Contract

宽城县城乡居民医保意外伤害认定调查承办服务协议

2023 年 1 月

宽城县城乡居民医保意外伤害认定调查承办服务协议

甲方：宽城满族自治县医疗保障局（以下简称甲方）

乙方：中国太平洋人寿保险股份有限公司承德中心支公司

（以下简称乙方）

根据宽城满族自治县医疗保障局城乡居民医疗保险意外伤害认定查勘服务项目（项目编号：ZC130800202201962001001)公开招标结果，按照《中华人民共和国政府采购法》、《中华人民共和国合同法》和《承德市进一步完善城乡居民基本医疗保险制度市级统筹管理办法》等有关规定，本着平等互利和诚实信用的原则，经甲乙双方协商一致，同意签订本协议。

第一条 x协议所称的意外伤害认定调查指对遭受意外伤害的参保人员进行调查取证和现场查勘。

乙方负责承办意外伤害认定调查服务，并按照本协议条款履行保险责任。乙方不得将本协议业务转包第三方。

第二条 承保范围

在宽城县参保的全部城乡居民。第三条 协议期限

x协议期限为 3 年，自 2023 年 1 月 1 日零时起至 2025 年 12 月 31 日二十四时止。

第四条 承办服务费用

城乡居民意外伤害认定调查服务费用按 550000 元/年，由宽城县财政预算资金列支。

甲方负责协调本县财政部门，每年向乙方进行费用结算。由乙方每年 11 月底前将本年度意外伤害认定调查案件数据进行汇总提交至宽城县医保经办机构，经医保经办机构核对无误后，由甲方协同宽城县财政部门在当年度 12 月份中旬前将调查服务费用划转至乙方账户。

第五条 双方权利和义务

（一）甲方权利和义务。

权利：（1）负责意外伤害认定调查实施的监督管理工作，有权通过日常抽查、定期检查、建立投诉受理渠道等多种方式,督促乙方做好意外伤害认定调查工作,维护参保人权益。（2）有权对乙方意外伤害认定调查结果进行抽查，发现问题，责令整改。

义务：（1）应积极协调本级财政部门，按时结算承办服务费用。（2）根据乙方工作需要，依托城乡居民基本医疗保险信息系统，提供必要的信息或授予乙方必要的医疗费用核查权限。（3）负责协调二级以上定点医疗机构免费为乙方提供 1 个或 2 个业务工位。

（二）乙方权利和义务。

权利：（1）有权对参保居民遭受的意外伤害进行调查，并出具认定结果通知。（2）有权对甲方在管理工作中出现的问题提出意见和建议。

义务：（1）应严格按照《社会保险个人权益记录管理办法》（中华人民共和国人力资源和社会保障部令第 14 号）实施意外伤害信息管理，对因管理意外伤害获取的个人权益记录信息承担保密责任，不得用于其他用途，不得向第三方泄露，同时承诺不捆绑或强制推销其他商业医疗保险产品。

（2）严格按照承德市城乡居民意外伤害待遇落实相关政策开展意外伤害调查认定工作。（3）派驻县医保经办机构 2 名业务专员，负责认定调查工作。

第六条 意外伤害认定调查流程

（一）报案受理

对于宽城县城乡居民发生的各类意外伤害案件，由乙方安排专人负责参保人的报案受理，并对案件及时进行查勘、取证、出具认定结果。

（二）调查实施

乙方按照承德市城乡居民意外伤害待遇落实相关政策开展意外伤害调查认定工作。

1、市统筹区内结算案件

参保居民发生意外伤害在市统筹区域内定点医疗机构住院或门诊治疗的，参保居民电话报案后或定点医疗机构按意外伤害录入医保系统后，乙方应在获得出险记录后 72 小时内派专职调查人员实施查勘，核实当事人身份及事故发生时间、地点、原因等信息要素，调取证据，整理证据资料，撰写《承德市城乡居民医疗保险意外伤害调查报告》，并经参保人或家属签字确认。认定完毕后，向参保人出具《承德市城乡居民医疗保险意外伤害认定结果通知》，书面告知参保居民此次就诊认定结果，同时做好向参保人及家属相关解释工作。

2、市统筹区外结算案件

对于异地突发结算案件：参保居民在市统筹区外突发的意外伤害要在 48 小时内向乙方报案。乙方接到参保人报案后立即安排专职调查人员进行案件调查，并撰写《承德市城乡居民医疗保险意外伤害调查报告》。认定完毕后，向参保人出具《承德市城乡居民医疗保险意外伤害认定结果通知》，书面告知参保人此次就诊认定结果，同时做好向参保人及家属相关解释工作。

