Contract

指定居宅介護支援事業重要事項説明書

契約書

医療法人 智仁会

居宅介護支援事業所南佐賀

居宅介護支援事業所重要事項説明書

１ 指定居宅介護支援を提供する事業者について

事 業 者 名 称	医療法人 智仁会
代 表 者 氏 名	吉原 正博
本 社 所 在 地	佐賀市南佐賀一丁目 17 番 1 号
連絡先	電話番号 0952-25-0231 ＦＡ✕ 0952-26-6699

２ 利用者に対しての指定居宅介護支援を実施する事業所について

(1) 事業所の所在地等

事 業 所 名 称	居宅介護支援事業所南佐賀
介 護 保 険 指 定事 業 所 番 号	4110115344 号
事 業 所 所 在 地	佐賀市南佐賀 1 丁目 17 番 1 号
連 絡 先	電話番号 0952-28-0852 ＦＡ✕ 0952-28-0850
事業所の通常の 事業の実施地域	佐賀市（三瀬村、富士町は除く）・神埼市・小城市

(2) 事業の目的及び運営の方針

事 業 の 目 的	介護保険申請からケアプラン作成及びサービス実施に至るまで、利用者及び家族の身体的・精神的・経済的な状態を把握したうえで、最も適切なサービスが受けらえるようケアマネジメント、利用者の自立への援助・介護者の介護負担の軽減の為のサポートを行います。
運 営 の 方 針	市町村指定事業所であることを踏まえ、利用者及びその家族に対し、公平中立なケアマネジメントの確保と利用者の意志に基づいたケアプラ ン作成を行います。

(3) 事業所窓口の営業日及び営業時間

営 業 日	月曜日～土曜日 但し、祝日及び年末年始の休日は除く
営 業 時 間	8 時 30 分～17 時 30 分 ※電話による 24 時間連絡調整可能な体制である。

(4) 業所の職員体制

管理者 藤本 直美

職	職 務 内 容	人 員 数
管理者	1 従業者の管理及び利用申込に係る調整、業務の実施状況の把握その他の管理を一元的に行います。 2 従業者に法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行い ます。	常勤 1 名
専 介門 護員 支 援	居宅介護支援業務を行います。	常 勤 名 非常勤 名
職 事員 務	介護給付費等の請求事務及び通信連絡事務等を行います。	常 勤 名 非常勤 名

(5) 居宅介護支援の内容、利用料及びその他の費用について

居宅介護支援の内容	提供方法	介護保険 適用有無	利用料 （月額）	利用者負担額 （介護保険適用の場合）
① 居宅サービス計画 の作成	別紙に掲げる 「居宅介護支援業務の実施方法等について」を参照下さい。	左の① ～ ⑦ の内容は、居宅介護支援の一連業務として、介護保険の 対象となるものです。	下表のとおり	介護保険適用となる場合には、利用料を支払う必要がありません。 （全額介護保険により負担されます。）
② 居宅サービス事業 者との連絡調整
③ サービス実施状況把握、評価
④ 利用者状況の把握
⑤ 給付管理
⑥ 要介護認定申請に 対する協力、援助
⑦ 相談業務

区分・要介護度			基本単位	利用料
居宅介護支援費 (Ⅰ)	(ⅰ)介護支援専門員 1 人当りの利用者数が 45 未満又は 45 以上である場合におい ての、45 未満の部分	要介護 1・2	1086 単位	10860 円
		要介護 3・4・5	1411 単位	14110 円
	(ⅱ)介護支援専門員 1 人当りの利用者数 が 45 以上である場合においての、45 以上 60 未満の部分	要介護 1・2	544 単位	5440 円
		要介護 3・4・5	704 単位	7040 円
	(ⅲ)介護支援専門員 1 人当たりの利用者数が 45 以上である場合においての、60 以 上の部分	要介護 1・2	326 単位	3260 円
		要介護 3・4・5	422 単位	4220 円
居宅介護支援費 （Ⅱ)	(ⅰ)介護支援専門員 1 人当りの利用者数が 50 未満又は 50 以上である場合におい ての、50 未満の部分	要介護 1・2	1086 単位	10860 円
		要介護 3・4・5	1411 単位	14110 円
	(ⅱ）介護支援専門員 1 人当りの利用者数	要介護 1・2	527 単位	5270 円

