建物の名称・所在地等 名 称 サービス付き高齢者向け住宅 チエロ登別 所在地 北海道登別市柏木町 4 丁目 33 番地 9 建て方 共同建◯長屋建 一戸建 その他 構 造 鉄筋コンクリート壁構造非木造 工事完了年 平成 23 年大規模修繕を（ ）年実 施 3 階建 戸 数 29 戸 住 戸 部 分 住戸番号 号室 間取り （ ）LDK・DK・K／ﾜﾝﾙｰﾑ／ 面 積 19.53 ㎡ 設 備 等 加齢対応構造等台所トイレ 収納設備洗面設備浴室シャワー洗濯機置場給湯設備ガスコンロ・電気コンロ・IH...

サービス付き高齢者向け住宅チエロ登別

賃貸借契約書

【連帯保証人】

医療法人社団 倭会

入居契約書（普通建物賃貸借契約・毎月払い）

（１）賃貸借の目的物

建物の名称・所在地等	名 称	サービス付き高齢者向け住宅 チエロ登別
	所在地	xxxxxxxxx 0 xx 00 xx 0
	建て方	共同建◯xxx xxx その他	構 造	鉄筋コンクリート壁構造 非木造	工事完了年
					平成 23 年大規模修繕を （ ）年 実 施
				3 階建
			戸 数	29 戸
x x x 分	住戸番号	号室	間取り	（ ）LDK・DK・K／ﾜﾝﾙｰﾑ／
	x x	19.53 ㎡
	設 備 等	加齢対応構造等台所 トイレ 収納設備洗面設備浴室 シャワー 洗濯機置場給湯設備 ガスコンロ・電気コンロ・IH 調理器冷房設備 暖房設備 緊急通報設備安否確認設備 備え付け照明設備オートロック 地デジ対応・BS 対応インターネット対応メールボックス 宅配ボックス 鍵			有 有・無 専用（水洗）有・無 有・無有・無有・無有・無 有（ＩＨ・ガス）・無有・無 有・無有・無有・無有・無有・無有・無有・無有・無有・無有・無 有・無 （鍵 No. ・ 本）
		使用可能電気容量ガス 上水道 下水道			（ 10 ）アンペア 有（都市ガス・プロパンガス）・無水道本管より直結・受水槽・井戸水有（公共下水道・浄化槽）・無
共用部分	設備等	居間・食堂（共同台所あり）台所 収納設備 共同浴場、脱衣室個浴場、脱衣室 共用トイレ 緊急通報設備			有（ 60.48 ）㎡ 2 階・3 階 ・無有 2 階・3 階居間・食堂に含む ・無有（ ）㎡ 1 階 ・無 有（ 31.91 ）㎡ 1 階 ・無 有（ 8.4 ）㎡ 2 階 ・無 有（ 4.4 ）㎡ 2 階・3 階 ・無有（設置場所：1 階事務所） ・無

附
属
施
設 駐車場物置 専用庭 含む・含まない含む・含まない含む・含まない 台分（位置番号： ）

（２）契約期間

始 期 （入居予定日）		年	月	日から	１年	月間
終	期	年	月	日まで

（３）賃料等

賃料の支払い方法			毎 月 払 い
			額	支払期限
家賃			29,000 円	当月分を毎月翌月末日まで
共	益	費	22,000 円
空調管理費			8,000 円
食費			1 食につき 朝 500 円・昼 600 円・夕 500 円
支払方法 （該当する□にチェック）			□ 振込方式 振込先金融機関名：預金： 普通 ・ 当座 口座番号： 口座名義人： 振込手数料負担者：貸主・借主
			□ 口座自動振替方式
			□支払委託方式（収納会社名：	）
			□ 持参方式（持参先：	）

（４）状況把握・生活相談サービスの内容等

サービス内容	・状況把握サービス （ 朝食時に安否確認を行う ） （ ） （ ） ・生活相談サービス （ 日常生活に関する相談を行い、専門的な相談は関係機関へ連絡・調整を図る ） （ ） （ ）
サービスの提供方法	常駐する者及 び時間帯	1 名	8 時 50 分 ～ 17 時 10 分
	常駐する者の不在時の対応及び時間帯	緊急通報装置で対応 （ ナースコールシステム）	0 時 00 分 ～ 24 時 00 分
支払い方法	額		支払期限

