注）種別の欄は、下請セーフティネットは A、地域建設業経営強化融資は B

xx町工事請負代金の債権譲渡承諾に関する事務取扱要領

（目的）

第１条 本要領は、xx町（以下「町」という 。）と建設工事の請負契約を 締結している請負者が、平成１１年１月２８日付け建設省経振発第８号通知及び平成２０年１０月１７日付け国総建第１９９号、国総建整第１５ ６号通達に規定された「公共工事に係る工事請負代金債権の譲渡を活用した融資制度（以下「下請セーフティネット債務保証事業」という 。）」、又 は、平成２０年１０月１７日付け国総建第１９７ 号、国総建整第１５４号通知

（以下「審議官通達」という 。）に規定された「地域建設業経営強化融資 制度 」（下請セーフティネット債務保証事業及び地域 建設業経営強化融資 制度をあわせて以下「融資制度」という 。）を利用する場合における、建 設工事請負契約書第５条第１項ただし書に基づく譲渡承諾手続に関し必 要な事項を定める。

（対象工事）

第２条 債権譲渡の対象工事は、町が発注する請負代金額が１３０万円を超 える工事請負契約のうち次の各号に掲げるものを除くものとする。

( 1 ) 債務負担行為に係る工事等工期が複数年度に亘る工事、ただし、債務 負担行為の最終年度に係る工事であって、かつ、年度内に終了が見込ま れる工事又は前年度から繰り越された工事であって、かつ、年度内に終 了が見込まれるものを除く。

( 2 ) 公共工事履行保証証券による保 証（か し担保特約を付したものに限る 。）を付した工事のうち、町が役務保証を必要とする工事

( 3 ) 当該請負工事の入札において、地方自治法施行令（昭和２２年政令第

１６号）第１６７条の１０第１項又は第１６ ７条の１０の２第２項（第

１６７条の１３で準用する場合を含む 。）に基づく低入札価格調査の対 象となった者と契約した工事

( 4 ）単価契約を行った工事

( 5 ) 前４号に掲げるもののほか、請負者の施工する能力に疑義が生じてい る等債権譲渡の承諾に不適当な事由があると町長が認める工事

（債権譲渡の範囲）

第３条 譲渡される債権は、当該請負工事が完成した場合においては、工事 請負契約に基づく検査に合格し、引渡しを受けた出来形部分に相応する請負代金額から、既に支払をした前払金、部分払金、本件工事請負契約によ り発生する町の請求権に基づく金額及び本件工事請負契約以外により発 生する町の請求権に基づく金額を控除した額の全額とする。ただし、工事請負契約が解除された場合においては、工事請負契約に基づく出来形部分の検査に合格し、引渡しを受けた出来形部分に相応する請負代金額から、 既に支払をした前払金、部分払金、本件工事請負契約により発生する違約金等の町の請求権に基づく金額のうち工事履行保証契約等により確保さ れなかった金額及び本件工事請負契約以外により発生する町の請求権に 基づく金額を控除した額の全額とする。

２ 工事請負契約の内容に変更が生じた場合の譲渡される債権は、請負代金 額の増減に連動して債権譲渡額も増減するものとする。なお、請負代金額が増減した場合は、債権譲渡人は、速やかに債権譲受人にその旨を書面により通知するものとする。

（債権譲渡人）

第４条 債権の譲渡人（以下「債権譲渡人」という 。）は、融資制度を利用 しようとする請負者のうち、中小・中堅元請建設業者（原則として資本の額若しくは出資の総額が２０億円以下又は常時使用する従業員の数が１，

５００人以下の建設業者をいう。以下同じ 。）とする。

（債権譲受人）

第５条 債権の譲受人（以下「債権譲受人」という 。）は、事業協同組合等

（事業協同組合（事業協同組合連合会等を含む 。）又は民法（明治２９年 法律第８９号）第３４条に規定する公益法人である建設業者団体をいう。 以下同じ 。）又は財団法人建設業振興基金（以下「振興基金」という 。）が 被保証者として適当と認める民間事業者であって、債権譲渡人への資金供給の円滑化に資する資金の貸付事業を行う者とする。