	が 50 以上である場合においての、50 以上 60 未満の部分	要介護 3・4・5	683 単位	6830 円
	(ⅲ)介護支援専門員 1 人当たりの利用者 数が 50 以上である場合においての、60 以上の部分	要介護 1・2	316 単位	3160 円
		要介護 3・4・5	410 単位	4100 円

※ 当事業所が運営基準減算（居宅介護支援の業務が適切に行われない場合の減算）に該当する場合は、上記金額の 50／100 となります。また 2 ヶ月以上継続して該当する場合には、算定しません。

居宅介護支援の業務が適切に行われない場合とは以下のような場合が該当します。

・指定居宅介護支援の利用の開始に際し、利用者が複数の指定居宅サービス事業者等を紹介するよう求められることや、居宅サービス計画に位置づけられた指定居宅サービス事業者等の選定理由の説明を求められることを文書により説明・交付を行っていない場合

・指定居宅介護支援の利用の開始に際し、前６月間に作成された居宅サービス計画の総数のうちに訪問介護等（訪問介護、通所介護、福祉用具貸与及び地域密着型通所介護）がそれぞれ位置付けられた居宅サービス計画の数が占める割合と、前６月間に作成された居宅サービス計画に位置付けられた訪問介護等ごとの各事業所における提供回数のうち、同一事業所によって提供されたものの割合を文書により説明・交付を行っていない場合

・居宅サービス計画の新規作成及び変更に当たって、利用者の居宅を訪問し利用者および家族に面接していない場合、当該計画について利用者又は家族に対し説明・同意・交付を行っていない場合

・居宅サービス計画の新規作成や変更時、要介護認定の更新や区分変更時に、サービス担当者会議の開催等を行っていない（やむを得ない場合を除く）場合

・居宅サービス計画の作成後、当該計画の実施状況の把握のため 1 月に利用者の居宅を訪問し利用者に面接していない場合、その結果を記録していない場合

※ 居宅介護支援費（Ⅰ）で、取扱件数が 45 以上の場合は、契約日が古いものから順に割り当て、 60 件目以上になった場合に居宅介護支援費（Ⅰ）の（ⅱ）又は（ⅲ）を算定します。

※ 居宅介護支援費（Ⅱ）で、取扱件数が 50 以上の場合は、契約日が古いものから順に割り当て、60 件目以上になった場合に居宅介護支援費（Ⅱ）の（ⅱ）又は（ⅲ）を算定します。

※ 居宅介護支援費（Ⅱ）は、情報通信機器の活用又は事務員の配置を行っており、月の末日において市町村又は国民健康保険団体連合会に対し、法定代理受領サービスとして位置付けたものに関する情報を記載した文書を提出している場合に算定します。

