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國立臺北護理健康大學 生死與健康心理諮商系

碩二兼職諮商實習手冊

中 華 民 國 1 1 0 年 八 月

目錄

壹、諮商實習實施要點 3

貳、專業實習保險辦法 8

參、附件 9

附件一：【碩二兼職】諮商實習合約書 9

附件二：【碩二兼職】校外實習通知書 12

附件三：【碩二兼職】諮商實習月誌 13

附件四：【碩二兼職】諮商實習成績行政督導評量表 14

附件五：【碩二兼職】諮商實習成績諮商督導評量表 17

附件六：【碩二兼職】實習生對實習機構回饋表 20

附件七：【碩二兼職】實習機構對學校實習課程意見調查表 23

附件八：【碩二兼職】國立臺北護理健康大學實習機構評估表(實習前) 25

附件九：【碩二兼職】國立臺北護理健康大學實習機構評估表(實習中) 26

附件十：【碩二兼職】實習督導感謝狀範例＊ 27

附件十一：【碩二兼職】學生實習緊急意外事故處理流程 28

附件十二：【碩二兼職】校外實習適應輔導紀錄表 29

附件十三：【碩二兼職】實習學生中止實習申請表 30

附件十四：【碩二兼職】學生提出實習申訴處理流程 31

附件十五:【碩二兼職】實習申訴書 32

附件十六：【碩二兼職】學生轉換或終止實習處理流程 33

附件十七：【碩二兼職】終止諮商實習契約申請書 34

肆、附錄 35

附錄一：國立臺北護理健康大學學生校外實習辦法 36

附錄二：碩士班諮商心理學組入學學生課程科目表 39

附錄三：諮商實習教學計畫(依教務處公告) 39

國立臺北護理健康大學 生死與健康心理諮商系碩士班

諮商實習實施要點

經本所九十三學年第二學期第一次所務會議通過（94.2.21）經本所一百零一學年度第一學期第三次所務會議修正 經本系一百零三學年度第二學期第三次系務會議修正 經本系一百零六學年度第一學期第三次系務會議修正 經本系一百零七學年度第二學期第一次系實習會議修正經本系一百零七學年度第二學期第二次系實習會議修正經本系一百零八學年度第二學期第四次系實習會議修正經本系一百零八學年度第二學期第五次系實習會議修正經本系一百壹拾學年度第一學期第一次系實習會議修正

壹、依據：

依照心理師法相關規定，本所畢業學生需修習諮商實習（一,二）課程，始得參加諮商心理師考試。

貳、說明：

為增進本系碩士班諮商組學生在心理諮商的專業實務成長，於全職實習一年（為碩士三年級「諮商心理專業實習（一）及（二）」課程）前，具備諮商實務專業工作相關知能，故設定此要點。本系之兼職實習課程包含兩門課程：「諮商實習(一)」、「諮商實習

(二)」。

參、修課資格：

本系之兼職實習課程包含兩門課程：「諮商實習(一)」、「諮商實習(二)」。欲選修「諮商實習(一)」、「諮商實習(二)」者，須修過「諮商與心理治療理論」、「諮商技術專題研究」、「悲傷輔導專題」、「團體諮商」四門課。

肆、課程目的：

一、加強學生諮商實務能力，要求學生在諮商督導協助下，實際進入臨床實習情境進行個案諮商。學生要能針對個案問題及需求進行個案問題分析並選擇合宜策略以擬定諮商計劃，進而實際對個案進行諮商晤談，以其有效協助個案解決問題，增進學生諮商效能。

二、運用團體諮商的原理和技巧，強化學生的團體諮商實務能力。在督導協助下實際進行結構式團體的設計與帶領，以期有效協助團體成員因應其問題，從而增進實習學生帶領團體的諮商實際效能。

伍、實習目標：

一、協助學生具備個案概念化能力，以設定諮商目標，並依據目標嘗試運作諮商改變歷程。

二、協助學生具備團體諮商之知能。

陸、實施時間：

一、 諮商實習(一)：實習期間為每年 9 月 1 日至隔年1 月 31 日止。每週須實習 6 小時，實習時數為108 小時。

二、諮商實習(二)：實習期間為每年 2 月 1 日至 6 月30 日止。每週須實習 6小時，

實習時數為 108 小時。

三、實習時間其中機構能提供實習生平均每週至少2小時之個別諮商與心理治療所需的個案，一學期至少30小時為個別諮商。以及至少於諮商心理實習(一)見習一個諮商工作坊12小時或週間團體6-8次，與諮商心理實習(二)帶領或協同帶領一個諮商工作坊 12小時或週間團體6-8次。另外，需包含一學年36小時為專業成長訓練，每週至少一小時。還有36小時為接受機構諮商督導。

