國民身分證統一編號：S223456456 國民身分證統一編號：S223456789

範例

終 止 結 婚 協 議 書

xxx (68 年 1 月 1 日出生)

立書人 茲因雙方意見不合，

與 xxx (68 年 12 月 31 日出生)

難偕白首，同意終止結婚，茲經雙方同意訂立此終止結婚協議書，約定事項如下：

一、雙方在婚姻存續中之未成年子女權利義務行使負擔之協議：

□由甲方行使負擔之子女姓名：                  

□由乙方行使負擔之子女姓名：                  

□由雙方共同行使負擔之子女姓名： x、本終止結婚協議書一式三份，雙方各執一份，訂立後應共同持另一份向戶

政機關登記始生效力。三、其他：

（一）

（二）

明王印大

立書人(甲方)：xxx

國民身分證統一編號：S223456456

美xxx

戶籍地址：xxxxxxxxx 00 x 0 xx x：(00)0000000

立書人(乙方)： xxx

國民身分證統一編號：S223456789

明王印二

戶籍地址：xxxxxxxxx 00 x 0 xx x：(00)0000000

麗xxx

證人： xxx證人： xxx

（簽章）

（簽章）

（簽章）

（簽章）

中 華 民 國 108 年 12 月 01 日

說明：協議事項請於□中打「V」，若有其他協議事項，請自行敘明。