新竹市衛生局特約長期照顧醫事照護服務契約書 (三)依執行情形將服務費用核付乙方；若發現乙方有短報或漏報者，應通知乙方。 (四)不定期辦理個案服務滿意度調查。二、乙方應辦理下列事項：(一)接獲照會：1.接受照會或轉介之個案，應於照會或轉介後 三 個工作天內回覆處理情形，並於 七 日內提供第一次服務，如因不可抗力因素無法於 七 日內提供，應通報甲方照管中心或社區整合型服務中心（A）。2.乙方開始提供個案服務後，經甲方照管中心核可，始可辦理服務內容異動。 (二)接受甲方之監督、查核。(...

新竹市衛生局特約長期照顧服務契約書

新竹市衛生局特約長期照顧醫事照護服務契約書

新竹市衛生局 (直轄市、縣(市)政府，以下簡稱甲方)及            (長照服務提供者，以下簡稱乙方)雙方同意依行政程序法及相關法規規定訂定本契約，共

同遵守，其條款如下：

第一條 契約文件及效力 一、本契約包括下列文件：

(一)衛生福利部與甲方公告文件及其變更或補充。 (二)本契約本文、附件及其變更或補充。

(三)依本契約所提出之履約文件或資料。

二、本契約文件，包括以書面、錄音、錄影、照相、微縮、電子數位資料或樣品等方式呈現之原件或複製品。

三、本契約文件之一切規定得互為補充，如仍有不明確之處，以甲方解釋為準。如有爭議，依行政程序法相關規定處理。

四、本契約文字：

(一)本契約文字以中文為準。

(二)本契約所稱申請、報告、同意、指示、核准、通知、解釋及其他類似行為所為之意思表示，除本契約另有規定或當事人同意外，應以中文(正體字)書面為之。書面之遞交，得以面交簽收、郵寄、傳真或電子資料傳輸至雙方預為約定之人員或處所。

五、本契約一式四份，甲乙雙方各執二份。

第二條 履約標的

一、本契約履約之服務項目為：

□到宅提供身體照顧服務、日常生活照顧服務及家事服務(居家服務)

□日間照顧服務 □家庭托顧服務 □小規模多機能服務

□交通接送服務 □營養餐飲服務(□區域型□社區型)

■醫事照護服務 □ 服務

□家庭照顧者喘息服務(□居家式喘息□日間照顧中心喘息□機構住宿式喘息

□小規模多機能服務夜間喘息□巷弄長照站臨托喘息)各項服務項目得申報費用之照顧組合內容，詳如本契約附件。

二、乙方服務對象(以下簡稱個案)以事前申請並經甲方長期照顧管理中心(以下簡稱

照管中心)評估核定後，實際居住於 新竹市 (以下簡稱本市)，且符合以下資格之一者為限：

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(一)六十五歲以上失能老人 (二)五十五歲以上失能原住民 (三)五十歲以上失智症者 (四)失能之身心障礙者

(五)僅工具性日常生活活動需協助且獨居之老人

三、個案設籍於其他縣市但實際居住本 市 者，經甲方照管中心評估及核定後，乙方即得提供服務，並由甲方支付費用；乙方如以詐欺或其他不正當行為重複領取服務費用或為虛偽之證明及申報服務費用者，應負一切法律責任，並返還已領取之