柒、實習內容：

一、個別諮商、婚姻或家庭諮商及心理治療。二、團體諮商及與心理治療。

三、個案評估及心理衡鑑。

四、心理諮詢、心理衛生教育及預防推廣工作。五、諮商心理機構或單位之專業行政。

六、其他諮商心理有關之自選項目，包括精神官能症之心理諮商與心理治療、危機處理或個案管理等。

七、接受諮商心理之專業訓練，如：個案研討、專業演講、工作坊、讀書會等。 備註：直接服務與其他服務項目之採認，請見附件三【碩二兼職】諮商實習月誌。

捌、實習機構之認定：

一、 經教學醫院評鑑通過，得辦理諮商心理實作訓練之醫療機構。二、 衛生福利部指定之諮商心理師執業機構。

三、 社會福利機構。

四、 實習機構不得與自身工作地點相同。

五、 機構需提供諮商督導與行政督導。諮商督導者的資格需符合以下條件之一：

(一)擁有心理諮商督導證書。

(二)取得諮商心理師證書後，從事助人專業工作滿兩年者

(三)進修諮商心理學相關博士學位者，至少從事諮商心理實務工作滿一年。

六、 如因特殊原因需更換實習機構，須取得任課老師及原實習機構的同意，並以一次為原則。

七、 機構同意給予實習生合適的職稱（如，實習心理師）、錄音或錄影設備，以及辦公所需的桌椅等相關設備。

x、返校實習課程：

一、個案討論與報告、實際演練與討論、實習相關閱讀資料討論、諮商心理個案實習工作之討論。

二、每月紀錄諮商實習活動項目與時間，以符合諮商實習作業之要求，定期交予實習督導與諮商實習授課教師，作為評定實習成績之參考。

壹拾、申請諮商實習流程：

實習申請流程，宜參考下列時序：

申請流程	每年月份
學長姊實習經驗座談會	12月，時間訂於諮商實習（一）期末課程時間
擬定實習計畫書	1月-2月
蒐集實習機構應徵資訊詢問系上專任師資討論	2月-3月
與實習機構接洽與面談	3月-5月上旬
確定實習機構	5月中下旬
與實習機構簽訂合約	6月
正式實習	9月1日至隔年6月30日(實習開始日期可依實習機構規定)

備註：透過實習經驗座談會，宣導實習安全注意事項，並進行性騷擾防治宣導教育，強化學生進入職場之性別平等意識，防範相關事件之發生。

壹拾壹、實習成績考核：

一、每學期結束前，實習機構應由專業督導、行政督導或單位負責人依據實習諮商心理師表現，給予實習評量，實習機構各項成績總和佔課程總成績之50％。另50%之課程總成績由授課教師評定。

二、實習諮商心理師每學期之課程總成績七十分為及格，實習期滿並且實習成績及格，實習機構開立包括實習時數及督導時數之實習證明書予實習心理師。若有至其他機構補足實習時數，於證明書附註說明。

壹拾貳、申請與中止實習程序：

一、全年實習期間自每年九月一日起至隔年六月三十日止。

二、一經實習機構確認錄取為實習諮商心理師後，研究生即須協助本系與實習機構簽訂實習合約。

三、實習諮商心理師或是實習機構於實習開始後，如發現不符實習之需求，應於一個月內由實習諮商心理師、授課教師與機構行政督導連繫協調之。經協調後，如在二週內情況未能改善，得中止實習。

四、實習期間，若授課教師、實習機構及實習諮商心理師間發生實習爭議，或權益受損之情事，應進行協調，妥為處理。實習期間，實習契約內容若有變動需經雙方同意。

壹拾參、業務保密與違反諮商專業倫理：

一、實習諮商心理師、實習課程授課教師因實習所知悉之實習機構業務機密，於實習期間及實習終了後，均不得洩漏與任何第三人或自行加以使用，亦不得將業務機密揭露、轉述或公開發表。

二、實習期間，若實習諮商心理師違反諮商專業倫理，實習機構應知會授課教師，並且雙方應進行瞭解，並提供督導、教導與做必要之處理。

三、實習期間，若實習諮商心理師有未按規定從事實習，有損實習機構名譽或其他不適任情事等，經規勸仍無法改善者，經與授課教師討論且雙方同意後，得隨時中止實習，實習諮商心理師不得異議。

壹拾肆、其他未盡事宜依考選部及相關單位公布之資料辦理。

專業實習保險辦法

一、保障範圍：凡非因疾病所引起的外來突發事故(承保24小時)。如：天災、交通意外等 事故(酒後駕車、自殺不予理賠)。

二、保險對象：教育部所轄之各級公、私立大專院校具有學籍之校外實習學生 (以記載於被保險人名冊內者為限)。

（一）碩二兼職諮商實習研究生。

（二）碩三全職諮商心理專業實習研究生。

保 險 內 容	給 付 項 目	理 賠 額 度（元）
傷害保險	殘廢或死亡	2,000,000元/最高理賠金額
傷害醫療	門診醫療保險金 (含傷害住院醫療保險金 1,000/每日)	50,000元/期間最高

三、保險期間：自實習開始日起算到實習結束日為止，為保險起訖時間。四、保險額度：

五、保險費： 由學校支應

六、保險範圍：在保險期間內，自前往實習機構路途到下班返回家中，途中發生意外事故遭受傷或死亡，皆屬此保險範圍。

七、理賠須知：在實習過程中，如有發生意外需申請理賠時，請檢附住院收據正本、診斷證明書，儘速向系上回報並辦理理賠手續。

附件一： 【碩二兼職】諮商實習合約書

兼職諮商實習合約書

立合約書人：國立臺北護理健康大學 （以下簡稱甲方）

（實習機構全銜） （以下簡稱乙方）

為培訓諮商心理專才，推展實習課程教學與實務訓練之互惠原則，雙方協議訂定本合約，其內容如下：

一、 乙方同意為甲方之諮商心理實習機構，並接受甲方生死與健康心理諮商系碩士班諮商心理學組研究生＿＿＿＿（以下簡稱實習諮商心理師） 於乙方進行諮商心理兼職實習，實習期間為   學年度   學期自民國   年   月   日起至民國   年   月   日，及   學年度   學期自民國   年   月   日起至民國   年   月   日，共   年