※ 特定事業所集中減算（居宅サービスの内容が特定の事業者に不当に偏っている場合の減算）に該当する場合は、上記金額より減額することとなります。

(6) 加算料金

以下の要件を満たす場合、上記の基本部分に以下の料金が加算されます。

加算	基本単 位	利用料	算定回数等
初回加算	300 単位	3000 円	・新規に居宅サービス計画を作成する場合 ・要支援者が要介護認定を受けた場合に居宅サービス計画書を作成する場合 ・要介護状態区分が 2 区分以上変更された場合に居宅サービス計画書を作成す る場合
特定事業所加算（Ⅰ）	519 単位	5190 円	・「利用者に関する情報又はサービス提供に当たっての留意事項に係る伝達等を目的とした会議を定期的に開催すること」等の厚生労働大臣が定める基準に 適合する場合（1 月につき）
特定事業所加算（Ⅱ）	421 単位	4210 円
特定事業所加算（Ⅲ）	323 単位	3230 円
特定事業所加算（A）	114 単位	1140 円
特定事業所医療介護連携加 算	125 単位	1250 円	病院との連携が特定の回数を満たして いる場合
入院時情報連携加算（1）	250 単位	2500 円	・入院した日の内に入院先の病院に情報 提供を行った場合
入院時情報連携加算（Ⅱ）	200 単位	2000 円	・入院した日の翌日又は翌々日に入院先 の病院に情報提供を行った場合
退院・退所加算（Ⅰ）イ	450 単位	4500 円	・退院・退所に当たって病院職員等と面談、必要な情報を受け、居宅サービス計画書の作成、調整を行った場合。（訪問 1 回）
退院・退所加算（Ⅰ）ロ	600 単位	6000 円	・病院職員等からの情報提供をカンファレンス 1 回により行い、居宅サービス計 画書の作成、調整を行った場合
退院・退所加算（Ⅱ）イ	600 単位	6000 円	・病院職員等と面談を 2 回以上行い必要な情報を受け、居宅サービス計画書の作 成、調整を行った場合
退院・退所加算（Ⅱ）ロ	750 単位	7500 円	・同様の情報提供を 2 回、内 1 回はカンファレンスに参加し、居宅サービス計画 書の作成、調整を行った場合
退院・退所加算（Ⅲ）	900 単位	9000 円	・同様の情報提供を 3 回以上、内 1 回はカンファレンスに参加し、居宅サービス 計画書の作成、調整を行った場合
通院時情報連携加算	50 単位	500 円	・利用者が医師の診察を受ける際に同席し、医師などに利用者の心身の状況や生活環境等の必要な情報提供を行い、医師などから利用者に関する必要な情報。提供を受けたうえで居宅サービス計画に 記録をした場合（月に 1 回を上限）
緊急時等居宅カンファレンス加算	200 単位	2000 円	病院等の求めにより、病院等の職員と居宅を訪問しカンファレンスを行いサー ビス等の利用調整をした場合
ターミナルケアマネジメン ト加算	400 単位	4000 円	末期の悪性腫瘍に対して連携し、調整を 行った場合

※ 初回加算は、新規に居宅サービス計画を作成した場合や要支援者が要介護認定を受けた場合、 要介護状態区分が２区分以上変更された場合に居宅サービス計画を作成した場合に算定します。

※ 特定事業所加算は、質の高いケアマネジメントを実施している事業所を評価する観点から、中重度者や支援困難ケースへの積極的な対応を行うほか、専門性の高い人材を確保し、地域全体のケアマネジメントの質の向上を目指した対応を行っている事業所に認められる加算です。

※ 特定事業所医療介護連携加算は、前々年度の３月から前年度の２月までの間において退院・退所加算の算定に係る病院等との連携の回数が 35 回以上であり、同期間の間においてターミナルケアマネジメント加算を５回以上算定している場合で、特定事業所加算（Ⅰ）、

（Ⅱ）又は（Ⅲ）を算定している場合に算定します。

※ 入院時情報提供連携加算は、利用者が病院又は診療所に入院するに当たって、利用者の心身の状況や生活環境等の必要な情報を提供した場合に算定します。

※ 退院・退所加算は、病院・介護保険施設等に入院、入所していた利用者が退院又は退所し、居宅において居宅サービスを利用する場合に、当事業所の介護支援専門員が当該病院等職員と面談を行い、利用者に関する必要な情報提供を受けた上で、居宅サービス計画の作成及びサービスの調整を行った場合に算定します。情報提供の回数･方法により算定区分が異なります。

※ 通院時情報連携加算は、利用者が病院又は診療所で医師の診察を受けるときに介護支援専門員が同席し、医師等に対して必要な情報提供を行うとともに、医師等から必要な情報提供を受けた上で、居宅サービス計画に記録した場合に、算定します。

※ 緊急時等居宅カンファレンス加算は、病院又は診療所の求めにより医師又は看護師等と共に利用者の居宅を訪問し、カンファレンスを行い、必要なサービスの調整を行った場合に算定します。

※ ターミナルケアマネジメント加算は、著しい状態の変化を伴う末期の悪性腫瘍の利用者に対し、利用者の居宅を訪問し、利用者の心身の状況、環境の変化等を把握し、主治医や居宅サービス事業者に情報提供するなどの適切な支援を行った場合に算定します。

３ その他の費用について

交通費 ①利用者の居宅が、通常の事業の実施地域以外の場合、運営規程の定めに基づき、交通費の実費を請求いたします。なお、自動車を使用した場合は（運営規程に記載されている内容を記載する）により請求いたします。 ②駐車場確保についてはご協力をお願いします。

４ 利用者の居宅への訪問頻度の目安

介護支援専門員が利用者の状況把握のため、利用者の居宅に訪問する頻度の目安

利用者の要介護認定有効期間中、少なくとも１月に１回

※ ここに記載する訪問頻度の目安回数以外にも、利用者からの依頼や居宅介護支援業務の遂行に不可欠と認められる場合で利用者の承諾を得た場合には、介護支援専門員は利用者の居宅を訪問することがあります。