服務費用。

第三條 契約效期

自中華民國    年    月    日至 110 年 12 月 31 日止。

第四條 服務項目及支付/補(獎)助基準

x契約履約服務項目之支付或補(獎)助基準，屬長照服務給付及支付項目者，依據衛生福利部公告之長期照顧給付及支付基準辦理；屬補(獎)助項目者，依據衛生福

利部所定長照服務發展基金相關補(獎)助基準辦理。

第五條 支付/補(獎)助基準之調整

支付/補(獎)助基準調整，或契約內容改變時，甲方有權逕通知乙方辦理契約變更；乙方如無意願配合契約變更，應自收受通知後 三十 日內，以書面通知甲方辦理

終止契約。

第六條 服務費用申報與受理

一、乙方應於服務提供之次月十日前，至甲方指定之資訊系統登載服務內容，並檢具下列資料，向甲方申報前一月份之服務費用：

(一)領款收據。

(二)經乙方用印之服務費用總表。 (三)服務費用項目清冊。

(四)新竹市長期照顧專業服務（例假日/夜間）核備申請書。 (五)其他經甲方規定之文件及資料。

二、乙方所送資料不全者，甲方應敘明理由，以書面通知其限期補正；逾期未完成補

件者，甲方不予受理。

第七條 審查

甲方應就乙方申報服務費用案件，依下列項目辦理審查：一、服務對象資格。

二、服務給付額度。

三、照顧計畫服務項目、長期照顧給付及支付基準照顧組合數及單價之核對。四、登載於資訊系統服務內容之完整性及正確性。

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前項審查應於乙方於資訊系統登載服務內容之次日起十五日內完成。

