Contract
介護老人保健施設ライブリィきぬかけ介護予防訪問リハビリテーション
当事業所は介護保険の認定を受けています
(指定事業者番号：京都市 第５０１８００１７号)
当事業所はご契約者対して介護予防訪問リハビリテーションを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容，契約上ご注意いただきたいことを次のとおり説明します。
1、 施設経営法人
(１) 法人名 社会福祉法人 xxx
(２) 法人所在地 xxxxxxxxxxx0xx３６
(３) 電話番号 ０７５－４６６－５０９５(代) (４) 代表者氏名 理事長 xx xxx (５) 設立年月日 昭和６０年７月２４日
２、事業所の概要
(１) 施設の種類 介護予防訪問リハビリテーション
(２) 施設の目的
事業者は、介護保険法の趣旨従い、利用者が要支援状態となった場合おいても、自立した日常生活を営む事が出来るよう、理学療法、作業療法その他必要なリハビリテーションを行うことより、利用者の心身の機能の維持回復を図ることを目的とし、利用者対し、介護予防訪問リハビリテーションを提供します。
(３) | 事業所の名称 | 介護老人保健施設 ライブリィきぬかけ |
(４) | 事業所の所在地 | 京都市北区大xxxx乾町１２７－１ |
(５) | 電話番号 | ０７５－４６６－５０６６ |
ＦＡＸ番号 | ０７５－４６６－５７３３ |
(６) 施設長(管理者)氏名 〈医師〉 xx xx
(７) 施設の運営方針
住み慣れた土地で生き生きと健康暮らし続けるため高齢者とその家族を支援します。
➀ 在宅おけるケアプランを重視し、リハビリテーションや自立した健康な日常生活を目指します。
➁ 利用者の人権と人格を尊重し、利用者の立場立ったサービスを提供します。
③ 明るく家庭的な雰囲気の中で、個別性を尊重したサービスと安全･安心･快適な生活を提供します。
④ 家庭と施設をつなぎ、家庭の介護を支援します。
⑤ 他の保健･医療･福祉とサービスのネットワークをつくりながら、在宅生活支援の一端を担います。
⑥ 地域ひらかれた施設づくりを目指します。
(８) 開設年月日 平成１２年４月１日
(９) 職員体制
職種 | 常勤（内兼務） | 非常勤（内兼務） |
医師 | 1（1） | 1（1） |
理学療法士・作業療法士 | 7（7） | 1（1） |
令和 2 年 4 月 1 日付の配置人員
３、通常の事業の実施地域
京都市北区、上京区全域及び中京区のxxxx以北の地域、xx区のxxxx以北・府道
２９号以南・国道１６２号線以東の地域
４、営業日及び営業時間
月曜日～土曜日 午前 8 時 30 分～午後 5 時 30 分
５、利用料金
（１）基本料金 （各利用者の負担割合応じた額）
➀サービス利用料
訪問リハビリテーション費 1 回（20 分）あたり
1 割負担 | 2 割負担 | 3 割負担 |
308 円 | 616 円 | 924 円 |
※40 分のサービスを基本、状況合わせ 20 分～60 分の範囲でサービス提供します。
➁加算料金
項目 | 算定 | 1 割負担 | 2 割負担 | 3 割負担 |
リハビリテーションマネジメント加算（Ⅰ） | 1 月あたり | 243 円 | 486 円 | 728 円 |
社会参加支援加算 | 1 日あたり | 18 円 | 36 円 | 54 円 |
サービス提供体制強化加算 | 1 回あたり | 7 円 | 13 円 | 19 円 |
短期集中リハビリテーション実施加算 | 1 日あたり | 211 円 | 422 円 | 633 円 |
訪問リハビリ計画診療未実施減算 | 1 回あたり | -22 円 | -43 円 | -64 円 |
（２）特別な利用料
〇通常の事業の実施地域を越えてサービスを実施する場合は、以下の料金をいただきます。
通常の実施地域を超えた地点から、 １ｋｍあたり ３０円（税込料金）
（３）利用料の変更
＊保険給付かかるサービス費の変更は、法令及び政省令基づき、変更することがあります。
＊保険給付以外の利用料金の変更は、変更を伴う１ヶ月前までご説明いたします。
（４）お支払い方法