对于转外就医结算案件：参保人发生意外伤害后，乙方对意外伤害案件实施调查应与参保人在医保经办机构办理转诊就医手续同步进行。对于属于意外伤害报销范围的，向参保人出具《承德市城乡居民医疗保险意外伤害认定结果通知》，并在参保人治疗结束后，通知参保人提供理赔资料。

乙方将参保人完整的理赔资料连同《承德市城乡居民医疗保险意外伤害调查报告》、《承德市城乡居民医疗保险意外伤害认定结果通知》同时递交至宽城县医保经办机构做结算处理。对于不属于意外伤害报销范围的，撰写

《承德市城乡居民医疗保险意外伤害调查报告》，认定完毕后，向参保人出具《承德市城乡居民医疗保险意外伤害认定结果通知》，书面告知参保人此次就诊认定结果，同时做好向参保人及家属相关解释工作。

（三）调查资料交接

意外伤害调查资料应包括《承德市城乡居民医疗保险意外伤害调查报告》、《承德市城乡居民医疗保险意外伤害认定结果通知》及相关支持性材料，乙方应对调查资料原件进行归档、保存。

乙方在完成查勘后 3 个工作日内将《承德市城乡居民医疗保险意外伤害调查报告》、《承德市城乡居民医疗保险意外伤害认定结果通知》复印件提交至宽城县医保经办机构，由宽城县医保经办机构根据乙方提交的案件调查结论做相应的结算处理。

第七条 承办服务主要指标

乙方年度调查工作中，承办区域年度调查率要在 85%以上，1000 元以上医疗费的调查率要达到 90%以上，5000 元以上医疗费的调查率达到 100%。

第八条 反洗钱

甲乙双方应按照有关反洗钱法律法规要求，履行各自的反洗钱义务和职责，并为对方履行反洗钱职责提供相应的协助。

第九条 反商业贿赂

在签订和履行合同的过程中，各方都应严格遵守国家关于禁止商业贿赂的相关规定，在任何情况下，都不得进行任何行贿和受贿活动。

第十条 争议解决

甲乙双方发生有关城乡居民医保意外伤害认定调查服务的争议时，应本着友好合作、诚实信用的原则进行协商解决；协商不能达成一致意见时，可提请双方上级主管（或管理）部门协调解决；协调不成的方可依法向人民法院提起诉讼。对于乙方与被保险人之间的纠纷，甲方应积极进行调解。

第十一条 协议终止

（一）在合作期限内，任何一方未按约定履行本协议条款的，对方有权要求违约方采取补救措施，造成经济损失的应赔偿。乙方因违反合约，或发生其他严重损害参保居民权益的情况，甲方可提前终止或解除协议，并就违约情况提请有关部门依法追究责任。

（二）乙方利用专业技术和行业信息之便，故意隐瞒和掩盖自身过失，违背投标承诺和未尽义务，甲方可依法追究乙方的责任，并索取赔偿，且不受本协议时效的限制。

（三）协议期满，在政策允许的情况下，经双方协商同意，双方可续签本协议。

第十二条 协议生效

1、本协议订立时间：     年    月     日

2、本协议在甲乙双方法人代表或其授权代表签字盖章后生效。

3、本协议一式肆份，双方各执壹份，甲乙双方主管部门各备案壹份，具有同等的法律效力。

第十三条 其它事项

（一）双方对涉及对方的信息均具有保密的责任和义务，甲方向乙方提供的被保险人个人信息，未经甲方许可，乙方不得对外披露或用作他途，否则将承担由此引起的法律后果。

（二）本协议未尽事宜，按照《承德市进一步完善城乡居民基本医疗保险制度市级统筹管理办法》和招、投标文件的内容执行。

（三）在执行本协议的过程中，双方也可通过签订补充协议形式修改、完善本协议内容。所有经双方签署确认的文件（包括会议纪要、补充协议、往来信函）即成为本协议的有效组成部分，与本协议具有同等法律效力。

甲方：宽城满族自治县 乙方：中国太平洋人寿保险股份有限公司医疗保障局 承德中心支公司

负责人： 负责人：

2023 年 1 月 19 日 2023 年 1 月 19 日