第八條 受理及補件

甲方就前條審查完成且無文件不全或填報有錯誤部分，應先予受理。

乙方就前條所定內容檢具文件不全或填報有錯誤者，甲方應敘明理由通知補正，

補正完成，即予受理，並併入次月服務費用申報審查；自通知到達之次日起二十日內未補正者，視為放棄申報。

第九條 暫付服務費用

□甲方應於受理乙方服務費用申報之日起十五日內，辦理暫付事宜，成數規定如下：一、核付紀錄滿三個月以上，且最近三個月經甲方核減申報金額未滿三次者，暫付百

分之八十。

二、核付紀錄滿三個月以上，且最近三個月經甲方核減申領金額達三次以上，未滿五次者，暫付百分之七十。

三、未有核付紀錄或核付紀錄未滿三個月者，暫付百分之五十。

■甲方應自受理乙方申報之日起三十日內，完成服務項目與金額核定，並支付全數服務費用。

第十條 不予暫付服務費用之事由

乙方有下列情事之一者，甲方不予暫付：

一、核付紀錄滿三個月以上，且最近三個月經甲方核減申領金額達五次以上。二、經甲方暫停照會或轉介服務對象。

三、受停業處分，期間未屆滿。四、歇業。

五、經主管機關撤銷或廢止設立許可。

六、未依第六條所定期限申報服務費用。

第十一條 服務費用補報

一、乙方申報服務費用，有漏未申報者，得於應申報末日之次日起六十日內，檢具第六條規定文件、資料，向甲方補報。

二、前款補報服務費用，甲方不予暫付。

第十二條 服務費用核付

一、甲方應於受理乙方服務費用申報之日起六十日內，核定服務項目及金額，並支付扣除暫付金額之賸餘服務費用。

二、核定金額低於該次暫付金額時，甲方應自下次申報之暫付金額扣抵；無暫付金額可扣抵者，應予追償。

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第十三條 服務費用複核

一、乙方不服甲方依第十二條核定之服務項目或金額時，得於通知到達日起三十日內，附具理由以書面申請複核，並以一次為限。

二、甲方應自受理複核申請之日起三十日內完成複核；認其申請有理由者，應即變更

或撤銷原核定之服務項目或金額。

第十四條 不予支付服務費用之事由

乙方申報服務費用案件，經審查有下列情形之一者，除得予補正者外，應不予支付該部分之費用，並註明不予支付之內容及理由：

一、非照顧計畫核定之服務項目。

二、超出照顧計畫核定之服務次數，且非得臨時提供之服務。三、超出照顧計畫核定之額度。

四、未依第十七條規定確實核對個案身分證明文件。

五、未於甲方指定之期間內，登錄個案相關紀錄於甲方指定之資訊系統。

六、非登錄於特約單位之長照人員，提供經中央主管機關公告之長照服務特定項目。七、虛報、浮報服務費用。

八、違反長期照顧給付及支付基準之規定。

九、違反其他相關法令。

第十五條 服務費用扣抵或追償

甲方對於已完成支付案件，得於二年內，以抽樣或其他方式審查乙方實際辦理作業情形，經查有第十四條所定情形者，應予扣抵或追償，但應自甲方知悉之日起一年內為之。

前項情形，甲方得斟酌其違規情節或涉虛報、浮報之額度，核定扣抵或追償之金

額。扣抵者，得自甲方知悉後六個月內之核定服務費用分期扣抵；情節重大者，並得加收追償金額二倍之違約金。

第十六條 服務費用轉帳

甲方撥付服務費用，均採轉帳方式辦理，乙方應於金融機構開立帳戶後，主動通知甲方；帳戶變更時，亦同。

第十七條 權利及責任

一、甲方應辦理下列事項：

(一)對於服務辦理情形得隨時進行瞭解及督導(輔導)或辦理考核。

(二)甲方為瞭解乙方提供長照服務之情形，得通知其提供相關服務資料，並得派員訪查之。訪查時，甲方應出示有關執行職務之證明文件或顯示足資辨別之標誌；乙方應提供必要之協助，不得規避、妨礙或拒絕。

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(三)依執行情形將服務費用核付乙方；若發現乙方有短報或漏報者，應通知乙方。 (四)不定期辦理個案服務滿意度調查。

二、乙方應辦理下列事項：

(一)接獲照會：

1.接受照會或轉介之個案，應於照會或轉介後 三 個工作天內回覆處理情形，並於 七 日內提供第一次服務，如因不可抗力因素無法於 七 日內提供，應通報甲方照管中心或社區整合型服務中心（A）。

2.乙方開始提供個案服務後，經甲方照管中心核可，始可辦理服務內容異動。 (二)接受甲方之監督、查核。

(三)依法設置長照人員：

1.第二條履約之服務項目包括到宅提供身體照顧服務、日常生活照顧服務及家事服務(居家服務)者，所聘採月薪制之全時照顧服務員薪資，應至少達每月新臺幣三萬二千元以上；採時薪制之照顧服務員薪資，應至少達每小時新臺幣二百元以上，另轉場交通工時之每小時薪資不得低於基本工資。至採拆帳制之照顧服務員，依全時照顧服務員換算每月所得，不得低於新臺幣三萬二千元；依部分工時照顧服務員換算每小時所得，不得低於新臺幣二百元。

2.第二條履約之服務項目除提供到宅提供身體照顧服務、日常生活照顧服務及家事服務(居家服務)者外，所聘全時照顧服務員之全體平均薪資應至少達每月新臺幣三萬二千元以上。

3.有關長照人員之工資、工時、休息、休假、例假日或國定假日等勞動條件，應符合勞動基準法及相關法規規定。

4.乙方如為合作社，且所設置之長照人員屬乙方非具僱傭關係之社員，xxxxx其加入職業工會辦理勞工保險及全民健康保險。另應為其投保公共意外險及團體意外險，保障內容應包含傷害、失能及死亡等項目。其保障不得低於以相同報酬參加職業災害保險者。

(四)提供服務：

1.個案首次接受服務時，乙方應核對個案身分證明文件，其有冒名接受服務時，應拒絕提供服務；其身分變更時，應通知甲方。

2.乙方提供服務，應配合甲方收集資料及登錄；事後應完成服務紀錄，並應依法保存。

3.乙方未於甲方指定之期間內，登錄個案相關紀錄於甲方指定之資訊系統，該筆費用甲方不予支付；其已支付者，甲方得於乙方申報之費用內扣還。

4.個案經甲方認定有特殊情形者，乙方應依甲方之指示提供服務，不得拒絕。

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5.針對個案部分負擔所繳付之服務費用，應開立收據；其有自費負擔項目，應事先取得個案或家屬同意，並於服務契約載明。