月。實習諮商心理師每週實習時數至少達6小時，一年總時數至少達216小時。

二、 乙方同意提供甲方之實習諮商心理師實作訓練，依機構專業服務的內容，可以包括個別諮商、團體諮商、個案評估與心理衡鑑、家庭會談、心理諮詢等直接服務。雙方同意 提供實習生平均每週至少2小時之個別諮商與心理治療所需的個案，一學期至少30小

時為個別諮商。以及至少於諮商實習(一)見習一個諮商工作坊12小時或週間團體6-8

次，與諮商實習(二)帶領或協同帶領一個諮商工作坊12小時或週間團體6-8次。

三、 乙方同意提供甲方之實習諮商心理師參與實習機構有關的專業成長，可以包括相關專業訓練、專家演講、成長工作坊、個案研討會、臨床督導、跟醫師門診、讀書會，其角色為學習者或協助者或報告者。雙方同意實習諮商心理師專業成長訓練的實習時數至少為 36小時。

四、 乙方同意指派符合兼職實習要點「捌之5」之督導資格者擔任督導，乙方並同意提供每名實

習諮商心理師個別督導每週至少1小時為原則，一學年至少 36小時 。

五、 實習諮商心理師實作項目或時數若有不足，乙方同意甲方實習生得利用部分實習時段至其他機構補足實習項目或時數之要求。甲方實習諮商心理師因故未能完成實習項目或時數時，得經雙方同意後延長實習時間。

六、 甲方實習諮商心理師同意依與乙方所約定之實習時間執行實習內容，參照兼職實習要點完成實習要求，並於實習期間遵守諮商輔導專業之專業倫理守則。

七、 乙方於甲方實習諮商心理師實習期滿後，同意開立包括實習時數及督導時數之實習證明書予甲方實習生。若有至其他機構補足實習時數，於證明書附註說明。每學期結束前，乙方應由督導依據實習諮商心理師表現，協助甲方完成實習評量。

八、 甲方實習諮商心理師實習期間得比照乙方員工享有參與訓練研習、使用圖書館、電腦設備、停車、交通車等福利。甲方實習諮商心理師之平安保險費、住宿、膳食或其他生活必需事項由實習諮商心理師自理，乙方得酌情給予協助。

九、 甲方實習諮商心理師於乙方實習期間，如有未按規定從事實習，有損乙方名譽或其他不適任情事等，經規勸仍無法改善者，經與甲方討論且雙方同意後，得隨時終止實 習，實習諮商心理師不得異議。

十、 本合約如有未盡事宜，得參照本系相關課程實施要點並依公平互惠原則，經雙方之同意修訂之。

十一、 本合約書乙式兩份，甲乙雙方各執一份。

附則

一、 乙方同意支付甲方實習諮商心理師實習津貼，每月       元整。

二、 甲方實習諮商心理師同意支付乙方實習指導費用，每月        元整。

三、 乙方同意支付甲方實習諮商心理師所需之專業督導費用，每月        元整。

立合約書人

甲 方：國立臺北護理健康大學代 表：xxx 校長

合約負責人：xxx x主任

授課老師：xxx 副教授(上學期)

xxx xx教授(下學期)地 址：xxxxxxxxx000x

xxxx：(00)0000-0000轉7257 (xxx 副教授) (00)0000-0000轉3665 (xxx 助理教授) (00)0000-0000轉7261、7251 (系辦)

乙 方：代 表：

合約負責人：地址：

聯絡電話：

中 華 民 國 年 月 日

附件二:【碩二兼職】校外實習通知書

國立臺北護理健康大學生諮系「校外實習」實習通知書

本人       (學號:        )就讀貴校生諮系，將於民國   年   月

日起至民國   年 月   日止，接受安排前往提供實習機會之機構，進行校外實習課

程，並於實習期間遵守下列條件：

一、本人了解並遵守實習相關規定，及配合實習單位之教導與實習時間。

二、本人如未能確實遵守相關規定，或因未向實習教師說明自身特殊情形，而造成任何危險與傷害，本人願意負起全部責任。

三、本人於實習前，□無需協助事項。□有相關需協助事項，需與實習教師討論與協助。此 致

國立臺北護理健康大學○○○系

立約書人： 簽章

身分證號碼： 聯絡電話：

住址：

（如立約書人未滿18歲，須請法定代理人簽章）

法定代理人姓名： 簽章

關係： 身分證號碼： 聯絡電話：住址：

中 華 民 國 年 月 日

附件三：【碩二兼職】諮商實習月誌

國立臺北護理健康大學生死與健康心理諮商系【諮商實習】實習月誌表

□碩二諮商實習(一) □碩二諮商實習(二)實習生姓名：

實習機構：

工作項目			時數	x述實習內容
一、直接服務
1.個別、婚姻或家庭諮商
2.團體諮商
3.個案評估及心理衡鑑
4.初談、電話關懷追蹤
5.其他(查房、團隊會議、家庭 會談等等)
小計
二、其他服務
1.專業行政
2.諮詢服務
3.心理教育方案與推廣
4.其他
小計
三、接受督導與訓練			【簡述督導與訓練內容】
1.個別督導
2.團體督導
3.個案研討
4.專業研習
小計
x月時數 總計	小時	諮商時數 累計	小時	x學期時數 總計	小時
督導簽名
實習生簽名
任課教師簽名