前期（１）、（２）、（３）の料金・費用は１ケ月ごと計算し、毎月１０日頃請求書を発行しますので、下記のいずれかの方法で、その月の 27 日頃までお支払い下さい。
➀ 指定郵便口座からの自動引き落とし
➁ 郵便振替で送金
郵便振替口座 口座番号 ００９００－７－１５９７０７
口座名称 介護老人保健施設 ライブリィきぬかけ
③ 事務窓口でのお支払い
６、利用の中止変更
➀ 利用者は、利用予定の前、利用者の都合よりサービスの中止又は変更をすることができます。この場合、利用者は利用日の前日まで事業所申し出るものとします。
➁ サービス利用の変更申し出対して、事業所の事情より希望する日程サービス提供で
きない場合は、他の利用可能日を提示して協議することとします。
７、秘密の保持
・ 事業所職員は、サービスを提供する上で知り得た契約者及びその家族関する秘密を正当な理由なく第三者漏らしません。この守秘義務は、契約終了後も同様です。
・ 事業所職員は、契約者から予め同意を得ない限り、サービス担当者会議等おいて、契約者及びその家族の個人情報を用いません。
８、 サービス提供中の事故発生時の対応ついて
・ サービス提供中事故等が発生した場合は、別途の「緊急時及び事故対応マニュアル」沿って対応いたします。その際、利用者及びご家族の安全と権利を守れるよう努力すると共、可能な限り事前利用者およびご家族の納得、了解が得られるよういたします。
・ 事業所は、本契約基づくサービスの実施ともなって、自己の責帰すべき事由より契約者 生じた損害ついて賠償する責任を負います。
・ サービス提供中事故等が発生した場合は、速やか京都市へ報告いたします。
９、賠償責任ついて
・ 当事業所おいて、事業者の責任よりご契約者生じた損害ついては、事業所は速やかその損害を補償いたします。守秘義務違反した場合も同様とします。
・ ただし、その損害の発生ついて、利用者故意または過失が認められる場合は、利用者の置かれた心身の状況を勘案して相当と認められる場合は、事業者は損害賠償責任を減じる場合があります。
１０、苦情の受付ついて
（１） 当事業所おける苦情やご相談は、以下の窓口で受け付けます。
○ 苦情受付窓口
受付担当者 | 部長 | xx xx |
解決責任者 | 事務長 | xx xx |
（上記担当者不在の場合は、他の職員が承ります） | ||
○受付時間 | 月曜日～土曜日 | ８：３０～１７：３０ |
○電話 | ０７５－４６６－５０６６ | |
ＦＡＸ | ０７５－４６６―５７３３ | |
（２） 運営法人おける苦情処理第三者委員よる苦情の受付
○ 第三者委員
xx xx（元立命館大学教授） 電話 ０７５－４６1－５８６６（自宅）
xx xx（佛教大学教授） 電話 ０７５－４９１－２１４１（佛教大学）xx xx（認知症の人と家族の会京都府支部世話人）
電話 000-000-0000（認知症の人と家族の会京都府支部）
（３） 当事業所以外各区役所、京都府国民健康保険団体連合会の相談・苦情窓口苦情を伝えることができます。
〇京都市北区役所保健福祉センター健康長寿推進課 電話 000-000-0000
京都市上京区役所保健福祉センター健康長寿推進課 | 電話 | 000-000-0000 |
京都市中京区役所保健福祉センター健康長寿推進課 | 電話 | 000-000-0000 |
京都市xx区役所保健福祉センター健康長寿推進課 | 電話 | 000-000-0000 |
〇国民健康保険団体連合会 | 電話 | 000-000-0000 |
令和 年 月 日
説明ならび 同意の確認書
介護予防訪問リハビリテーションサービスの提供の開始際し、本書面基づき重要事項の説明を行いました。
介護予防訪問リハビリテーション ライブリィきぬかけ
説明者 氏 名 印
私は、本書面基づいて事業者から重要事項の説明を受け、介護予防訪問リハビリテーションサービスの提供開始、利用料の徴収ついて同意し、受領しました。又、サービス担当者会議等への必要な情報提供及び、緊急の医療上の必要性がある場合は医療機関等情報を提供することついても同意します。
利用者 住 所
氏 名 印
署名代行者 氏 名 印
（契約者との関係： ）