５ 居宅介護支援の提供にあたって

（1） 居宅介護支援提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。

（2） 利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、要介護認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する 30 日前にはなされるよう、必要な援助を行うものとします。

６ 虐待の防止について

事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の発生又はその再発を防止するために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。

（1） 虐待防止に関する責任者を選定しています。

虐待防止に関する責任者 藤本 直美

（2） 虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催し、その結果について従業者に周知徹底を図っています。

（3） 虐待防止のための指針の整備をしています。

（4） 従業者に対して、虐待を防止するための定期的な研修を実施しています。

サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（現に養護している家族・親族・同居人等）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。

７ 秘密の保持と個人情報の保護について

① 利用者及びその家族に関する秘密の保持について	① 事業者は、利用者又はその家族の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。 ② 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）は、サービス提供をする上で知り得た利用者又はその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。 ③ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。 ④ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
② 個人情報の保護について	① 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。 ② 事業者は、利用者又はその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。 ③ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてそ の内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加

または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。 (開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。)

８ 事故発生時の対応方法について

利用者に対する指定居宅介護支援の提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。

また、利用者に対する指定居宅介護支援の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。

【市町村（保険者）の窓口】	所 在 地 佐賀市白山二丁目 1 番 12 号佐賀商工ビル 5 階佐賀中部広域連合 電話番号 0952-40-1111 受付時間 8 時 30 分～17 時 15 分
【家族等緊急連絡先】	氏 名 続柄 住 所 電 話 番 号携 帯 電 話勤 務 先

なお、事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。

保険会社名	あいおいニッセイ同和損保
保険名	介護保険・賠償責任保険
補償の概要	利用者に対する指定居宅支援事業所の提供により損害すべき事故が発生した 場合

９ 身分証携行義務

介護支援専門員は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者または利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。

１０ 記録の整備

指定居宅介護支援事業者は、利用者に対する指定居宅介護支援の提供に関する記録を整備し、サービス提供を開始した日から５年間保存します。

１１ 衛生管理等

事業所において感染症が発生し、又はまん延しないように、次に掲げる措置を講じます。

①事業所における感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底しています。

②事業所における感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備しています。

③ 従業者に対し、感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。

１２ 業務継続計画の策定等について

(1) 感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する指定居宅介護支援の提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（業務継続計画）を策定し、当該業務継続計画に従って必要な措置を講じます。

(2) 従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施します。

(3) 定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。

１３ サービス提供に関する相談、苦情について

(1) 苦情処理の体制及び手順

ア 提供した指定居宅介護支援に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。（下表に記す【事業者の窓口】のとおり）

イ 相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。

① 是正処置報告書（苦情の受付）に記入

② 苦情についての事実確認を行う。

③ 是正苦情処理方法を記載し、管理者の決済を受ける。

④ 苦情について関係者との連絡を行う

⑤ 苦情処理の改善について利用者に確認を行う

⑥ 苦情処理は、1 日以内に行われる事を原則とする。

(2) 苦情申立の窓口

【事業者の窓口】 （事業者の担当部署・窓口の名称）	相談窓口 藤本 直美 電話番号 0952-28-0852 ﾌｧｯｸｽ番号 0952-28-0850 受付時間 毎日午前 8 時 30 分～午後 5 時 30 分
【市町村（保険者）の窓口】佐賀中部広域連合	所 在 地 佐賀市白山二丁目 1 番 12 号佐賀商工ビル 5 階 電話番号 0952-40-1111 受付時間 午前 8 時 15 分～午後 5 時 15 分
【公的団体の窓口】 佐賀県国民健康保険団体連合会	所 在 地 佐賀市呉服元町 7 番 28 号電話番号 0952-26-1477 ﾌｧｯｸｽ番号 0952-26-6123 受付時間 午前 8 時 15 分～午後 5 時 15 分

１４重要事項説明の年月日

この重要事項説明書の説明年月日 年 月 日

前記内容について、「佐賀市指定居宅介護支援事業者の指定並びに指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準を定める条例」の規定に基づき、利用者に説明を行いました。