起訖日期： 年 月 日至 年 月 日實習內容

附件四：【碩二兼職】諮商實習成績行政督導評量表

國立臺北護理健康大學生死與健康心理諮商系碩士班諮商心理實習評量表－行政督導評量（實習機構用）

督導您好：

非常感謝您擔任督導，提供實習學生許多協助，不勝感激，為了解學生在貴實習機構狀況，需要您就學生實習狀況提供評值。實習生實習成績是由實習機構督導與任課教師分別評定。請不吝提供意見。謝謝！

國北護生死與健康心理諮商系 xxx xx

（聯絡電話00-00000000*7257，xxxxxxxx0000@xxxxx.xxx）

□碩二諮商實習(一) □碩二諮商實習(二)

實習機構
實習心理師		行政督導老師 （聯絡電話與郵件）
評量說明	請考量實習心理師在貴機構的表現情況，就下列各題項，使用下列的尺度勾選您認為最能反映實習心理師表現的情況。

一、在諮商的工作環境中

評量項目		評量尺度(請打勾)
		優異的	良好的	適當的足夠的	需要再加強	不適切	無法填答
01	在實習環境中的適應程度
02	與督導維持接觸的程度
03	人際關係與團隊合作的表現
04	接受督導的意願

05	使用督導時間的有效性
06	學習的意願
07	對機構目標的瞭解程度

二、敘述性評量

1.實習諮商師的優點：

2.實習諮商師需要加強改進的部份：

3.實習整體成績： 分

成績評量，請參考下列指標：

A.	優異的	91分以上
B.	良好的	86-90 分
C.	適當足夠的	80-85分
D.	需要再加強	70-79分
E.	不適切的	60-69分

4.對本所之建議：

備註：為增進學生之學習，本量表回饋內容將會提供給實習生參考，作為改進依據。評鑑者是否同意本系將表回饋內容提供給實習生參考?

□同意 □不同意

實習機構主管簽章：         

行政督導老師簽章：         

填表日期： 年 月 日

-

註：煩請掃描後以 e-mail 傳給xxx 老師；或是裝入信封後密封簽名，以所附回郵信封寄回(地址：臺北市112北投區明德路365號國立臺北護理健康大學生死與健康心理諮商系收)或交由學生帶回。如有任何問題歡迎與我們聯絡 (00-0000-0000轉3665xxx 老師或轉7251xxxxx)，謝謝！

附件五：【碩二兼職】諮商實習成績諮商督導評量表

國立臺北護理健康大學生死與健康心理諮商系碩士班

⯌諮商心理實習評量表－諮商督導評量（實習機構用）

督導您好：

非常感謝您擔任督導，提供實習學生許多協助，不勝感激，為了解學生在貴實習機構狀況，需要您就學生實習狀況提供評值。實習生實習成績是由實習機構督導與任課教師分別評

定。請不吝提供意見。謝謝！

國北護生死與健康心理諮商系 xxx xx

（聯絡電話00-00000000*7257，xxxxxxxx0000@xxxxx.xxx）

□碩二諮商實習(一) □碩二諮商實習(二)

實習機構
實習心理師		諮商督導老師 （聯絡電話與郵件）
評量說明	請考量實習心理師在貴機構的表現情況，就下列各題項，使用下列的尺度勾選您認為最能反映實習心理師表現的情況。

一、諮商過程

評量項目		評量尺度(請打勾)
		優異的	良好的	適當的足夠的	需要再加強	不適切	無法填答
01	對諮商理論的理解
02	與個案建立關係的能力
03	對個案概念化的能力
04	個案問題處遇計劃與執行能 力
05	諮商晤談的能力
06	對團體輔導理論概念的理解
07	建立與形成團體的能力

08	設計團體處遇方案的計劃能 力
09	團體對象的組成與安排能力
10	帶領團體的實務能力
11	在工作規範與個案記錄的表 現
12	對諮商專業倫理的遵守
13	遵循督導指導的程度
14	對諮商心理師專業工作認同 度
15	成為有效諮商心理師的潛力

二、諮商員的特質

評量項目		評量尺度(請打勾)
		優異的	良好的	適當的足夠的	需要再加強	不適切	無法填答
01	自我覺察
02	敏感度

三、敘述性的評量

1.實習諮商師的優點：

2.實習諮商師需要加強改進的部份：

3.實習整體成績： 分

成績評量，請參考下列指標：

A.	優異的	91分以上
B.	良好的	86-90 分
C.	適當足夠的	80-85分
D.	需要再加強	70-79分
E.	不適切的	60-69分

4.對本所之建議：

備註：為增進學生之學習，本量表回饋內容將會提供給實習生參考，作為改進依據。評鑑者是否同意本系將表回饋內容提供給實習生參考?

□同意 □不同意

-

實習機構主管簽章：         

諮商督導老師簽章：         

填表日期： 年 月 日

-

註：煩請掃描後以 e-mail 傳給xxx 老師；或是裝入信封後密封簽名，以所附回郵信封寄回(地址：臺北市112北投區明德路365號國立臺北護理健康大學生死與健康心理諮商系收)或交由學生帶回。如有任何問題歡迎與我們聯絡 (00-0000-0000轉7257xxx 老師或轉7251xxxxx)，謝謝！

附件六：【碩二兼職】實習生對實習機構回饋表

國立臺北護理健康大學 生死與健康心理諮商系碩士班「諮商實習」學生回饋表

各位同學好：

實習為課程理論與實務應用的整合訓練。實習的經驗除了可做為未來職涯選擇之重要參考依據外，亦能透過此寶貴經驗，提供系上實習制度的改進，以確保實習之成效與品 質。

實習過程中酸甜苦辣，相信您有相當多的感觸。為瞭解您對於實習單位的整體滿意度評價，以及在整個實習過程中的寶貴經驗，以讓未來的學弟妹對於實習有更充分的準備，減少他們摸索、適應的時間。希望您針對以下的題目，就個人親身經歷的感受，勾選出符合您的情況。