（債権譲渡を承諾する時点）

第６条 債権譲渡を承諾する時点としては、次のとおりとする。

( 1 ) 下請セーフティネット債務保証事業については、当該工事の出来高が 前払いのなされた金額以上に到達したと認められる日以降とする。

( 2 ) 地域建設業経営強化融資制度については、当該工事の出来高が、２分 の１以上に到達したと認められる日以降とする。

（融資時の出来高確認）

第７条 融資制度における債権譲渡契約の締結や融資審査手続等において出来高確認が必要な場合は、債権譲受人が当該出来高確認を行うものとする。なお、この出来高確認は、町が行う出来形部分の検査を拘束するもの ではない。

２ 前項による出来高確認を行うに当たり現場確認の必要がある場合には、 債権譲受人は、出来高確認協力依頼書（ 様式第４号）を提出するものとす る。

３ 前項による出来高確認協力依頼書の提出があった場合は、町長は工程に 支障のない範囲内で工事現場の立入りを承認する。

（債権譲渡の承諾申請）

第８条 当該融資制度を利用しようとする債権譲渡人は、下請セーフティネ ット債務保証事業又は地域建設業経営強化融資制度のいずれか一つのみ を選択し、債権譲受人との間に、選択した制度にかかる町の債権譲渡の承諾があったことを停止条件とする債権譲渡契約を締結するものとする。

２ 債権譲渡の承諾申請に際しては、債権譲渡人と債権譲受人が共同して次 の書類を提出するものとする。なお、書類の提出は、当該工事請負契約に 係る契約担当課に持参して行うものとし、郵送による提出は認めない。 ( 1 ) 債権譲渡承諾依頼書 ３通

ア 下請セーフティネット債務保証事業を選択する場合 様式第１号 イ 地域建設業経営強化融資制度を選択する場合 様式第２号

( 2 ) 締結済の債権譲渡契約証書の写し １通

ア 下請セーフティネット債務保証事業を選択する場合 公共工事に係る 工事請負代金債権の譲渡を活用した融資制度に係る事務取扱について

（平成１４年１２月１８日付け国官会第１８１２号国地契第６１号、 国官技第２３０号、国営計第１３８号 。） 記６（ ２ ） に定める様式３－

①又は様式３－②に準じたもの。なお、国土交通省において当該通知 が改正された場合、改正後の通知に基づくものとする。

イ 地域建設業経営強化融資制度を選択する場合 地域建設業経営強化融

資制度に係る事務取扱について（平成２０年１０月１７日付け国官会 第１２５５号、国地契第３４号、国営計第６１号 。）記 ６（ ２ ） に定める様式３に準じたもの。なお、国土交通省において当該通知が改正さ れた場合、改正後の通知に基づくものとする 。）

( 3 ) 工事履行報告書（様式第６号） １通

( 4 ) 発行日から３箇月以内の債権譲渡人及び債権譲受人の印鑑登録証明書 各１通

( 5 ) 契約保証金相当額を保険又は保証によって担保されている工事で、保 険又は保証約款等により承諾が義務付けられている場合にあっては、必 要な承諾を受けている旨を証するもの １通（約款等の写しを添付の上、 該当する条項を朱線等で明示しておくこと 。）

( 6 ) 振興基金が発行する債務保証承諾書（根保証用）の写し １通

３ 前項の債権譲渡承諾依頼書等の提出期限は、当該工事請負契約の履行期 間末日の２週間前までとする。

（債権譲渡の承諾基準）

第９条 債権譲渡は、次に掲げる事項のすべてが確認された場合に承諾する ものとする。

( 1 ) 債権譲渡承諾依頼書が提出されていること。

ア 定められた必要事項のすべてが記載されていること。

イ 債権譲渡人の所在地、商号又は名称、代表者職氏名及び実印が、工事 請負契約書（代表者で契約している場合）及び印鑑登録証明書と一致 していること。なお、工事請負契約書に実印以外の印を使用している 等の場合には、必要に応じて入札参加資格審査の確認書類等により確 認するものとする。

