FAX 番号 ０７５－４６６－５７３３

介護老人保健施設ライブリィきぬかけ重要事項説明書

当事業所は介護保険の認定を受けています

（指定事業者番号：京都市 第５０１８００１７号）

当事業所はご契約者に対して介護保険施設サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。

１．施設経営法人

（１）法人名 社会福祉法人 xxx

（２）法人所在地 京都市北区大xxxx町５番地３６

（３）電話番号 ０７５－４６６－５０９５（代）

（４）代表者氏名 理事長 xx xxx

（５）設立年月日 昭和６０年７月２４日

２．事業所の概要

（１）施設の種類 介護老人保健施設 平成１２年４月１日指定

（京都市 ５０１８００１７号）

（２）施設の目的

介護老人保健施設は、看護、医学的管理の下での介護や機能訓練、その他必要な医療と日常生活上のお世話などの介護保健施設サービスを提供することにより、入所者の能力に応じた日常生活を営むことができることを目指し、１日でも早く家庭での生活に戻ることができるように支援することを目的とします。

（３）事業所の名称 介護老人保健施設ライブリィきぬかけ

（４）事業所の所在地 京都市北区大xxxx乾町１２７－１

（５）電話番号 ０７５－４６６－５０６６

FAX 番号 ０７５－４６６－５７３３

（６）施設長（管理者）氏名 （医師）xx xx

（７）施設の運営方針

住み慣れた土地で生き生きと健康に暮らし続けるために高齢者とその家族を支援します。

① 在宅復帰に向けてのリハビリテーションを重視し、自立した健康な日常生活を目指します。

② 利用者の人権と人格を尊重し、利用者の立場にたったサービスを提供します。

③ 明るく家庭的な雰囲気の中で、個別性を尊重したサービスと安全・安心・快適な生活を提供します。

④ 家庭と施設をつなぎ、家族の介護を支援します。

⑤ 他の保健・医療・福祉とサービスのネットワークをつくりながら、在宅生活支援の一端を担います。

⑥ 地域にひらかれた施設づくりを目指します。

（８）開設年月日 平成１２年４月１日

（９）施設の職員体制

職種	常勤職員	非常勤職員	夜間体制
管理者	１
医師	１	１
薬剤師		２
看護職員又は介護職員	３６	１７	６
理学療法士・作業療法士	７	１
管理栄養士	１
栄養士	１
支援相談員	３
介護支援専門員	３
事務員	２
運転手・営繕等		３

＊令和 2 年 4 月 1 日付の配置人員

（１０）入所者定員 定員 １１０名

	療養	短期入所
2 階	５３	１
３階	５２	４

＊療養室 ４人室：１６室、2 人室：１６室、個室：１２室、特別個室：２室

＊通所リハビリ（デイケア）利用定員 １日４０名

３．サービスの内容

① 施設サービス計画の立案

② 食事

ご利用者やご家族の生活に対する意向や希望を勘案し、生活全般の解決すべき課題、サービスの目標及びその達成時期、サービスの内容等を記載した施設サービス計画を作成します。