毎 月 払 い
（うち消費税 4,500 円 円） 当月分を毎月翌月末日まで

支払方法 （該当する□にチェック）	□ 振込方式 振込先金融機関名： 預金： 普通 ・ 当座口座番号： 口座名義人： 振込手数料負担者：貸主・借主
	□ 口座自動振替方式
	□ 支払委託方式（収納会社名： ）
	□ 持参方式（持参先： ）
サービス 受託事業者名	事業者名：医療法人社団 倭会 所在地：x000-0000 xxxxxxxxxx 000 xx 0電話番号：0000-00-0000 ＦＡＸ：0000-00-0000 代表者名：理事長 xx xx 受託事業内容：サービス付き高齢者向け住宅における利用料等の管理業務

※サービス受託事業者が複数存在する場合には、上記の「サービス受託事業者名」欄を適宜追加するとともに、各事業者がどのサービスを請け負っているかを記載すること。

（５）貸主及び管理人

貸 主 （社名・代表者）	住所：x000-0000 xxxxxxxxxx 000-0氏名：医療法人社団 倭会 理事長 xx xx 電話番号：0000-00-0000
	サービス付き高齢者向け住宅事業の登録番号 〔 北海道 〕知事 １６ 第 １７号
x x x （社名・代表者）	住所：x000-0000 xxxxxxxxxx 000-0氏名：医療法人社団 倭会 理事長 xx xx 電話番号：0000-00-0000

※貸主と建物の所有者が異なる場合は、次の欄も記載すること。

建物の所有者 住所：〒氏名： 電話番号：

（６）借 主

氏 名 ・ 生 年 月 日	借 主
	氏名 年 月 日生 歳

※残置物引取人を定める場合は、以下の欄を追加

残置物引取人 住所：〒氏名： 電話番号： 借主との関係：

※緊急連絡先となる者を定める場合は、以下の欄を追加

緊急連絡先となる者 住所：〒氏名： 電話番号： 借主との関係：

（７）連帯保証人及び極度額

連帯保証人	所在地：〒氏名： 電話番号：
極度額	１，０００，０００円

（契約の締結）

第１条 貸主医療法人社団倭会（以下「甲」という。）及び借主 （以下「乙」という。）は、頭書

（１）に記載する賃貸借の目的物（以下「本物件」という。）及び頭書（４）に記載する状況把握・生活相談サービスの内容等について、以下の条項により、高齢者の居住の安定確保に関する法律（以下「法」という。）第５条第１項に規定するサービス付き高齢者向け住宅で状況把握・生活相談サービスが提供されるものに係る賃貸借契約（以下「本契約」という。）を締結した。

２ 建物の賃貸借が終了した場合には、状況把握・生活相談サービスの提供も終了するものとする。

３ 状況把握・生活相談サービスの提供が終了した場合には、建物の賃貸借も終了するものとする。ただし、乙の責によらない事由により状況把握・生活相談サービスの提供が終了した場合には、乙は、建物の賃貸借の継続又は終了のいずれかを選択することができる。

（契約期間、更新等）

第２条 契約期間は、頭書（２）に記載するとおりとする。

２ 乙は、物件が完成しているなど、入居可能な状態になっていることを前提として、契約期間の始期（入居予定日）に入居することとする。ただし、契約締結後における乙の急な入院などやむを得ない理由があるときは、甲の同意を得て契約期間の始期（入居予定日）を延期することができる。

３ 甲及び乙は、協議の上、本契約を更新することができる。その際、建物の賃貸借契約を更新した場合には、状況把握・生活相談サービスの提供契約も更新することとする。

（使用目的）

第３条 乙は、居住のみを目的として本物件を使用しなければならない。また、頭書に記載された者以外に使用させてはならない。

２ 乙は善良なる管理者の注意をもって保全し、使用しなければならない。

（賃料）

第４条 乙は、頭書（３）の記載に従い、賃料を甲に支払わなければならない。

２ １か月に満たない期間の賃料は、１か月を 30 日として日割計算した額とする。

３ 甲及び乙は、次の各号のいずれかに該当する場合には、協議の上、賃料を改定することができる。一 土地又は建物に対する租税その他の負担の増減により賃料が不相当となった場合

二 土地又は建物の価格の上昇又は低下その他の経済事情の変動により賃料が不相当となった場合三 近傍同種の建物の賃料に比較して賃料が不相当となった場合

４ 乙が不在時の賃料については、期間、理由に拠らず通常通り支払う（返金しない）ものとする。

（共益費）

第５条 乙は、階段、廊下等の共用部分の維持管理に必要な光熱費、上下水道使用料、清掃費等（以下この条において「維持管理費」という。）に充てるため、共益費を甲に支払うものとする。

