氏 名 E-mail @ T E L F A X 機器の種別 ☐遠隔操作用送信機 ☐ドア開閉用送信機 ☐映像等送信機 ☐玩具 ☐ FMトランスミッター ☐ラジコン用発振器 ☐その他（ ） ☐誘導式読み書き通信設備 RF-ID （500μV/m@3ｍ） 利用周波数 MHzから MHz（ 波） 通信方式 出力周期 ☐連続 ☐間歇 （送信時間 ms） 変調方式 空中線 種類： 大きさ： × mm 付属品 電源 ☐AC / ☐単相 ☐三相 / 電圧： Ｖ 、 電流： Ａ 、 消費電力 Ｗ ☐DC /...

微弱無線設備等性能証明申込書

一般財団法人テレコムエンジニアリングセンター 御中

申込日： 年 月 日 ＊該当箇所を☒チエックしてください。

１．下記の機器について試験に関する契約約款に同意し試験を申し込みます。 ２．本申込設備と同一の設計及び品質管理のもとに製造されるものは、本設備と同一の性能を有しています。

申 込 者

住　所

〒

会社名

代表者名

社印 役職：　　　　　　　　　　　　　　　　氏名：

連 絡 先 （成績書、請求書など書類の送付先が連絡先と異なる場合は備考欄にご記入下さい。）

住　所

☐　同上　☐ 〒

会社名

☐　同上　☐

部　署

氏　名

E-mail

@

T E L

F A X

試験希望日

年　　　月　　　日　～　　　月　　　日

試験場所

松戸試験所

機器の種別

☐遠隔操作用送信機 ☐ドア開閉用送信機 ☐映像等送信機　☐玩具 ☐ FMトランスミッター　☐ラジコン用発振器　☐その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ☐誘導式読み書き通信設備 RF-ID （500μV/m@3ｍ）

機器の名称

型式名

利用周波数

MHzから　　　　　　　　　MHz（　　　　　波）

通信方式

出力周期

☐連続　　　☐間歇　（送信時間　　　　　　ms）

変調方式

空中線

種類：　　　　　　　　　　　大きさ：　　　　× mm

付属品

機器の数量

台

製造年月

年　　　　月

製造番号

製造会社

住所

☐　同上　　☐〒

社名

☐　同上　　☐

電源

☐AC /　☐単相 ☐三相　/　　電圧：　　　　Ｖ 、 電流：　　 Ａ　、　消費電力　　　　　Ｗ

☐DC /　☐乾電池（　　　個）　☐バッテリー /　電圧：　　　Ｖ 、 電流：　　 Ａ　、　消費電力　　　　　Ｗ

寸法

Ｈ：　　　　　　mm、　　　Ｗ：　　　　　　mm、　　　　Ｄ：　　　　　　　mm

質量

ｋｇ　　(宅配便にて輸送できない重量物についてはお客様にて運送業者を手配願います）

試験規格

☐微弱無線設備（施行規則第6条第1項） ☐誘導式読み書き通信設XX-XX 000xX/ｍ@3m　（施行規則第44条第2項（2））

試験立会いの希望

☐有 ☐無

機器の返却

☐引取り　　　☐発送（運賃は申込者負担）

提出書類

ア.設備の構成　 　イ. 規格 (仕様)　 ウ. 操作方法 エ.　系統図　 オ. 回路図 カ. 主要部品の諸元表 (回路図に記入したものをもって代えることができます) キ. 外観を示す図又は写真 (設備の本体、専用電源、空中線及び付属装置の外観)

備考

＝＝＝＝　ＴＥＬＥＣ記入欄　＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝

受付番号

第40 Q　　　　　　　　　　号

承 認

年　　月 　日

受 付

年　　月 　日

証明番号

E第　　　　　　　　　　　号