管理栄養士による栄養管理のもとで、栄養並びにご契約者の身体の状況及び嗜好を考慮した食事を提供します。

食事は、基本的に食堂でしていただきますが、身体的状況やその他の事情により居室等で食事していただくこともできます。

朝食 ７：３０～ 昼食 １２：００～ 夕食 １８：００～

（尚、ご契約者のご希望の生活に合わせて、食事時間を変更することができます。）

③ 入浴

・ 入浴又は清拭を週 2 回以上行います。

・ 寝たきりの方でも機械浴槽を使用して入浴することができます。

④ 医学的管理・看護

医師や看護職員が健康管理を行います。

⑤ 介護

日常生活の自立を援助することを目的として、食事、入浴、排泄その他の介護を行います。

⑥ 機能訓練

⑦ 相談、援助サービス

作業、理学療法等により、ご利用者の心身の状況に応じて、日常生活を送るのに必要な機能の回復または減退を防止するための訓練を実施します。

相談員が日常的に相談活動を行います。

⑧ 特別な食事の提供（別途料金）

ご利用者のご希望に基づいて特別な食事を提供します。

⑨ 理美容サービス（別途料金）

月に数回、理美容師の出張による理美容サービスをご利用いただけます。

⑩ その他

・ 洗濯代行、送迎サービス、テレビ、電話（3 階のみ）等、利用者のご要望にお応えしたサービスがあります。

・ 利用者のご要望により通帳、現金管理及び出納業務を代行することがあります。（別途、管理委任契約を締結します。別途料金）

・ これらのサービスの中には、利用者の方から基本料金とは別に利用料金をいただくものもありますので、具体的にご相談下さい。）

４．利用料金

（１）基本料金

①介護給付費の一部負担（各利用者の負担割合に応じた額）

②食費（基準負担額）

③居住費（基準負担額）

＊介護保険負担割合証： 要介護認定を受けている方を対象に交付されます。

＊介護保険負担限度額認定証：ご本人の収入や預貯金（配偶者含む）に応じて、食費・居住費の上限が異なります。交付を受けるには区役所での手続きが必要です。

＊高額介護サービス費：自己負担額を世帯で合計した額が、一定の上限を超えた場合、申請により超えた額が払い戻されます。ご本人の収入に応じて段階が設定されています。支給の可能性がある方には、京都市から「お知らせ」と支給申請書が送られます。

＊端数整理により、１円単位で変更することがあります。 （単位：円）

一部負担	1割負担				2割負担	3割負担
負担限度額	第1段階	第2段階	第3段階	第4段階
多床x	x介護１	859			1,718	2,577
	要介護２	937			1,873	2,809
	要介護３	1,003			2,005	3,007
	要介護４	1,061			2,122	3,182
	要介護５	1,119			2,237	3,355
個室	要介護１	776			1,551	2,326
	要介護２	851			1,702	2,552
	要介護３	916			1,831	2,747
	要介護４	974			1,948	2,922
	要介護５	1,033			2,065	3,098
食費	300	390	650	1,392
居住費	多床室	0	377
	個室	490	1,310	1,668

④加算料金 ＊以下、提供したサービスにより算定する加算となります。

加算名	単位数	1割負担(円)	2割負担(円)	3割負担(円)	内容	☑
在宅復帰・在宅療養支援機能加算（Ⅱ）	46/日	48	96	144	施設が要件を満たした場合に加算されます。
夜勤職員配置加算	24/日	25	50	75	夜勤職員の配置に対しての加算です。
サービス提供体制強化加算（Ⅰ）ロ	12/日	13	25	38	介護福祉士を取得している職員の配置に対しての加算です。
短期集中リハビリテーション実施加算	240/回	251	502	753	入所後3ヶ月間、集中的にリハビリを個別で行います。
認知症短期集中リハビリテーション実施加算	240/回	251	502	753	入所後3ヶ月間、集中的に脳へのリハビリを個別で行います。
初期加算	30/日	32	63	94	入所した日から30日間、必ずつく加算です。
認知症ケア加算	76/日	80	159	239	認知症の専門棟でケアを行うことに対しての加算です。
若年性認知症入所者受入加算	120/日	126	251	377	若年性認知症の利用者に対し、個別の担当を定め、ケアを行った場合につく加算で す。
外泊加算	362/日	379	757	1,135	外泊初日と最終日以外につく加算です。
外泊加算 （在宅サービス）	800/日	836	1,672	2,508	外泊時に当施設の在宅サービスを利用された場合につく加算です。
入所前後訪問指導加算 （Ⅰ）	450/回	471	941	1,411	入所前後に自宅を訪問し、退所に向けた施設サービス計画を作成した場合につく加算です。
退所時指導加算 （試行的）	400/回	418	836	1,254	お試しで在宅へ退所をした際に、家族や在宅サービスに対して情報提供をした場合につく加算です。
退所時情報提供加算	500/回	523	1,045	1,568	在宅に退所される際に、施設医が在宅のかかりつけ医に対し、情報提供を行った場合につく加算です。
退所前連携加算	500/回	523	1,045	1,568	在宅への退所に先立ち、居宅介護支援事業所に対し、情報提供を行った場合につく加算です。
訪問看護指示加算	300/回	314	627	941	在宅へ退所後、訪問看護が必要な方に対して、施設医が指示書を作成します。
栄養マネジメント加算	14/日	15	30	44	管理栄養士が栄養計画にそって栄養管理を行っていることに対しての加算です。
低栄養リスク改善加算	300/月	314	627	941	低栄養状態の利用者に対し、医師の指示を受けて改善に対しての計画を作成し、栄養管理を行った場合につく加算です。
再入所時栄養連携加算	400/回	418	836	1,254	再入所される際に、病院の栄養士と連携 し、栄養ケア計画を立てた場合につく加算です。
経口移行加算	28/日	30	59	88	経管により食事を摂っている利用者に対し、経口移行計画を作成し、栄養管理を行った場合に加算されます。
経口維持加算	400/月	418	836	1,254	誤嚥しやすい利用者に対し、医師の指示に基づき、経口での食事を継続できるよう計画を作成し、栄養管理を行った場合につく加算です。