生死與健康心理諮商系

姓名：      

班級：     

性別：  

填表日期： 年 月 日

實習組別：□諮商實習 □諮商心理專業實習實習機構與部門全稱：

非常 非常

不同意 不同意 普通 同意 同意 不適用

一、實習內容 1. 機構安排之實習工作符合學生實習計畫之目標		1	2	3	4	5
2.	實習工作內容合理	1	2	3	4	5
3.	實習內容與在校所學專業相關	1	2	3	4	5
4.	實習進度安排適當	1	2	3	4	5
5.	對機構提供的教育訓練感到滿意	1	2	3	4	5
6.	整體而言，對機構所提供的實習內容滿意	1	2	3	4	5
7. 你在實習期間主要參與哪些活動或協助哪些工作？（可複選） □(1)個別諮商及心理治療 □(2)婚姻或家庭諮商 □(3)團體諮商與心理治療團體設計與帶領 □(4)個案評估及心理衡鑑 □(5)心理諮詢、心理衛生教育及預防推廣工作 □(6)諮商心理機構或單位之專業行政 □(7)其他諮商心理有關之自選項目，包括精神官能症之心理諮商與心理治療、危機處理或個案管理等 □(8) 接受諮商心理之專業訓練，如：個案研 討、專業演講、工作坊、讀書會等。

二、實習機構之督導 1. 督導提供適當的專業指導		1	2	3	4	5
2.	有足夠的督導時間	1	2	3	4	5
3.	有固定的督導	1	2	3	4	5
4.	與督導的溝通管道暢通	1	2	3	4	5
5.	整體而言，對機構的督導安排滿意	1	2	3	4	5
三、實習環境
1.	機構本身與週邊環境安全	1	2	3	4	5
2.	有與其他工作人員互動、學習之機會	1	2	3	4	5
3.	機構人員清楚實習生的角色與功能	1	2	3	4	5
4.	實習機構工作氣氛良好	1	2	3	4	5
5. 機構可以提供足夠案源		1	2	3	4	5
6. 整體而言，對機構所提供的實習環境滿意		1	2	3	4	5
四、學習成效
1.	實習經驗提升我的自我覺察	1	2	3	4	5
2.	實習經驗提升我對他人的敏感度	1	2	3	4	5
3.	實習經驗增加我關懷他人的能力	1	2	3	4	5
4.	實習經驗增加我對個案概念化的能力	1	2	3	4	5
5.	實習經驗增加我個案問題處遇計劃與執行能力	1	2	3	4	5
6.	實習經驗增加我諮商晤談的能力	1	2	3	4	5
7.	實習經驗增加我諮商晤談的能力	1	2	3	4	5
8.	實習經驗協助我整合理論與實務	1	2	3	4	5
9.	實習經驗增加我建立與形成團體的能力	1	2	3	4	5
10.	實習經驗增加我設計團體處遇方案的計劃能力	1	2	3	4	5
11.	實習經驗增加我團體對象的組成與安排能力	1	2	3	4	5
12.	實習經驗增加我帶領團體的實務能力	1	2	3	4	5
13.	實習經驗增加我實施心理測驗的能力	1	2	3	4	5
14.	實習經驗增加我個案評估與衡鑑的能力	1	2	3	4	5
15.	實習經驗增加我撰寫個案紀錄的能力	1	2	3	4	5
16.	實習經驗增進我對諮商專業倫理的認識	1	2	3	4	5
17.	實習經驗增進我對諮商心理師專業工作認同度	1	2	3	4	5
18.	實習讓我覺得收穫良多	1	2	3	4	5

五、請列舉你的實習機構的優點與缺點優點：

缺點：

六、建議本系應繼續安排實習生至該機構實習

1. □ 應安排 □ 不應安排並請說明原因：

七、你對這次實習的滿意度如何？

1. 機構督導	1	2	3	4	5
2. 學校督導	1	2	3	4	5
3. 學校行政支援	1	2	3	4	5
4. 實習機構之人、事、環境、運作	1	2	3	4	5
5. 整體實習	1	2	3	4	5

八、還想說些什麼?不吐不快，歡迎提供其他意見、建議、感想

附件七：【碩二兼職】實習機構對學校實習課程意見調查表

國立臺北護理健康大學

實習機構對學校實習課程意見調查表

敬啟者：

感謝貴機構(單位)的配合與協助，讓本校學生能順利完成階段性的學習重點。本校為瞭解學生實習安排和學習內容的合適性，特研擬「實習機構對學校實習課程意見調查表」，期待透過此調查結果，提供本校未來修訂實習課程之參考。您所提供資料僅做學校課程修訂之用，不涉及填答人之個資，請放心填答，謝謝。

一、教學意見調查表

項 目	非常同意	同意	普通	不同意	非常不同 意	不適用
1.實習目標與培養學生該課程的核心能力相符合
2.實習課程的設計能提升學生專業能力
3.實習課程內容與機構(單位)的實務現況相符合
4.實習時間(時數、天數或週數)與實習目標的達成契合
5.實習學生人數符合機構(單位)的規定或需求
6.實習指導/臨床教師能針對實習相關事宜與機構(單位)人員做 有效溝通
7.實習課程可促成學校與機構(單位)人員之教學相長
8.實習課程能增進學校與機構(單位)之產學合作關係
9.實習課程可培養出與專業理念相符合的學生特質
10.未來貴機構(單位)願意為此實習課程繼續提供相關之實習場 所

