Contract

委 任 状（年金分割の合意書請求用）

代理人 （委任される方）

フリガナ		本人との関係
氏 名
住 所	〒 －	電話番号（ ） －

私は、上記の者を代理人と定め、下記の権限を委任します。

ご本人（委任をする方）

基礎年金番号

―

平成 年 月 日

フリガナ

xx

x 名

㊞

生年月日

大正 昭和

年 月 日

（旧姓

）

平成

住 所

〒 －

電話番号（ ） －

委任する内容

標準報酬改定請求書を提出する権限および年金分割の合意書に記載された署名が間違いなく私本人のものであることを に申し立てる権限を委任いたします。

実 x x x x 受 付 年 月 日

「委任状」記入等注意事項

１． 「代理人（委任をされる方）」欄については、ご本人が誰を代理人にするかを決め、その方の氏名、ご本人との関係、住所（電話番号を含む。）を記入してください。

２． 「ご本人（委任をする方）」欄については、委任状を記入した日付、ご本人の年金証書または年金手帳の基礎年金番号、氏名（旧姓がある場合を含む。）、生年月日、住所（電話番号を含む。）を記入してください。

なお、ご本人が必ず署名・捺印（実印に限る。）してください。

３． 添付書類について

（1） 「ご本人（委任をする方）」欄に捺印した印鑑に係る印鑑登録証明書

（2） 代理人の方の本人確認書類（以下の①～④のいずれか１つ）

① 運転免許証

② パスポート

③ 住民基本台帳カード（顔写真付に限る。）

④ 印鑑およびその印鑑に係る印鑑登録証明書

※運転免許証、パスポートまたは住民基本台帳カード（顔写真付に限る。）については、

「代理人（委任をされる方）」欄に記載された住所、氏名および生年月日と同じ住所、氏名および生年月日が記載されていることが必要です。

４． 年金分割の合意書、委任状に不備がある場合または代理人の本人確認ができない場合等は、年金分割請求に応じられませんのでご注意ください。