口腔衛生管理体制加算	30/月	32	63	94	歯科衛生士が、介護職員に口腔ケアの技術的指導を月1回以上行っている場合につく加算です。
口腔衛生管理加算	90/月	94	188	282	歯科衛生士が、利用者に対し口腔ケアを月2回以上行った場合につく加算です。
療養食加算	6/食	7	13	19	利用者の病状に応じて、療養食を提供した場合につく加算です。
所定疾患施設療養費 （Ⅱ）	480/日	502	1,004	1,505	研修を受けた医師が、肺炎・尿路感染症・帯状疱疹を発症した利用者に対して、治療を行った場合につく加算です。
排せつ支援加算	100/月	105	209	314	排泄介助が必要な利用者に対し、原因の追究とそれに基づいた支援を行うことでつく加算です。
褥瘡マネジメント加算	10/月	11	21	32	利用者ごとに褥瘡管理をした場合につく加算です。
かかりつけ医連携薬剤調整加算	125/回	131	262	392	入所前のかかりつけ医と連携し、6種類以上内服薬がある利用者に対し、退所時に1種類以上減少した場合につく加算です。
ターミナルケア加算１	160/日	168	335	502	ターミナルケアを行った場合につく加算です。亡くなられた日からさかのぼり、算定します。
ターミナルケア加算２	820/日	857	1,714	2,571
ターミナルケア加算３	1,650/日	1,725	3,449	5,173
介護職員処遇改善加算Ⅰ	総単位数に3.9％が加算されます。
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ）	総単位数に1.7％が加算されます。

（２）その他、希望のサービス提供に応じてご負担いただきます。

項目		費用	内容
おやつ		１００円／日	日替わりのおやつを提供します。
日用品		１５０円／日	石鹸、おしぼり、タオル等
教養娯楽費		１００円／日	行事、レクリエーション等の材料等
洗濯代行	通常洗濯	５００円／回	入浴時に衣類を着替えて頂き、洗濯に出します。施設で洗濯を依頼されるか、ご家族で持ち帰り洗濯されるかは、選んで頂くことがxxxx。
	臨時洗濯	５０円／点	臨時で出た洗濯物は、衛生管理の観点から施設で洗濯させて頂きます。
	洗濯ネット	１,１５５円／枚	業務用洗濯機で行う為、専用のネットを購入して頂きます。
理美容	カット	２,０８０円／回	利用された場合に左記の料金をお支払い頂きます。 （パーマ・ヘアカラー・ヘアマニキュア代にカット代は含まれません）
	シェービング	６００円／回
	シャンプー	６００円／回
	ブロー	６００円／回
	パーマ	３,８００円／回
	ヘアカラー	３,８００円／回
	ヘアマニキュア	３,８００円／回
	ベッドカット	２,５００円／回
文書料		１,１００円より	共通健康診断書や情報提供書等、医師が作成する書類に係る費用です。書式により別料金となるものがあります。