ウ 債権譲受人の所在地、名称、代表者氏名及び実印が、印鑑登録証明書 及び振興基金が発行する債務保証承諾書（根保証用）の写しに記載さ れている被保証者名と一致していること。

エ 工事名、契約締結日、工事場所、工期に誤りがなく、かつ、第２条に定める対象工事であること。

オ 請負代金額、支払済前払金額及び部分払金額に誤りがなく、債権譲渡額（申請時時点）が、工事請負契約に基づき債権譲渡人が請求できる

債権金額と一致していること。

( 2 ) 締結済の債権譲渡契約証書の写しが提出されていること。

ア 前条第２項第２号に定める債権譲渡契約証書を使用していること。 イ 債権譲渡人及び債権譲受人の所在地、商号又は名称、代表者職氏名及

び実印が、債権譲渡承諾依頼書のものと一致していること。

( 3 ) 工事履行報告書が提出されていること。

ア 工事進捗 率（複数年度工事にあ っては最終年度の工事に係る工事進捗率）が第６条に定める出来高以上であることが確認できること。

( 4 ) 印鑑登録証明書が提出されていること。

ア 発行日から３箇月以内のものであり、原本が提出されていること。

( 5 ) 契約保証金相当額を保険又は保証によって担保されている工事で、保 険又は保証約款等により承諾が義務付けられている場合は、必要な承諾 を受けている旨を証するものが提出されていること。

ア 承諾書の写しは、申請内容と相違がなく、適正な相手方が発行したものであることが確認できること。

イ 町に提出済の保険又は保証証書等とアの相手方及び承諾書の記載x xが一致していること。

( 6 ) 振興基金が債権譲受人に対して発行した融資制度についての債務保証 承諾書（根保証用）の写しが提出されていること。

( 7 ) 当該工事請負契約が解除されていないこと又は工事請負契約に基づく 契約の解除事由に該当するおそれがないこと。

( 8 ) 債権譲渡人が当該工事代金債権者であること。

（債権譲渡の承諾）

第１０条 債権譲渡の承諾は、第８ 条に基づく適正な債権譲渡承諾依頼書等 の提出を受けた後、前条の事項を確認した上で、債権譲渡承諾書を債権譲渡人及び債権譲受人にそれぞれ１通を交付することにより行う。

２ 前項の交付は、債権譲渡承諾依頼書等の提出を受けた後、２週間以内に 遅滞なく行うものとする 。（やむを得ない事情で、２週間以内に交付でき ない場合には、その旨を速やかに債権譲渡人に連絡するものとする 。）

３ 債権譲渡を承諾した場合は、直ちに債権譲渡整理簿（様式第５号）に記 載する。

（債権譲渡の不承諾）

第１１条 申請に係る工事が第２条に定める対象工事に該当しない場合、第

８条に定める適正な債権譲渡承諾依頼書等の提出がない場合、第９条に基づく必要な確認ができない場合又は町長が承諾を行うことが不適当と認 める場合には、債権譲渡の承諾を行わない。

２ 前項の場合には、速やかに、債権譲渡人及び債権譲受人に、承諾しない 理由を付した債権譲渡不承諾通知 書（様式第 ３号 ）を交付するものとする。

（融資実行の報告）

第１２条 第１０条による承諾後、債権譲渡人と債権譲受人が金銭消費貸借 契約を締結し、当該契約に基づき融資が実行された場合には、速やかに連署にて町に融資実行報告書（様式第７号）を提出するものとする。

２ 融資実行報告書を受理した場合は、遅滞なく振込先を債権譲渡先の指定 口座に変更する。

３ 地域建設業経営強化融資制度を選択した場合において、債権譲渡人が、 当該工事に関する資金の貸付けを受けるため、審議官通達記１４に規定する保証事業会社による金融保証を受けた場合には、速やかに町に公共工事金融保証証書の写しを提出するものとする。

（請負代金等の請求）

第１３条 債権譲受人は、工事請負契約に定められた検査、引渡し等の所定 の手続を経て、部分払金及び請負代金（以下「請負代金等」という 。）の 額が確定した場合に限り、譲り受けた債権の範囲内で、支払を請求することができる。なお、債権譲渡承諾後は、債権譲渡人は請負代金等の請求を することができない。