２ 前項の共益費は、頭書（３）の記載に従い、支払わなければならない。

３ １か月に満たない期間の共益費は、１か月を 30 日として日割計算した額とする。

４ 甲及び乙は、維持管理費の増減により共益費が不相当となったときは、協議の上、共益費を改定することができる。

５ 乙が不在時の共益費については、期間、理由に拠らず通常通り支払う（返金しない）ものとする。

（状況把握・生活相談サービスの内容、料金等）

第６条 甲は、乙に対し、乙が安全かつ安心して主体的に生活できる住まいの充実を図ることができるよう、状況把握・生活相談サービスを提供し、乙は、状況把握・生活相談サービスの提供の対価として状況把握・生活相談サービス料金を甲に支払うこととする。

２ 甲は、乙に対し、頭書（４）の状況把握・生活相談サービスを提供する。

３ 乙は、頭書（４）の記載に従い、状況把握・生活相談サービス料金を甲に支払わなければならない。

４ １か月に満たない期間の状況把握・生活相談サービス料金は、１か月を 30 日として日割計算した額とする。

５ 甲及び乙は、消費者物価指数、雇用情勢その他の経済事情の変動により状況把握・生活相談サービス料金が不相当となった場合には、協議の上、状況把握・生活相談サービス料金を変更することができる。

６ 甲及び状況把握・生活相談サービスを提供する者は、状況把握・生活相談サービスを提供する上で知り得た乙及びその家族等に関する秘密及び個人情報については、個人情報保護法を遵守してその保護に努め、xxx第三者の生命、身体等に危険がある場合その他の正当な理由がある場合又は乙の事前の同意がある場合を除いて、契約中及び契約終了後において、第三者に漏らさないこととする。

７ 甲は、状況把握・生活相談サービスの提供に伴って、甲の責めに帰するべき事由により乙の生命、身体又は財産に損害を及ぼした場合は、乙に対してその損害を賠償する。

８ 甲は、状況把握・生活相談サービスの提供に係る乙の苦情等に対し、誠実かつ迅速に対応するものとする。

（空調管理費）

第７条 乙は、甲が定める頭書（３）の記載に従い、専有部分及び共用部分の空調管理費を乙に支払いうものとする。

２ 乙が不在時の空調管理費については、期間、理由に拠らず通常通り支払う（返金はしない）ものとする。

（食費）

第８条 食費は頭書（３）の記載に従い、甲は乙に食事を提供し、乙は甲に食事代金を支払うものとする。

２ 既払いの食費の欠食については、３日前までに届出があったものに限り、喫食実績に基づき清算（返金）するものとする。

（反社会的勢力の排除）

第９条 甲及び乙は、それぞれ相手方に対し、次の各号の事項を確約する。

一 自らが、暴力団、暴力団関係企業、総会屋若しくはこれらに準ずる者又はその構成員（以下総称して「反社会的勢力」という。）ではないこと。

二 自らの役員（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいう。）が反社会的勢力ではないこと。

三 反社会的勢力に自己の名義を利用させ、この契約を締結するものでないこと。四 自ら又は第三者を利用して、次の行為をしないこと。

イ 相手方に対する脅迫的な言動又は暴力を用いる行為

ロ 偽計又は威力を用いて相手方の業務を妨害し、又は信用を毀損する行為

２ 乙は、甲の承諾の有無にかかわらず、本物件の全部又は一部につき、反社会的勢力に賃借権を譲渡し、又は転貸してはならない。

（禁止又は制限される行為）

第 10 条 乙は、本物件の全部又は一部につき、賃借権を譲渡し、又は転貸してはならない。

２ 乙は、甲の書面による承諾を得ることなく、本物件の増築、改築、移転、改造若しくは模様替又は本物件の敷地内における工作物の設置を行ってはならない。

３ 乙は、本物件の使用に当たり、別表第１に掲げる行為を行ってはならない。

４ 乙は、本物件の使用に当たり、甲の書面による承諾を得ることなく、別表第２に掲げる行為を行ってはならない。

５ 乙は、本物件の使用に当たり、別表第３に掲げる行為を行う場合には、甲に通知しなければならない。

（契約期間中の修繕）

第 11 条 甲は、乙が本物件を使用するために必要な修繕を行わなければならない。この場合の修繕に要する費用については、乙の責めに帰すべき事由により必要となったものは乙が負担し、その他のものは甲が負担するものとする。