事業者	所	在	地	佐賀市南佐賀一丁目 17 番 1 号
	法	人	名	医療法人 智仁会
	代 表 者 名			吉原 正博
	事 業 所 名			居宅介護支援事業所南佐賀
	説明者氏名

前記内容の説明を事業者から確かに受け、内容について同意し、重要事項説明書の交付を受けました。

利用者	住 所
	氏 名

代理人	住 所
	氏 名

この重要事項説明は、ホームページでも閲覧できます。

（別 紙） 居宅介護支援業務の実施方法等について

1 居宅介護支援業務の実施

① 事業所の管理者は、介護支援専門員に居宅サービス計画の作成関する業務を担当させるものとします。

② 指定居宅介護支援の提供に当たっては、懇切丁寧に行うことを旨とし、利用者又はその家族に対し、サービスの提供方法等について、理解しやすいように説明を行います。

③ 指定居宅介護支援の利用の開始に際し、利用者は複数の指定居宅サービス事業者等を紹介するよう求めることができ、また居宅サービス計画に位置付けられた指定居宅サービス事業者等の選定理由の説明を求めることができます。

2 居宅サービス計画の作成について

① 介護支援専門員は、居宅サービス計画の原案作成に際しては、次の点に配慮します。

ア 利用者の居宅への訪問、利用者及びその家族に面接により利用者の置かれている環境、立場の十分な理解と課題の把握に努めます。

イ 利用する居宅サービス等の選択にあたっては、当該地域における指定居宅サービス事業者等に関する情報を利用者またはその家族に提供します。

ウ 介護支援専門員は、利用者に対して居宅サービスの内容が特定の種類、事業者に不当に偏るような誘導または指示を行いません。

エ 介護支援専門員は、居宅サービス計画の原案が、利用者の実情に見合ったサービスの提供となるよう、サービス等の担当者から、専門的な見地からの情報を求めます。

② 介護支援専門員は、利用者が訪問看護、通所リハビリテーション等の医療サービスの利用を希望する場合には、利用者の同意を得て主治の医師等の意見を求めます。

③ 介護支援専門員は、居宅サービス計画の原案について、介護保険給付の有無、利用料等の利用者のサービス選択に資する内容を利用者またはその家族に対して説明します。

ア 介護支援専門員は、利用者の居宅サービス計画の原案への同意を確認した後、原案に基づく居宅サービス計画を作成し、改めて利用者の同意を確認し、同意を得られた場合、居宅サービス計画に位置付けされた居宅サービス事業者に居宅サービス計画を交付します。（居宅サービス計画の変更・更新時も含みます。）

イ 利用者は、介護支援専門員が作成した居宅サービス計画の原案に同意しない場合には、事業者に対して居宅サービス計画の原案の再作成を依頼することができます。

3 サービス実施状況の把握、評価について

① 介護支援専門員は、居宅サービス計画の作成後において、居宅サービス計画の実施状況の把握（以下「モニタリング」という。）を行い、必要に応じて居宅サービス計画の変更、指定居宅サービス事業者等との連絡調整その他の便宜の提供を行います。

② 上記の把握に当たっては、利用者及びその家族、指定居宅サービス事業者等との連絡を継続的に行うこととし、少なくとも一月に一回、利用者の居宅を訪問し、利用者に面接するとともに一月に一回、モニタリングの結果を記録します。

③ 介護支援専門員は、居宅サービス計画が効果的なものとして提供されるよう、利用者の状態を定期的に評価します。

④ 介護支援専門員は、その居宅において日常生活を営むことが困難になったと判断した場合、または利用者が介護保険施設への入院または入所を希望する場合には、事業者は利用者に介護保険施設に関する情報を提供します。

4 居宅サービス計画の変更について

事業者が居宅サービス計画の変更の必要性を認めた場合、または事業者が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合は、事業者と利用者双方の合意をもって居宅サービス計画の変更を、この居宅介護支援業務の実施方法等の手順に従って実施するものとします。

5 給付管理について

事業者は、居宅サービス計画作成後、その内容に基づき毎月給付管理票を作成し、国民健康保険団体連合会に提出します。

6 要介護認定等の協力について

① 事業者は、利用者の要介護認定または要支援認定の更新申請および状態の変化に伴う区分変更の申請が円滑に行われるよう必要な協力を行います。

② 事業者は、利用者が希望する場合は、要介護または要支援認定の申請を利用者に代わって行います。

7 居宅サービス計画等の情報提供について

利用者が他の居宅介護支援事業者の利用を希望する場合には、利用者の居宅サービス計画作成が円滑に引き継げるよう、利用者の申し出により、居宅サービス計画等の情報の提供に誠意をもって応じます。