２ 債権譲受人は、工事請負契約に基づき確定した請負代金等の支払を請求 するときは、工事請負代金請求書（ 第１０条に基づき町が交付した債権譲渡承諾書の写し、締結済の債権譲渡契約証書の写し及び融資実行報告書の写しを添付したもの）を提出するものとする。

（債権譲渡後の部分払等の取扱い）

第１４条 債権譲渡を承諾した後は、債権譲渡人及び債権譲受人は工事請負 契約書第３７条に基づく部分払を請求することはできない。なお、債務負担行為に係るものについては、工事請負契約書第４０条第１項による読替

え後の工事請負契約書第３４条第１項に基づく前払金についても請求す ることができない。

（様式類の整備）

第１５条 融資制度を実施するに当たって必要な事業共同組合等における 取扱や契約書その他の様式類等で本要領に定めのないもの（事業組合内部 の処理を定めた内規（民間会社の場合は定款等 ）、出来高確認、債権譲渡 契約書、金銭消費貸借契約書、支払状況、支払計画書、下請負人の受益の 意思表示書、債務保証委託書、債務保証協議書、債務保証承諾書等）は、 保証事業の監督庁や振興基金が定め、又は当該事業共同組合等が、当該事 業共同組合等の監督庁、保証事業の監督庁あるいは振興基金等と協議の上、 必要な手続きを経て定めることとなる。

（不正時の対応）

第１６条 融資制度の監督官庁、債権譲受人の監督行政庁、振興基金、捜査 機関等が、債権譲渡人又は債権譲受人が融資制度に関し不正を行ったと認めたときは、第４条又は第５条の規定にかかわらず、町は当該不正を行った債権譲渡人又は債権譲受人を融資制度の対象から除外するものとする。

２ 債権譲渡人又は債権譲受人が町に提出した書面が明らかに偽造、改ざん 等がなされた不正なものであったときは、町は、融資制度の監督官庁、債 権譲受人の監督行政庁及び振興基金にその事実を通報するものとする。

（その他）

第１７条 町長は、債権譲渡の承諾を申請したことをもって、当該債権譲渡 人の経営状態が不安定であるものとみなし、又は入札契約手続等において不利益な扱いをしないものとする。

附 則（平成２３年 ３月２９日告示第２５号） この要領は、平成２３年４ 月１日から適用する。

（様式第１号）

xx町長 あて

債 x x x x x x x 書

（甲）譲 渡 人 所在地

商号又は名称

平成 年 月 日

代表者職氏名 実印

（乙）譲 受 人 所在地

名 称

代表者職氏名 実印

譲渡人（以下「甲」という。）と （以下「乙」という。）は、平成１１年１月２８日付け建設省経振発第８号通達、及び平成２０年１０月１７日付け国総建第199号、国総建整第156号通達に規定された「公共工事に係る工事請負代金債権の譲渡を活用した融資制度（以下「下請セ－フティネット債務保証事業」という。」を利用するために、甲乙間で締結した平成 年 月 日付けの債権譲渡契約証書に基づき、甲が貴町に対して有する下記の工事請負代金債権を下記の内容により甲から乙に譲渡することにつき、建設工事請負契約第５条第１項ただし書きに規定する承諾をいただきますよう依頼します。

乙においては、本譲渡債権を担保として、甲に対し当該工事の施工に必要な資金を融資するとともに、甲の下請業者に対する適切な支払の確保を図るものとします。

なお、建設工事請負契約書第４４条に規定する「かし担保責任」は、当然のことながら甲に留保されていることを申し添えます。

記

１ 譲渡対象債権

譲渡される甲の請負代金債権は、本件請負工事が完成した場合において、本件工事請負契約に基づく検査に合格し、引渡した出来形部分に相応する請負代金額から、既に支払いを受けた前払金、部分払金、本件工事請負契約により発生する発注者の請求権に基づく金額及び本件工事請負契約意外により発生する発注者の請求権に基づく金額を控除した額の全額とします。