２ 前項の規定に基づき甲が修繕を行う場合は、甲は、あらかじめ、その旨を乙に通知しなければならない。この場合においては、乙は、正当な理由がある場合を除き、当該修繕の実施を拒否することができない。

３ 乙は、本物件内に修繕を要する箇所を発見したときは、甲にその旨を通知し修繕の必要について協議するものとする。

４ 前項の規定による通知が行われた場合において、修繕の必要が認められるにもかかわらず、甲が正当な理由なく修繕を実施しないときは、乙は自ら修繕を行うことができる。この場合の修繕に要する費用については、第１項に準ずるものとする。

５ 乙は、別表第４に掲げる修繕について、第１項に基づき甲に修繕を請求するほか、自ら行うことができる。乙が自ら修繕を行う場合においては、修繕に要する費用は乙が負担するものとし、甲への通知及び甲の承諾を要しない。

（契約の解除）

第 12 条 甲は、乙が次に掲げる義務に違反した場合において、甲が相当の期間を定めて当該義務の履行を催告したにもかかわらず、その期間内に当該義務が履行されないときは、本契約を解除することができる。

一 第４条第１項に規定する賃料支払義務 二 第５条第２項に規定する共益費支払義務

三 第６条第１項に規定する状況把握・生活相談サービス料金支払義務四 第７条第１項に規定する空調管理費支払い義務

五 第８条第１項に規定する食費金支払義務六 前条第１項後段に規定する費用負担義務

２ 甲は、乙が次に掲げる義務に違反した場合において、甲が相当の期間を定めて当該義務の履行を催告したに

もかかわらず、その期間内に当該義務が履行されずに当該義務違反により本契約を継続することが困難であると認められるに至ったときは、本契約を解除することができる。

一 第３条に規定する本物件の使用目的遵守義務

二 第 10 条各項に規定する義務（同条第３項に規定する義務のうち、別表第１第六号から第八号までに掲げる行為に係るものを除く。）

三 その他本契約書に規定する乙の義務

３ 甲は、乙が年齢を偽って入居資格を有すると誤認させるなどの不正の行為によって本物件に入居したときは、本契約を解除することができる。

４ 甲又は乙の一方について、次のいずれかに該当した場合には、その相手方は、何らの催告も要せずして、本契約を解除することができる。

一 第９条各号の確約に反する事実が判明した場合

二 契約締結後に自ら又は自らの役員が反社会的勢力に該当することとなった場合

５ 甲は、乙が第９条第１項に規定する義務に違反した場合又は別表第１第六号から第八号までに掲げる行為を行った場合には、何らの催告も要せずして、本契約を解除することができる。

６ 甲は、乙の病状、心身状態等が著しく悪化し、当住宅でのサービス提供を超えると判断された場合、甲、乙合意のうえ本契約を解除することができる。

７ 甲は、乙が重度の認知症や健康状態等が著しく悪化し、他住居者との共同生活が困難と判断された場合、甲、乙合意のうえ本契約を解除することができる。

（乙からの解約）

第 13 条 乙は、甲に対して少なくとも 30 日前に解約の申入れを行うことにより、本契約を解約することができる。

２ 前項の規定にかかわらず、乙は、解約申入れの日から 30 日分の賃料及び状況把握・生活相談サービス料金

（本契約の解約後の賃料相当額及び状況把握・生活相談サービス料金相当額を含む。）を甲に支払うことにより、解約申入れの日から起算して 30 日を経過する日までの間、随時に本契約を解約することができる。

３ 契約終了日が月の途中となる場合、賃料、共益費、空調管理費及び状況把握・生活相談サービス費は、１か月を３０日として日割り計算した額とする。

（一部滅失等による賃料の減額等）

第 14 条 本物件の一部が滅失その他の事由により使用できなくなった場合において、それが乙の責めの帰することができない事由によるものであるときは、賃料は、その使用できなくなった部分の割合に応じて、減額されるものとする。この場合において、甲及び乙は、減額の程度、期間その他必要な事項について協議するものとする。

２ 本物件の一部が滅失その他の事由により使用できなくなった場合において、残存する部分のみでは乙が賃借をした目的を達することができないときは、乙は、本契約を解除することができる。