8 サービスの利用状況等について

当事業所の居宅サービス計画の訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与の利用状況は次のとおりです。

① 前６か月間に作成したケアプランにおける訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与の各サービスの利用割合

別紙参照

② 前６か月間に作成したケアプランにおける、訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与の各サービスごとの、同一事業所によって提供されたものの割合

別紙参照

指定居宅介護支援事業利用契約書

              （以下、「甲」という。）と事業者 医療法人智仁会（以下、「乙」という。）乙が甲に対して行う居宅介護支援について次のとおり契約します。

第１条（契約の目的）

乙は、甲の委託を受けて、甲に対し介護保険法令の趣旨にしたがって、居宅サービス計画の作成を支援し、指定居宅サービス等の提供が確保されるようサービス提供事業者との連絡調整その他の便宜を図ります。

第２条（契約期間）

1 この契約の契約期間は令和    年    月    日から利用者の要介護認定の有効期間満了日までとします。

2 契約満了日までに、利用者から事業者に対して、契約終了の申し出がない場合、契約は自動更新されるものとします。

第３条（介護支援専門員）

乙は、介護保険法に定める介護支援専門員を利用者へのサービスの担当者として任命します。また、甲又はその家族の希望を踏まえつつ、公正中立にケアマネジメントを行います。

第４条（居宅サービス計画作成の支援）

乙は、次の各号に定める事項を介護支援専門員に担当させ、居宅サービス計画の作成を支援します。

① 甲の居宅を訪問し、甲およびその家族に面接して情報を収集し、解決すべき課題を把握します。

② 当該地域における指定居宅サービス事業者等に関するサービスの内容、利用料等の情報を適正に甲およびその家族に提供し、甲にサービスの選択を求めます。

③ 提供されるサービスの目標、その達成時期、サービスを提供する上での留意点等を盛り込んだ居宅サービス計画の原案を作成します。

④ 居宅サービス計画の原案に位置づけた指定居宅サービス等について、保険給付の対象となるか否かを区分したうえで、その種類、内容、利用料等について甲およびその家族に説明し、甲から文書による同意を受けます。

⑤ その他、居宅サービス計画作成に関する必要な支援を行います。

第５条（経過観察・再評価）

乙は、居宅サービス計画作成後、次の各号に定める事項を介護支援専門員に担当させます。

① 甲およびその家族と毎月連絡を取り、経過の把握に努めます。

② 居宅サービス計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう指定居宅サービス事業者等との連絡調整を行います。

③ 甲の状態について定期的に再評価を行い、状態の変化等に応じて居宅サービス計画変更の支援、要介護認定区分変更申請の支援等の必要な対応をします。

第６条（施設入所への支援）

乙は、利用者が介護保険施設への入院または入所を希望した場合、甲に介護保険施設の紹介その他の支援をします。

第７条（居宅サービス計画の変更）

甲が居宅サービス計画の変更を希望した場合、または乙が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合は、乙と甲双方の合意をもって居宅サービス計画を変更します。

第８条（給付管理）

乙は、居宅サービス計画作成後、その内容に基づき毎月給付管理を作成し、国民健康保険団体連合会に提出します。

第９条（要介護認定等の申請に係る援助）

1 乙は、甲が要介護認定等の更新申請および状態の変化に伴う区分変更の申請を円滑に行えるよう甲を援助します。

2 乙は、甲が希望する場合は、要介護認定等の申請を甲に代わって行います。

第１０条（サービスの提供の記録）

1 乙は、指定居宅介護支援の提供に関する記録を作成することとし、これをこの契約終了後 2 年間保管します。

2 甲は、乙の営業時間内にその事業所にて、当該利用者に関する第１項のサービス実施記録を閲覧できます。

3 甲は、当該利用者に関する第１項のサービス実施記録の複写物の交付を受けることができます。

4 第１２条１項から３項の規定により、甲または乙が解約を文書で通知し、かつ、甲が希望した場合、乙は、直近の居宅サービス計画およびその実施状況に関する書面を作成し、甲に交付します。