項 目	非常同意	同意	普通	不同意	非常不同 意	不適用
11.貴機構(單位)認為本校實習學生的（基礎）專業能力符合期 待。
12.貴機構(單位)對於本校實習學生的「學習態度」感到滿意。
13.貴機構(單位)對於本校實習學生的「人際互動」感到滿意。
14.貴機構(單位)對於本校實習學生的「整體表現」感到滿意。
二、若您認為本校實習課程或實習學生表現仍有需要改進者，請填寫您寶貴的意見：

二、基本資料

開課系所	生諮系
實習課程名稱	諮商實習(一)(二)
開課學制	碩士班
學生實習機構名稱
學生實習部門/單位
學生實習日期
填答人服務機構名稱
填答人服務部門/單位
填答人職稱

附件八：【碩二兼職】國立臺北護理健康大學實習機構評估表(實習前)

國立臺北護理健康大學實習機構評估表(實習前)

107.1.12 106學年第二次擴大校外實習委員會議通過

一、實習工作概況
課程名稱
實習機構名稱
實習型態	□一般型實習(系所明訂實習訓練課程內容；星號項目免填) □工作型實習(除學習訓練外，由實習機構明訂工作內容)
訓練課程內容 /工作內容
需求條件或專長
工作時間	每週 時		住宿			□供宿	□自理
加班時間*	每日 時 每週 時		提供薪資額度*			□是額度	□否
勞保/二代健保*	□是	□否	膳食			□自理	□
提撥勞退基金*	□是	□否	配合簽約			□是	□否
二、實習工作評估（xx：5、佳：4、可：3、不佳：2、極不佳：1）
評估時間
工作環境	□5 □4	□3		□2	□1
工作安全性	□5 □4	□3		□2	□1
工作專業性	□5 □4	□3		□2	□1
體力負荷	（負荷適合）□5	□4		□3	□2	□1（負荷太重）
培訓計畫	□5 □4	□3		□2	□1
符合課程核心能力 *請檢附教學計畫	□5 □4	□3		□2	□1
合作理念	□5 □4	□3		□2	□1
三、整體總評	□5 □4	□3		□2	□1
評估總分	分         評量等級 評分標準：良好:21分(含)以上、尚可:15~20分、不佳:14分(含)以下
四、補充說明：（請與實習機構確認務依實習合作契約期間提供實習機會，勿因公司營運因素而期中解約造成學生中斷實習之困擾。）
五、評估結論 □推薦實習	□不推薦實習
訪視老師簽章：				單位主管簽章：

附件九：【碩二兼職】國立臺北護理健康大學實習機構評估表(實習中)

國立臺北護理健康大學實習機構評估表(實習中)

107.1.12 106學年第二次擴大校外實習委員會議通過

一、實習工作概況
課程名稱
實習機構名稱
實習型態	□一般型實習(系所明訂實習訓練課程內容) □工作型實習(除學習訓練外，由實習機構明訂工作內容)
訓練課程內容 /工作內容
需求條件或專長
工作時間	每週 時	住宿	□供宿	□自理
加班時間	每日 時 每週 時	膳食	□自理	□
二、實習工作評估（極佳：5、佳：4、可：3、不佳：2、極不佳：1）
評估時間
工作環境	□5 □4 □3 □2 □1
工作安全性	□5 □4 □3 □2 □1
工作專業性	□5 □4 □3 □2 □1
體力負荷	（負荷適合）□5 □4 □3 □2			□1（負荷太重）
培訓計畫	□5 □4 □3 □2 □1
符合課程核心能力	□5 □4 □3 □2 □1
三、整體總評	□5 □4 □3 □2 □1
評估總分	分         評量等級 評分標準：良好:21分(含)以上、尚可:15~20分、不佳:14分(含)以下
四、補充說明：（請與實習機構確認務依實習合作契約期間提供實習機會，勿因公司營運因素而期中解約造成學生中斷實習之困擾。）
五、評估結論 □符合實習課程規劃 □不符合實習課程規劃
訪視老師簽章：			單位主管簽章：

附件十：【碩二兼職】實習督導感謝狀範例＊

實習督導感謝狀範例＊

感謝狀

茲感謝

○○○ 心理師 於○○○年○○月○○日至

○○○年○○月○○日止擔任本校生死與健康心理諮商系「諮商實習（一）（二）」課程 研究生○○○之實習專業督導。

特頒此狀，敬致xx。

國立臺北護理健康大學

生死與健康心理諮商系系主任

中 華 民 國 年 月 日

附件十一：【碩二兼職】學生實習緊急意外事故處理流程

了解意外或職災狀況

實習機構督導

學生家長

學生實習緊急意外事故處理流程

學生發生意外

學校督導

通報學校實習業務單位

學校督導探訪或協助學生

系辦協助並由學生親自聯繫保險業

者，申辦請領意外保或職災給付理賠

實習意外險

(傷害保險、傷害醫療保險)