（契約の終了）

第 15 条 本契約は、本物件の全部が滅失その他の事由により使用できなくなった場合には、これによって終了する。

（明渡し）

第 16 条 乙は、本契約が終了する日までに（第 12 条の規定に基づき本契約が解除された場合にあっては、直ちに）本物件を明け渡さなければならない。

２ 乙は、前項の明渡しをするときには、明渡し日を事前に甲に通知しなければならない。

（明渡し時の原状回復）

第 17 条 乙は、通常の使用に伴い生じた本物件の損耗及び本物件の経年変化を除き、本物件を原状回復しなければならない。ただし、乙の責めに帰することができない事由により生じたものについては、原状回復を要しない。

2 甲及び乙は、本物件の明渡し時において、契約時に特約を定めた場合は当該特約を含め、別表第５の規定に基づき乙が行う原状回復の内容及び方法について協議するものとする。

（残置物の引取り等）

第 18 条 乙は、本契約が終了した場合において乙が残置物を引き取ることができない又は困難であるときに備えて、あらかじめ、当該残置物の引取人（以下この条において「残置物引取人」という。）を定めることができる。

２ 残置物引取人に支障が生じた場合にあっては、乙は、甲に対し、直ちにその旨を通知しなければならない。この場合においては、乙は、甲の承認を得て、新たな残置物引取人と定めることができる。

３ 第 1 項の規定により残置物引取人を定めた場合にあっては、甲は本契約が終了した後遅滞なく、乙又は残置物引取人に本契約が終了した旨を連絡するものとする。

４ 乙又は残置物引取人は、本契約の終了から 1 か月を経過する日までに、当該残置物を引き取らなければならない

５ 甲は、乙又は残置物引取人が、本契約の終了から 1 か月を経過する日までに当該残置物を引き取らない場合にあっては、当該残置物を乙又は残置物引取人に引き渡すことができるものとする。この場合においては、当該引き渡しの費用を乙又は残置物引取人に請求することができる。

６ 甲は、甲の責めに帰すべき事由によらないで前項の残置物の引き渡しをなし得ない場合又は乙又は残置物引取人が該当残置物を受領しない場合若しくは受領し得ない場合には、乙又は残置物引取人が当該残置物の所有件を放棄したものとみなし、当該残置物を処分することができるものとする。この場合においては、当該処分の費用を乙又は残置物引取人に請求することができる。

７ 甲は、乙が残置物引取人を定めない場合にあっては、本契約の終了から 1 か月を経過したときは、乙が当該残置物の所有権を放棄したとみなし、当該残置物を処分することができるものとする。この場合においては、当該処分の費用を乙に請求することができる。

（通知義務）

（立入り）

第 19 条 甲は、本物件の防火、本物件の構造の保全その他の本物件の管理上特に必要があるときは、あらかじめ乙の承諾を得て、本物件内に立ち入ることができる。

２ 乙は、正当な理由がある場合を除き、前項の規定に基づく甲の立入りを拒否することはできない。

３ 本契約終了後において本物件を賃借しようとする者又は本物件を譲り受けようとする者が下見をするときは、甲及び下見をする者は、あらかじめ乙の承諾を得て、本物件内に立ち入ることができる。

４ 甲は、火災による延焼を防止する必要がある場合、災害その他により乙又は第三者の生命又は財産に重大な損害が生じるおそれがある場合その他の緊急の必要がある場合においては、あらかじめ乙の承諾を得ることなく、本物件に立ち入ることができる。この場合において、甲は乙の不在時に立ち入ったときは、立入り後その旨を乙に通知しなければならない。

（連帯保証人）

第 20 条 連帯保証人（以下「丙」という。）は、乙と連帯して、本契約から生じる乙の債務を負担するものとする。本契約が更新された場合においても、同様とする。

２ 前項の丙の負担額は、頭書（７）及び記名押印欄に記載する極度額を限度とする。

３ 丙が負担する債務の元本は、xxx丙が死亡したときに、確定するものとする。

４ 丙の請求があったときは、甲は、丙に対し、遅滞なく、賃料及び共益費等の支払状況や滞納金の額、損害賠償の額等、乙の全ての債務の額等に関する情報を提供しなければならない。