第１１条（料金）

（Ⅰ）介護支援専門員取扱件数 40 件未満の場合

要介護１・２ １０８６０円 要介護３・４・５ １４１１０円

（Ⅱ）介護支援専門員取扱件数 40 件以上 60 件未満の場合

要介護１・２ ５４４０円 要介護３・４・５ ７０４０円

（Ⅲ）介護支援専門員取扱件数 60 件以上場合

要介護１・２ ３２６０円 要介護３・４・５ ４２２０円

第１２条（契約の終了）

1 甲は乙に対して、通知することにより、いつでもこの契約を解約することができます。

2 乙は、やむを得ない事情がある場合、甲に対して、1 ヶ月間の予告期間をおいて理由を示した文書で通知をすることにより、この契約を解約することができます。この場合、乙は当該地域の他の指定居宅介護支援事業者に関する情報を甲に提供します。

※やむを得ない事情

①乙や介護支援専門員に対して身体的暴力や性的言動を行った場合、他の施設・事業所及び関係機関の担当者と話し合ったが、再発の可能性がある場合

②乙や介護支援専門員に対して、この契約を継続し難いほどの背任行為を行った場合

3 次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。

① 甲が介護保険施設に入所した場合

② 甲の要介護認定区分が、非該当（自立）又は要支援と認定された場合

③ 甲が死亡した場合

第１３条（秘密保持）

1 乙、介護支援専門員および乙の使用する者は、サービス提供をする上で知り得た甲およびその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。

2 乙、甲の有する問題や解決すべき課題等についてのサービス担当者会議において、情報を共有するために個人情報をサービス担当者会議で用いることを、本契約をもって同意とみなします。

第１４条（賠償責任）

乙は、サービスの提供にともなって、乙の責めに帰すべき事由により甲の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合には、その損害を賠償します。

第１５条（身分証携行義務）

介護支援専門員は、常に身分証を携行し、初回訪問時および甲や甲の家族から提示を求められた時

は、いつでも身分証を提示します。

第１６条（相談・苦情対応）

乙は、甲からの相談、苦情等に対応する窓口を設置し、自ら提供した居宅介護支援または居宅サービス計画に位置づけた指定居宅サービス等に関する甲の要望、苦情等に対し、迅速に対応します。

第１７条（善管注意義務）

乙は、甲より委託された業務を行うにあたっては、法令を遵守し、善良なる管理者の注意をもってその業務を遂行します。

第１８条（本契約に定めない事項）

1 甲と乙は、信義誠実をもって本契約を履行するものとします。

2 本契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところを尊重し、双方が誠意を持って協議のうえ定めます。

第１９条（裁判管轄）

甲と乙は、本契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、甲の住所地を管轄する裁判所を第一審管轄裁判所とすることを予め合意します。

上記の契約を証するため、本書２通を作成し、利用者、事業者が署名押印の上、１通ずつ保有するものとします。

年 月 日

（甲） 利用者 住 所

氏 名 印

署名代行者 住 所

氏 名 印

続 柄代行理由

（乙）	事業者	住 所	佐賀市南佐賀１丁目１７番１号
		事業者名	医療法人 智仁会
		代表者	理事長 吉原 正博
		事業所名	居宅介護支援事業所 南佐賀

佐賀県知事指定 第 4110115344 号

個人情報に関する利用同意書

令和 年 月 日

医療法人智仁会 居宅介護支援事業所 南佐賀管理者

私は、事業所と令和 年 月 日付で契約した「居宅介護支援利用契約書」に基づき事業者が居宅介護計画書を作成するにあたり、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報･家族の個人情報等を用いる事に同意します。

この場合、事業者は居宅介護支援契約書第 13 条（秘密の保持）の趣旨に反することのないように守秘する義務があります。

利用者 住所                      

氏名                  印

家族代表 住所                       

氏名                    印

実務者研修実習受け入れ協力について

居宅介護支援事業所南佐賀は介護支援専門員の研修受け入れ事業所となっています。当事業所の教育的役割にご理解、ご協力をお願い申し上げます。

（1） 利用者様に直接関わる実習については、事前に説明を行い、利用者様の同意を得ます。

（2） 同意されない方はご遠慮なく管理者に申し出てください。

・同意する ・同意しない

附則

この規定は、令和 4 年 4 月 1 日から施行する。

令和 6 年 4 月 1 日改定。