系辦留存檔案

完成適應輔導紀錄表

附件十二：【碩二兼職】校外實習適應輔導紀錄表

國立臺北護理健康大學生死與健康心理諮商系校外實習適應輔導紀錄表

實習學生基本資料
實習生姓名		實習機構 名稱
實習生學號		實習機構督導老師
實習生學制	□碩二兼職「諮商實習(一)」 □碩二兼職「諮商實習(二)」	實習機構連絡電話
實習適應狀況
實習適應狀況 申請處理日期	年     月     日
實習適應狀況	一、學生申請中止實習。實習期程為: 年 月 日至 年 月 日。中止日期：年 月 日，共計實習 小時。 二、實習機構受理學生中止實習。中止日期： 年 月 日，共計實習 小時。三、學生申請實習機構轉換。轉換日期： 年 月 日，原單位共計實習 小時。
輔導內容 (請依循處理時間先後簡要載明與學生、實習機構之溝通 內容等)
建議處理方式	□實習追蹤輔導 □中止實習 □中止後轉介其他機構實習 □協助學生請領保險理賠 □其他，請說明：
實習授課老師簽名/日期		系主任簽名/日期

附件十三：【碩二兼職】實習學生中止實習申請表

國立臺北護理健康大學實習學生中止實習申請表

姓名		系所
學號		班級
實習課程名稱		實習時間
實習機構名稱
實習開始日期		實習中止日期
中止原因
學校核定	實習指導老師	系主任
	申請人
備註

附件十四：【碩二兼職】學生提出實習申訴處理流程

實習學生申訴

學生提出實習申訴處理流程

學校督導

申訴事實查證及確認

雙方督導共同商議改善方案

申訴內容

否

方案獲改善

是

學生及實習

機構同意會議決定

否

提報申訴案件至校外實習委員會

會議決議處理方式

召開校外實習委員會

學生續留原實習機構

提報申訴案件至校外實習委員會

告知學生申訴事件處理方案

送交系辦結案

適應輔導紀錄表

是

附件十五:【碩二兼職】實習申訴書

國立臺北護理健康大學學生實習申訴書

申請日期： 年 月 日

申訴人資訊
申訴人		聯絡電話
系所		班級
實習期間	年 月 日 至 年 月 日
實習職務
實習機構資訊
實習機構名稱
負責人		負責人電話
聯絡人		聯絡人電話
申訴處理
實習指導教師
實習指導教師是否先行進行協調及處理：□有□無
申訴案情說明（請詳細說明）
申訴人簽名

附件十六：【碩二兼職】學生轉換或終止實習處理流程

學生轉換或終止實習處理流程

學生提出實習轉換或機構提出中止實習

學校督導

向學生與業界督導瞭解與釐清轉換原因

學生個人因素

合作機構因素

是

學生個人

因素獲得改善

否

與班級導師共同輔導學生

否

合作機構

因素獲得改善

是

與業界督導共同商議改善方案

是

確認學生繼續實習課程意願

依系所規定提出實習終止申請

依系所規定提出轉換合作機構申請

依實習合約進行解約

學生續留原合作機構

學生續留原合作機構

否

系所評估及媒合新合作機構

完成實習終止作業流程

學生轉換至新實習機構繼續實習

學生終止實習

完成實習轉換作業流程

完成適應輔33 導

送交系辦結案

附件十七：【碩二兼職】終止諮商實習契約申請書

終止諮商實習契約申請書

本人 (以下簡稱乙方)目前修習諮商實習的機構為「 (機構名稱及單位之全稱) 」(以下簡稱甲方)，並擔任 學年度兼職實習心理師，並與甲方簽訂實習合約，目前因為乙方 因素，必須終止兼職實 習，已依實習合約之約定，最遲於終止實習前一個月之 年 月 日與甲方提出終止實習申請，經過討論後，甲方同意乙方之最終實習日期為 年月 日，乙方應在期限內完成相關交接事項，並確認甲方不授予乙方實習證明書。x請本系協助發文甲方，終止實習合約。

機構督導及單位簽章:

學校督導及系主任簽名:

申請人： (簽章)

申 請 日 期 ： 年 月 日

附錄

附錄一：國立臺北護理健康大學學生校外實習辦法

國立臺北護理健康大學學生校外實習辦法

104年6月15日103學年度學生校外實習委員會通過

104年9月9日第172次擴大行政會議通過

105年6月14日104學年度學生校外實習委員會通過

106年2月22日第187次擴大行政會議通過

106年9月13日第192次擴大行政會議通過

第 一 條 目的

國立臺北護理健康大學(以下簡稱本校)。為培養學生務實致用的觀念與能力，特依據教育部所頒布的相關辦法訂定「國立臺北護理健康大學學生校外實習辦法」（以下簡稱本辦法）。第二條 推動組識

一、校級實習委員會為推動學生校外實習相關工作，協助學生校外實習教學，檢討實習及其成效，成立校外實習委員會，其中主任委員一人由校長擔任之，另委員13至15名其成員如 下：

（一）研發長、教務長、學務長、三學院院長為當然委員。

（二）各系所主管3至5名，由校長遴聘之。

（三）校外實習機構推派代表至少2名，由各系所主管推薦並由校長遴聘之。

（四）實習學生家長代表至少1名，由各系所主管推薦並由校長遴聘之。

二、委員任期為一學年度，原則上視需要每學年度召開會議乙次，必要時得加開臨時會議。本會工作職掌及任務如下：

（一）督導辦理合作機構之選定。

（二）書面契約之檢核及確認。

（三）實習成效之評估及學生申訴之處理。

（四）督導與合作機構訂定合作計畫。

（五）處理實習單位與學生之相關爭議。

（六）其他學生權益保障相關事項。

三、各教學單位執行校外實習課程應於系(所)、院實習委員會議檢討實施成效，如學生校外實習發生爭議時，亦應於本校實習委員會議檢討。有關實習、申訴相關表單及紀錄應妥善保存，以利日後相關評鑑及查核之用。