ただし、本件工事請負契約が解除された場合においては、本件工事請負契約に基づく出来形部分の検査に合格し、引渡した出来形部分の相応する請負代金額から、既に支払いを受けた前払金、部分払金、本件工事請負契約により発生する違約金等の発注者の請求権に基づく金額のうち工事履行保証契約等により確保されなかった金額及び本件工事請負契約意外により発生する発注者の請求権に基づく金額を控除した額の全額とします。なお、契約変更により請負代金額に増減が生じた場合には、(5)及び(8)の金額は変更契約後の金額とします。

(1)工事名

(2)契約締結日	平成	年	月	日
(3)工事場所
(4)工期	平成	年	月	日から平成	年	月	日まで
(5)請負代金額	金	円(ただし､契約変更により増減が生じた場合はその金額による)
(6)支払済前払金額	金	円
(7)支払済部分払額	金	円
(8)債権譲渡額	金	円〔平成 年 月 日現在見込額〕

（（８）＝（５）－（６）－（７））（ただし､契約変更により増減が生じた場合はその金額による）

２ 甲及び乙は、本承諾により上記債権を担保とする金銭消費貸借契約を締結した場合は、速やかに連署にて融資実行報告書を貴町に提出します。

３ 上記譲渡債権は、乙の甲に対する当該工事に係る貸付金及び甲倒産時の当該工事に係る下請人等の債権を担保するものであって、乙が甲に対して有するそれ以外の債権を担保するものではありません。

また、上記工事の請負代金債権については、譲渡、差押、質権の設定その他の権利の移動又は設定等がなされていないことを念のため申し添えます。

４ 甲及び乙は、譲渡債権について、他の第三者に譲渡し若しくは質権を設定しその他債権の帰属並びに行使を害する行為は行いません。

５ 甲倒産時の下請負人等の保護に関しては、甲及び乙が責任を持って行い、貴町には一切ご迷惑をおかけいたしません。

６ 乙においては、国土交通省通達及び債務保証事業に関係する諸規定に従い、本譲渡債権を担保として、甲に対し当該工事の施工に必要な資金を融資するとともに、甲の下請業者に対する適切な支払いの確保を図るものとします。

７ 債務保証事業の手続に関し必要な出来高確認は乙が行います。なお、乙は、本件工事請負契約に基づき貴町が行う出来形査定結果については、一切異議を申し立てません。

８ 本件債権譲渡の承諾を得た後は、本件工事の部分払金及び請負代金の請求は乙が行い、甲は一切の請求を行いません。

９ 上記のほか、甲及び乙は、保証制度に関係する建設省通達等及び方法書等財団法人建設業振興基金が定める諸規定及び本要綱並びに本件工事請負契約等を遵守します。

10 本件に関する連絡先及び担当者 (1)所 属

(2)電話番号 (3)職 氏名

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

債 x x x x 諾 書

甲 御中

乙 御中

x x x 第 号平成 年 月 日

上記の「下請セ－フティネット債務保証事業」に係る工事請負代金債権の譲渡承諾依頼については、工事完成引渡債務不履行等工事請負契約に基づく工事請負契約の解除をもって乙に対抗できる旨及び下記事項について異議を留めて、工事請負契約書第５条第１項ただし書の規定により承諾します。

なお、工事請負契約書第４４条に基づく甲の責任が一切軽減されるものではないことを申し添えます。

記

１ 甲及び乙は、上記債権譲渡承諾依頼書記載の事項を遵守すること。

発注者 xx町長 印

確定日付印欄 平成 年 月 日

（様式第２号）

xx町長 あて

債 x x x x x x x 書

（甲）譲 渡 人 所在地

商号又は名称

平成 年 月 日

代表者職氏名 実印

（乙）譲 受 人 所在地

名 称

代表者職氏名 実印

譲渡人（以下「甲」という。）と （以下「乙」という。）は、平成２０年１０月１７日付け国総建第197号、国総建整第154号通達に規定された「地域建設業経営強化融資制度」を利用するために、甲乙間で締結した平成 年 月 日付けの債権譲渡契約証書に基づき、甲が貴町に対して有する下記の工事請負代金債権を、下記の内容により甲から乙に譲渡することにつき、建設工事請負契約第

