ||||
６．連絡可能な時間帯 | （電話の方のみ） ： | ～ ： | ||||
年 月 日 受付番号（ ）
※ 阿蘇市個人情報保護条例の規定の趣旨に基づき申込みされた個人情報は、物件の所有者等への提供のほかは、本事業の目的以外に利用いたしません。
第 10 号様式（第 8 条第 1 項）
誓 約 書
阿蘇市長
私は、阿蘇市空き家バンクの利用登録の申込みに当たり、阿蘇市空き家バンク要綱に定める制度の趣旨等を理解したうえで、下記事項及び同要綱第８条に規定する要件を遵守することを誓約します。
１ 今後、空き家を利用することとなったときは、阿蘇市の生活文化、自然環境等への理解を深め、居住者としての自覚を持ち、よりよき地域住民として行動します。
２ 私は、暴力団員による不当な行為等の防止に関する法律（平成 3 年法律第 77 号）第 2 条第 2 号に規定する暴力団若しくは同条第 6 号に規定する暴力団員又はそれらと密接な関係を有する者ではありません。
なお、阿蘇警察署長宛に申込者の氏名その他申込書に記載されている情報提供し、意見を求めることに同意します。
３ 空き家バンクの申請を通じて得られた情報については、私自身が利用目的に従って利用し、決して他の目的で使うことはありません。
４ 阿蘇市空き家バンク要綱第 13 条を遵守し、物件の交渉、契約及び管理に関するトラブルその他損害が発生した場合は、物件登録者・利用登録者・宅地建物取引業者（媒介等を依頼した場合のみ）間で解決に当たり、市には責任を追及しません。
年 月 日
住所 氏名 ㊞
第11号様式（第8条第2項）
阿蘇市空き家バンク利用者台帳
利用登録番号 | 氏名 | 住所 | 登録日 | 有効期日 | 利用目的 | 賃貸購入 | 備考 |
第 12 号様式（第 8 条第 3 項）
第 号
年 月 日
様
阿蘇市長
阿蘇市空き家バンク利用登録完了書
阿蘇市空き家バンク要綱第 8 条第 3 項の規定により、空き家バンクへの利用登録が完了したので通知します。
登録番号：第 号住 所：
氏 名：
登 録 日： 年 月 日
有効期限： 年 月 日
※ 変更等が生じた場合には、速やかに手続きを行ってください。
第 13 号様式（第 9 条）
阿蘇市空き家バンク利用登録変更届出書
年 月 日
阿蘇市長
申請者氏名 ㊞
阿蘇市空き家バンク要綱第 9 条の規定により、登録台帳の変更をお願いします。
登録番号： 第 号住 所：
氏 名：
変更内容：
第 14 号様式（第 10 条）
第 号
年 月 日
様
阿蘇市長
阿蘇市空き家バンク利用登録取消通知書
阿蘇市空き家バンク要綱第 10 条の規定により、空き家バンクへの利用登録を取り消したので通知します。
登録番号：第 号 住 所： 氏 名：
取消理由：
第 15 号様式（第 10 条）
阿蘇市空き家バンク利用登録取消願書
年 月 日
阿蘇市長
利用登録者氏名 ㊞
阿蘇市空き家バンク要綱第 10 条の規定により、空き家バンクへの利用登録の取り消しをお願いします。
登録番号： 第 号
取消理由：
第 16 号様式（第 12 条第 1 項）
阿蘇市空き家バンク物件交渉申込書
年 月 日
阿蘇市長
利用登録者氏名 ㊞
阿蘇市空き家バンク要綱第 12 条第 1 項の規定により、下記のとおり申し込みます。
希望物件登録番号 第 号入居予定代表者氏名
住 | 所 | （〒 | － | ） | |
年 | 齢 | 歳 |
電話番号 | ||||
FAX 番 号 | ||||
電子メール | ||||
入居予定者 | ①氏名（ ②氏名（ ③氏名（ ④氏名（ ⑤氏名（ | ）続柄（ ）続柄（ ）続柄（ ）続柄（ ）続柄（ | ）年齢（ ）年齢（ ）年齢（ ）年齢（ ）年齢（ | ）歳 ）歳 ）歳 ）歳 ）歳 |
※ 審査の結果、物件交渉の申込みをお断りする場合があります。