（緊急連絡先の指定）

第 21 条 乙は、乙の病気、死亡等に備えて、甲からの連絡、相談等に応じ、適切な対応を行う者として、緊急連絡先となる者を定めることができる。

２ 緊急連絡先となる者に支障が生じた場合にあっては、乙は、甲に対し、直ちにその旨を通知しなければなら

ない。この場合においては、乙は、甲の承認を得て、新たな緊急連絡先となる者を定めることができる。

（協議）

第 22 条 甲及び乙は、本契約書に定めがない事項及び本契約書の条項の解釈について疑義が生じた場合は、民法、借地借家法その他の法令及び慣行に従い、誠意をもって協議し、解決するものとする。

（特約条項）

第 23 条 第 23 条までの規定以外に、本契約の特約については、下記のとおりとする。

甲：

乙：

印

印

別表第１（第 10 条第３項関係）

一	銃砲、刀剣類又は爆発性、発火性を有する危険な物品等を製造又は保管すること。
二	大型の金庫その他の重量の大きな物品等を搬入し、又は備え付けること。
三	排水管を腐食させるおそれのある液体を流すこと。
四	大音量でテレビ、ステレオ等の操作、ピアノ等の演奏を行うこと。
五	猛獣、毒蛇等の明らかに近隣に迷惑をかける動物を飼育すること。
六	本物件を、反社会的勢力の事務所その他の活動の拠点に供すること。
七 本物件又は本物件の周辺において、著しく粗野若しくは乱暴な言動を行い、又は威勢を示すことにより、 付近の住民又は通行人に不安を覚えさせること。
八	本物件に反社会的勢力を居住させ、又は反復継続して反社会的勢力を出入りさせること。
九	上記のほか、騒音、振動、不潔行為等により、近隣又は他の入居者に迷惑をかけること。

別表第２（第 10 条第４項関係）

一 階段、廊下等の共用部分に物品を置くこと。

二 階段、廊下等の共用部分に看板、ポスター等の広告物を掲示すること。

三 観賞用の小鳥、魚等であって明らかに近隣に迷惑をかける恐れのない動物以外の犬、猫等の動物（別表第

一第五号に掲げる動物を除く。）を飼育すること。

別表第３（第 10 条第５項関係）

一 １か月以上継続して本物件を留守にすること。

別表第４（第 11 条第５項関係）

電球、蛍光灯、ＬＥＤ照明の取替え	給水栓の取り換え
排水栓の取り換え	その他費用が軽微な修繕

別表第５（第 17 条関係）

【原状回復の条件について】 本物件の原状回復条件は、下記Ⅱの「例外としての特約」による以外は、賃貸住宅の原状回復に関する費用負担の一般原則の考え方によります。すなわち、 ・ 賃借人の故意・過失、善管注意義務違反、その他通常の使用方法を超えるような使用による損耗等については、賃借人が負担すべき費用となる。 ・ 建物・設備等の自然的な劣化・損耗等（経年変化）及び賃借人の通常の使用により生ずる損耗等（通常損耗）については、賃貸人が負担すべき費用となるものとします。 その具体的内容は、国土交通省の「原状回復をめぐるトラブルとガイドライン（再改訂版）」において定められた別表１及び別表２のとおりですが、その概要は、下記Ⅰのとおりです。 Ⅰ 本物件の原状回復条件 （ただし、民法 90 条及び消費者契約法 8 条･9 条･10 条に反しない内容に関して、下記Ⅱの「例外としての特約」の合意がある場合は、その内容によります。） 1 賃貸人・賃借人の修繕分担表
	賃貸人の負担となるもの	賃借人の負担となるもの
	【床（畳・フローリング・カーペットなど）】
	1. フローリングのワックスがけ 2. 家具の設置による床、フローリングのへこみ、設置跡 3. フローリングの色落ち（日照、建物構造欠陥による雨漏りなどで発生したもの）	1. 冷蔵庫下のサビ跡（サビを放置し、床に汚損等の損害を与えた場合） 2. 引越作業等で生じた引っかきキズ 3. フローリングの色落ち（賃借人の不注意で雨が吹き込んだことなどによるもの）
	【壁、天井（クロスなど）】
	1. テレビ、冷蔵庫等の後部壁面の黒ずみ（いわゆる電気ヤケ） 2. 壁に貼ったポスターや絵画の跡 3. 壁等の画鋲、ピン等の穴（下地ボードの張替えは不要な程度のもの） 4. クロスの変色（日照などの自然現象によるもの）	1. 賃借人が結露を放置したことで拡大したカビ、シミ（賃貸人に通知もせず、かつ、拭き取るなどの手入れを怠り、壁等を腐食させた場合） 2. タバコのヤニ、臭い（喫煙等によりクロス等が変色したり、臭いが付着している場合） 3. 壁等のくぎ穴、ネジ穴（重量物をかけるためにあけたもので、下地ボードの張替えが必要な程度のもの） 4. 賃借人が天井に直接つけた照明器具の跡 5. 落書き等の故意による毀損
	【建具等、襖、柱等】
	1. 網戸の張替え（特に破損はしてないが、次の入居者確保のために行うもの） 2. 地震で破損したガラス	1. 落書き等の故意による毀損
	【設備、その他】
	1. 専門業者による全体のハウスクリーニング （賃借人が通常の清掃を実施している場合） 2. 消毒（台所・トイレ） 3. 鍵の取替え（破損、鍵紛失のない場合） 4. 設備機器の故障、使用不能（機器の寿命によるもの）	1.トイレ、洗面台の水垢、カビ等（賃借人が清掃・手入れを怠った結果汚損が生じた場合） 2. 日常の不適切な手入れもしくは用法違反による設備の毀損 3. 鍵の紛失又は破損による取替え 4. 戸建賃貸住宅の庭に生い茂った雑草