電気代		１１０円／日	電気毛布やアンカ等で電気を使用された場合にかかります。
テレビ		１６５円／日	居室に設置します。イヤホンをつけて頂くことになります。
預り金管理		１,５００円／月	規定に基づき、対応させて頂きます。
入退所等に 伴う送迎費用	２ｋｍまで	５５０円	必要に応じて、施設での送迎を行うことがxxxx。外泊、外出時もご相談ください。
	５ｋｍまで	１,１００円
	１０ｋｍまで	１,６５０円
	１０ｋｍ以上	２,２００円
特別な室料	二人部屋	１，１００円／日	使用される部屋によって、料金が追加されます。
	個室	２，２００円／日
	特室	３，３００円／日

[月額]（31 日計算のため日数により前後あり） （単位：円）

一部負担		1割負担				2割負担	3割負担
負担限度額		第1段階	第2段階	第3段階	第4段階
多床x	x介護１	46,779	61,256	69,316	92,318	118,947	145,576
	要介護２	49,197	63,674	71,734	94,736	123,752	152,768
	要介護３	51,243	65,720	73,780	96,782	127,844	158,906
	要介護４	53,041	67,518	75,578	98,580	131,471	164,331
	要介護５	54,839	69,316	77,376	100,378	135,036	169,694
2人部屋	要介護１	80,879	95,356	103,416	126,418	153,047	179,676
	要介護２	83,297	97,774	105,834	128,836	157,852	186,868
	要介護３	85,343	99,820	107,880	130,882	161,944	193,006
	要介護４	87,141	101,618	109,678	132,680	165,571	198,431
	要介護５	88,939	103,416	111,476	134,478	169,136	203,794
個室	要介護１	127,596	130,386	163,866	197,966	221,991	246,016
	要介護２	129,921	132,711	166,191	200,291	226,672	253,022
	要介護３	131,936	134,726	168,206	202,306	230,671	259,067
	要介護４	133,734	136,524	170,004	204,104	234,298	264,492
	要介護５	135,563	138,353	171,833	205,933	237,925	269,948
特x	x介護１	161,696	164,486	197,966	232,066	256,091	280,116
	要介護２	164,021	166,811	200,291	234,391	260,772	287,122
	要介護３	166,036	168,826	202,306	236,406	264,771	293,167
	要介護４	167,834	170,624	204,104	238,204	268,398	298,592
	要介護５	169,663	172,453	205,933	240,033	272,025	304,048

（３）無料低額療養制度による減免制度がありますので、お気軽にご相談下さい。

（４）お支払い方法

前記（１）（２）の料金、費用は１ヶ月ごとに計算し、毎月 10 日頃に請求書を発行します

ので、下記のいずれかの方法でその月の 27 日頃までにお支払い下さい。

① 指定郵便口座からの自動引き落し

② 郵便振替で送金

郵便振替口座 口座番号 ００９００－７－１５９７０７

口座名称 介護老人保健施設 ライブリィきぬかけ

③事務所窓口でのお支払い

５．秘密の保持

・事業所職員は、サービスを提供する上で知り得た契約者及びその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は、契約終了後も同様です。

・事業所職員は、契約者から予め同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、契約者及びその家族の個人情報を用いません。

６・協力医療機関等

当施設では、下記の医療機関や歯科診療所に協力いただき、ご契約者の状態が急変した場合等には、速やかに対応をお願いするようにしています。

・協力医療機関

西陣病院 京都市上京区xxxxxxxxx ４６１－８８００

xx病院 京都市上京区xxx今出川上る ４４１－８１８１

民医連中央病院 京都市xx区太秦土本町 2 番 1 ８６１－２２２０

・協力歯科医療機関

xxx立診療所歯科 京都市北区紫野xx町６０－５ ４１１－２８０１

７・施設を退所していただく場合（契約の終了について）

① 要介護認定により、契約者の心身の状況が自立又は、要支援と判定された場合

② ご契約者から退所の申し出があった場合

③ 事業所から退所の申し出を行った場合

（１） ご契約者からの退所の申し出

① ご契約者は、当施設に対し、退所の意思表明をすることにより、本契約に基づく入所利用を解除･終了することができます。

② 介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合

③ 施設の運営規定の変更に同意できない場合

④ 事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める施設サービスを実施しない場合

⑤ 事業者もしくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合

⑥ 事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失によりご契約者の身体・財物･信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合