５条第１項ただし書きに規定する承諾をいただきますよう依頼します。

乙においては、本譲渡債権を担保として、甲に対し当該工事の施工に必要な資金を融資するとともに、担保の余剰をもって保証事業会社が有する金融保証に係る求償債権を担保するものとします。

なお、建設工事請負契約書第４４条に規定する「かし担保責任」は、当然のことながら甲に留保されていることを申し添えます。

記

１ 譲渡対象債権

譲渡される甲の請負代金債権は、本件請負工事が完成した場合において、本件工事請負契約に基づく検査に合格し、引渡した出来形部分に相応する請負代金額から、既に支払いを受けた前払金、部分払金、本件工事請負契約により発生する発注者の請求権に基づく金額及び本件工事請負契約意外により発生する発注者の請求権に基づく金額を控除した額の全額とします。

ただし、本件工事請負契約が解除された場合においては、本件工事請負契約に基づく出来形部分の検査に合格し、引渡した出来形部分の相応する請負代金額から、既に支払いを受けた前払金、部分払金、本件工事請負契約により発生する違約金等の発注者の請求権に基づく金額のうち工事履行保証契約等により確保されなかった金額及び本件工事請負契約意外により発生する発注者の請求権に基づく金額を控除した額の全額とします。なお、契約変更により請負代金額に増減が生じた場合には、(5)及び(8)の金額は変更契約後の金額とします。

(1)工事名

(2)契約締結日	平成	年	月	日
(3)工事場所
(4)工期	平成	年	月	日から平成	年	月	日まで
(5)請負代金額	金	円(ただし､契約変更により増減が生じた場合はその金額による)
(6)支払済前払金額	金	円
(7)支払済部分払額	金	円
(8)債権譲渡額	金	円〔平成 年 月 日現在見込額〕

（（８）＝（５）－（６）－（７））（ただし､契約変更により増減が生じた場合はその金額による）

２ 甲及び乙は、本承諾により上記債権を担保とする金銭消費貸借契約を締結した場合は、速やかに連署にて融資実行報告書を貴町に提出します。

甲が、当該工事に関する資金の貸付を受けるため、保証事業会社による金融保証を受けた場合には、速やかに公共工事金融保証証書の写しを貴町に提出します。

３ 上記譲渡債権は、乙の甲に対する当該工事に係る貸付金及び保証事業会社が当該工事に関して甲に対して有

する金融保証に係る求償債権を担保するものであって、乙又は保証事業会社が甲に対して有するそれ以外の債権を担保するものではありません。

また、上記工事の請負代金債権については、譲渡、差押、質権の設定その他の権利の移動又は設定等がなされていないことを念のため申し添えます。

４ 甲及び乙は、譲渡債権について、他の第三者に譲渡し若しくは質権を設定しその他債権の帰属並びに行使を害する行為は行いません。

５ 甲倒産時の下請負人等の保護に関しては、甲及び乙が責任を持って行い、貴町には一切ご迷惑をおかけいたしません。

６ 乙においては、国土交通省通達及び融資制度に関係する諸規定に従い、本譲渡債権を担保として、甲に対し当該工事の施工に必要な資金を融資するものとします。

７ 債務保証事業の手続に関し必要な出来高確認は乙が行います。なお、乙は、本件工事請負契約に基づき貴町が行う出来形査定結果については、一切異議を申し立てません。

８ 本件債権譲渡の承諾を得た後は、本件工事の部分払金及び請負代金の請求は乙が行い、甲は一切の請求を行いません。

９ 保証事業会社が有する金融保証に係る求償債権の担保に関しては、乙が責任を持って行います。

10 本件工事請負契約に変更その他の事由が生じた場合は、甲が、乙及び保証事業会社に対してその旨を通知します。

11 上記のほか、甲及び乙は、融資制度に関係する国土交通省通達等及び地域建設業経営強化融資制度に係る債権譲渡承諾に関する事務取扱要綱並びに本件工事請負契約等を遵守します。