2 賃借人の負担単位

負担 内容		賃借人の負担単位		経過年数等の考慮
床	毀損部分の補修	フローリング	原則㎡単位 毀損等が複数箇所の場合は、居室全体	（フローリング） 補修は経過年数を考慮しない （フローリング全体にわたる毀損等があり、張り替える場合は、当該建物の耐用年数で残存価値 1 円となるような負担割を算定する。）
壁・天井（クロス）	毀損部分の補修	壁（クロス）	㎡単位が望ましいが、賃借人が毀損した箇所を含む一面分までは張替え費用を賃借人負担としてもやむをえないとする。	（壁〔クロス〕） 5 年で残存価値1 円となるような負担割合を算定する。
		タバコ等のヤニ、臭い	喫煙等により当該居室全体においてクロス等がヤニで変色したり臭いが付着した場合のみ、居室全体のクリーニング又は張替費用を賃借人負担とすることが妥当と考えられる。
設備・その他	設備の補修	設備機器	補修部分、交換相当費用	（設備機器） 耐用年数経過時点で残存価値 1 円となるような負担割合を算定する。
	鍵の返却	鍵	補修部分 紛失の場合は、シリンダーの交換も含む。	鍵の紛失の場合は、経過年数は考慮しない。交換費用相当分を借主負担とする。
	通常の清掃※	クリーニング ※通常の清掃や退去時の清掃を怠った場合のみ	部位ごと、又は住戸全体	経過年数は考慮しない。借主負担となるのは、通常の清掃を実施していない場合で、部位もしくは、住戸全体の清掃費用相当分を借主負担とする。

クロス・床～通常消耗・経年劣化による負担割合の考え方

	入居者	施 設
入居日 ～１年未満	１００％	０％
１年以上～２年未満	９０％	１０％
２年以上～３年未満	８０％	２０％
３年以上～４年未満	７０％	３０％
４年以上～５年未満	６０％	４０％
５年以上～	０％	１００％

下記貸主（甲）と借主（乙）は、本物件及び頭書（４）に記載する状況把握・生活相談サービスの内容等について上記のとおり高齢者の居住の安定確保に関する法律第５条第１項に規定するサービス付き高齢者向け住宅で状況把握・生活相談サービスが提供されるものに係る賃貸借契約を締結したことを証するため、本契約書２通を作成し、記名押印の上、各自その１通を保有する。

年 月 日

貸 主（甲）	住 所 〒052-0012 北海道xx市xxx町 245-1 氏 名 医療法人社団 倭会 理事長 xx xx電話番号 0000-00-0000	印
借 主（乙）	住 所 氏 名 電話番号	印
残置物引取人	住 所 氏 名	印
連帯保証人 （丙）	住 所 〒氏 名 電話番号 極度額 １，０００，０００	印円

※緊急連絡先となる者を定める場合緊急連絡先となる者

住 所 〒

氏 名 印

電話番号

号

※媒介・代理業者がある場合

媒介 免許証番号〔 〕知事・国土交通大臣 （ ）第業者

代理 事務所所在地

商 号 （名 称）代表者氏名

宅地建物取引士 登録番号〔 〕知事 第 号

氏 名