⑦ 他の利用者がご契約者の身体・財物･信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において、事業者が適切な処置をとらない場合

（２） 事業者からの申し出

① 当施設において定期的に実施される入所判定会議において、退所して居宅において生活が

できると判断された場合

② ご契約者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当施設での適切な保健施設サービスの提供を超えると判断された場合

③ ご契約者のサービス利用料金の支払いが正当な理由なく６ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず３０日間以内に支払われない場合

④ ご契約者が、故意又は重大な過失により事業者またはサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・身体･財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

８．サービス提供中の事故発生時の対応について

・サービス提供中に事故等が発生した場合には、別途の「緊急時及び事故対応マニュアル」に沿って対応いたします。その際に、利用者及びご家族の安全と権利を守るよう努力すると共に、可能な限り事前に利用者及びご家族の納得、了解が得られるようにいたします。

・事業所は、本契約に基づくサービスの実施にともなって、自己の責に帰すべき事由により契約者に生じた損害について賠償する責任を負います。

・サービス提供中に事故等が発生した場合には、速やかに京都市へ報告いたします。

９．損害賠償について

・当事業所において、事業者の責任によりご契約者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を補償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします。

・ただし、その損害の発生について、利用者に故意または過失が認められる場合には、利用者の置かれた心身の状況を勘案して相当と認められる場合には、事業者は損害賠償責任を減じる場合があります。

１０．苦情の受け付けについて

（１）当事業所における苦情やご相談は、以下の窓口で受け付けます。

○苦情受付窓口

受付担当者 部長 xx xx解決責任者 事務長 xx xx

（上記担当者不在の場合は、他の職員が承ります）

○受付時間 月曜日～土曜日 ８：３０～１７：３０

○電話 ０７５－４６６－５０６６

FAX ０７５－４６６－５７３３

（２）運営法人における苦情処理第三者委員による苦情の受付

○第三者委員

xx xx（元立命館大学教授） 電話 ０７５－４６１－５８６６ （自宅）xx xx（佛教大学教授） 電話 ０７５－４９１－２１４１（佛教大学）xx xx（認知症の人と家族の会京都府支部世話人）

電話 ０７５－８１１－８３９９（認知症の人と家族の会京都府支部）

（３）当事業所以外に各区役所、京都府国民健康保険団体連合会の相談・苦情窓口に苦情を伝えることができます。

〇京都市北区役所保健福祉センター健康長寿推進課	電話	000-000-0000
京都市上京区役所保健福祉センター健康長寿推進課	電話	000-000-0000
京都市中京区役所保健福祉センター健康長寿推進課	電話	000-000-0000
京都市xx区役所保健福祉センター健康長寿推進課	電話	000-000-0000
京都市左京区役所保健福祉センター健康長寿推進課	電話	000-000-0000
京都市xx区役所保健福祉センター健康長寿推進課	電話	000-000-0000
京都市xx区役所保健福祉センター健康長寿推進課	電話	000-000-0000
京都市下京区役所保健福祉センター健康長寿推進課	電話	000-000-0000
京都市南区役所保健福祉センター健康長寿推進課	電話	000-000-0000
京都市xx区役所保健福祉センター健康長寿推進課	電話	000-000-0000
〇国民健康保険団体連合会	電話	000-000-0000

令和 年 月 日

指定介護老人保健施設サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。

介護老人保健施設ライブリィきぬかけ

説明者 氏 名： 印

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定介護老人保健施設サービスの提供開始、利用料の徴収について同意し、受領しました。また、サービス担当者会議等への必要な情報提供及び、緊急の医療上の必要性がある場合には医療機関等に情報を提供することについても同意します。

利用者 氏 名 印

住 所

署名代行者 氏 名 印

（利用者との関係 ）