12 本件に関する連絡先及び担当者 (1)所 属

(2)電話番号 (3)職 氏名

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

債 x x x x 諾 書

甲 御中

乙 御中

x x x 第 号平成 年 月 日

上記の「地域建設業経営強化融資制度」に係る工事請負代金債権の譲渡承諾依頼については、工事完成引渡債務不履行等工事請負契約に基づく工事請負契約の解除をもって乙に対抗できる旨及び下記事項について異議を留めて、工事請負契約書第５条第１項ただし書の規定により承諾します。

なお、工事請負契約書第４４条に基づく甲の責任が一切軽減されるものではないことを申し添えます。

記

１ 甲及び乙は、上記債権譲渡承諾依頼書記載の事項を遵守すること。

発注者 xx町長 印

確定日付印欄 平成 年 月 日

（様式第３号）

（甲）請負者（譲渡人）

（乙）譲受人

債権譲渡不承諾通知書

御中

x x x 第 号平成 年 月 日

xx町長

平成 年 月 日に提出された下記１記載の工事に係る債権譲渡承諾依頼については、下記２記載の理由により承諾できません。

記

１ (1)工 事 名

(2)契約締結日 平成 年 月 日

２ 承諾しない理由

（様式第４号）

xx町長 あて

工事出来高確認協力依頼書

所在地名称

平成 年 月 日

代表者職氏名 実印

下記工事について「公共工事に係る工事請負代金債権の譲渡を活用した融資制度（下請セ－フティネット債務保証事業）」又は「地域建設業経営強化融資制度」による融資を予定しており、同工事の出来高を確認する必要があります。

つきましては、同工事の出来高確認について工事現場の立ち入りについて協力いただきますようお願いいたします。

記

１ 工 事 名

２ 施工場所

３ 施工者名

４ 現場立入り希望日時 平成 年 月 日 時 分 から 時 分

５ 連絡先 ＴＥＬ

担当者氏名

債 x x x x 理 簿

（様式第５号）

承諾
番号 申 請
年月日 承 諾
年月日
種別
工事名
請負者
請負額
債権譲渡先

注）種別の欄は、下請セーフティネットは A、地域建設業経営強化融資は B

（様式第６号）

工 事 履 行 報 告 書

工

事

名

工

期

平成

年

月

日

～

平成

年

月

日

日

付

平成

年

月

日（

月分）

月

別

（

予定工程 ％ ）は工程変更後

（

実施工程 ％ ）は工程変更後

備

考

平成

年

月

月

月

月

月

月

月

月

月

月

月

月

（記載欄）

（備考）必要に応じて適宜項目を加除して使用するものとする。

上記のとおり相違ありません。

請負者 所在地

商号又は名称

平成 年 月 日

代表者職氏名 実印

（様式第７号）

xx町長 殿

x 資 実 行 報 告 書

（甲）譲渡人・借入人 所在地

商号又は名称

平成 年 月 日

代表者職氏名 実印

（乙）譲受人・貸付人 所在地

名称

代表者職氏名 実印

甲が貴町に対して有する下記債権の譲渡につき、平成 年 月 日付けで御承諾いただきましたが、甲乙間において当該譲渡債権を担保とする金銭消費貸借契約を平成年 月 日付けで締結し、当該契約に基づき乙は甲に対して、金銭を貸し渡し、xはこれを借り受けて受け取りましたので、甲乙連署の上報告します。下記工事請負代金につきまして、今後は乙の下記振込口座にお振込ください。

なお、本件融資に際し、甲は乙に当該工事における下請負人等への代金の支払状況及び支払計画に関する書面を提出し、乙はこれを確認しました。

記

[譲渡債権の表示]

⑴	工事名
⑵	契約締結日	平成	年	月		日
⑶	工事場所
⑷	工 期	平成	年	月		日 から 平成 年 月 日 まで
⑸	請負代金額	金			円

（ただし、契約変更により増減が生じた場合はその金額による）

⑹ 支払済前払金額 金 円

⑺ 支払済部分払金額 金 円

⑻ 債権譲渡額 金 円［平成 年 月 日現在見込額］

⑻＝⑸－⑹―⑺ （ただし、契約変更により増減が生じた場合はその金額による）

[承諾番号]

[振込口座]

１ 金融機関名

２ 預金種別、口座番号

３ 口座名義