第 三 條 實習機構審核

學校應以系科專業核心能力培育目標選擇實習機構，並以工作內容、工作環境、工作專業性、薪資福利等項目進行評估與篩選。

學生校外實習之實施，應由各教學單位進行實習機構評估，協助學生至國內、外合格、且具良好制度與信譽之公民營事業機構或非營利機構實習，經雙方協商同意簽訂實習合約書，簽訂合約書需知會研發處產學組備查。

實習機構所提供之實習職缺應與系(所)校外實習課程相關。第 四 條 實習課程定義

x辦法所稱校外實習，為下列任一型態之「全時全職校外實習」，為必修或選修課程：暑期課程：

於暑期開設二學分以上之校外實習課程，且須在同一企業連續實習八週，並不得低於三百二十小時為原則（包括定期返校之座談會或研習活動等）。

學期課程：

開設九學分以上，至少為期四.五個月之校外實習課程，修讀實習課程期間，除依定期返校之座談會或研習活動等外，學生應全職於實習企業實習。

學年課程：

開設十八學分以上，至少為期九個月之校外實習課程，修讀實習課程期間，除依定期返校之座談會或研習活動等外，學生應全職於實習企業實習。

醫護科系課程：

在學期間，四技學生須修滿二十學分以上，二技學制學生須俢滿九學分以上之校外實習課程，實習時數得累計並依各醫護科系學校實習學分之規定辦理。

海外實習課程：

1.以於學期、學年開設之課程為限。

2.實習地點為大陸地區以外之境外地區，且以臺商所設海外先進或具發展潛力之企業和機構

（包括分公司）為優先。

3.參與學生應通過學校規定或實習企業認可之專業及語言能力條件。實習機構應經學校評估合格，且實習工作性質與就讀系科相關。

其他實習課程：

開設二學分以上，且須於相同或不同機構實習，並不得低於七十二小時。抵免實習課程：

開設一學分以上之必選修課程，於境內或境外實習時不得低於三十六小時。

第 五 條 學生修習校外實習課程，各系(所)應依下列內容，訂定實習作業實施要點，並據以實施。

配合課程訂定實習整體規劃。

實習機構評估、學生實習機構媒合機制及實習合約簽訂。與實習機構共同訂定實習內容，並依進度實際執行。

訂定實習輔導、訪視運作機制及訪視教師工作職掌。訂定學生出缺勤、督導與管理方式。

訂定學生實習訪視與成績考核方式及協調實習生各項有關業務。訂定學生實習合作機構與實習學生發生爭議時之協商處理機制。訂定學生校外實習進行之離退轉介機制。

訂定緊急事故處理機制。

訂定校外實習成績評值配比(須含實習報告、實習機構評分及輔導教師評分等)。訂定學生實習成效評核之項目。

第 六 條 學生實習契約應確實記載學生實習內容、實習期間、實習薪資福利、實習保險、實習爭議處理等事項，以規範雙方權利義務，並維護實習學生權益。

第 七 條 校外實習輔導

校外實習前，各系所單位主管、實習輔導老師須向參與實習學生作行前輔導，針對實習規定實習場域作業安全相關事項及生活作息等注意事項詳細說明，俾讓實習學生瞭解遵循。

校外實習期間，各教學單位應安排教師進行相關輔導措施，訪視實習學生實習進度與成效，並做記錄。

校外實習期間，各教學單位輔導教師與實習機構維持密切聯繫，協調解決實習機構與實習學生各項問題。若實習機構有不適切之情事，應輔導實習學生轉換實習機構。

第 八 條 校外實習費用負擔原則：

學雜費：學生於校外實習期間仍應繳交。

實習費：以代辦及統收統支方式，向修習實習課程之本校學生收取校外實習費用，並統一支付給接受本校學生實習之機構，實習機構之選擇以符合各系所實習條件之前提下，依需支付實習費高低擇廉選擇。

伙食費、交通費：由學生自費自理為原則。

保險費：學生前往校外實習前，各教學單位應確認已投保學生校外實習意外保險，保險費則依教育部及本校之規定辦理。

第 九 條 學生實習成績評核

校外實習期間，實習學生應遵守實習機構與本校之相關規定。

校外實習期間，實習學生須撰寫實習報告，報告之格式由各系(所)自訂。

學生校外實習成績應由實習機構與本校輔導教師共同評核。其評核方式主要為確認實習的成效，包括實習報告之改善績效、內容完整性及學生實際參與實務作業之時數及勤惰。

第 十 條 學生於實習課程結束後，各系(所)應依下列內容進行學生實習成效評核：實習學生就業輔導成效。

實習學生對實習課程滿意度成效。

實習學生對校外實習合作機構滿意度成效。校外實習合作機構對實習課程滿意度成效。校外實習合作機構對實習學生滿意度成效。第 十一 條 實習課程績效評量

依據教育部「專科以上學校實習課程績效評量辦法」。第 十二 條 未盡事宜之處理

x辦法若有未盡事宜，依政府法令及本校相關規定辦理。第 十三 條 實施與修訂

x辦法經行政會議通過，x請校長核定後實施，修正時亦同。

附錄二：碩士班諮商心理學組入學學生課程科目表，請至教務處課程查詢系統下載。附錄三：諮商實習教學計畫(依教務處公告)