6.為確保個案服務品質，乙方應與個案簽訂書面服務契約。

7.個案有轉介或轉換長期照顧服務提供之需要時，應予適當之協助。 (五)乙方對個案提供服務時，不得有下列行為：

1.遺棄、身心虐待、歧視、傷害、違法限制個案人身自由或其他侵害其權益之行為。

2.侵害個案及其家屬隱私權。

3.因個案之性別、出生地、種族、宗教、教育、職業、婚姻狀況、生理狀況而為歧視或不公平待遇。

4.向個案推銷、販售、借貸及不當金錢往來之行為。

5.假借廣告名義，行招攬服務。

6.巧立名目向民眾收取費用。三、其他：

(一)為使民眾審慎使用長照資源，避免長照服務特約單位削價競爭，以建立穩定之長照服務體系，確保長照服務品質，保障身心失能者權益，乙方於核定給付額度內提供服務時，應依規定向個案收取部分負擔費用。

(二)乙方代理人、使用人、受僱人之故意或過失，視為乙方之故意或過失。乙方如未依契約文件之約定或其他可歸責於乙方之事由，致使甲方負國家賠償責任或其他損害賠償責任時，不論本契約之履約期限是否屆滿，甲方對乙方均有求償權利。

(三)個案因接受乙方服務，認為乙方損害其權利而請求賠償時，乙方除應自個案請求

之日起工作日內，以書面、傳真或電子郵件方式通知甲方外，並於 七 日內與個案進行協商。

第十八條 品質監測及訓練

一、乙方應建立服務品質促進與督導機制，包含人員素質提升計畫、工作績效考核獎懲規定、工作與督導流程、服務結果評估策略等，並訂定服務工作流程、申訴、獎懲、契約書及工作手冊、工作倫理與守則等。

二、乙方應接受甲方不定期以電話抽樣訪問個案或其家屬有關接受服務之概況、服務次數、服務日期或滿意度等。

三、乙方應配合甲方通知，派員出席相關教育訓練或長照相關聯繫會議。

第十九條 保險

一、乙方應於履約期間辦理雇主意外責任險，提供日間照顧、小規模多機能服務者，應辦理公共意外責任險；其屬自然人者，得自行另投保人身意外險。

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二、乙方應依法為其員工及車輛投保勞工保險、全民健康保險及汽機車強制責任險。其依法免投勞工保險者，得以其他商業保險代之。

第二十條 契約變更

一、甲方於必要時，得於契約所約定之範圍內通知乙方變更契約。乙方於接獲通知後，應向甲方提出履約標的、履約期限或其他契約內容變更之相關文件。

二、於甲方接受乙方所提出契約內容變更之相關文件前，乙方不得自行變更契約。除甲方另有請求者外，乙方不得因前款之通知而遲延履約。

三、契約之變更，非經甲方及乙方雙方合意，作成書面紀錄，並簽名或蓋章者，無效。四、有下列情形之一者，乙方或甲方得於情事發生後三十日內，以書面提出變更契約

之請求：

(一)適用法令有變更。

(二)年度預算異動致影響本契約之執行。

(三)其他不可抗力事由致影響本契約之執行。

五、甲方或乙方應於接到他方請求變更契約之日起三十日內，以書面回覆是否同意；逾期未回覆者，他方得終止契約。

第二十一條 暫停照會或轉介服務對象

乙方有下列情形之一者，經甲方通知限期改善，逾期未改善者，甲方得自期限屆滿之次日起 七 日內，暫停照會或轉介服務對象：

一、未製作服務紀錄，或未依法保存服務紀錄。

二、針對個案部分負擔所繳付之服務費用，未開立收據。三、規避、妨礙、拖延或拒絕甲方之查核。

四、對於個案申請資格異動，或長期照顧服務原因消失之情形，予以隱匿或不為通報。

第二十二條 契約終止

一、乙方有下列情形之一者，經甲方通知限期改善，逾期未改善者，甲方得終止契約：

(一)擅自將業務之全部或一部移轉與第三人。 (二)向個案收取服務契約約定以外之費用。

(三)暫停照會或轉介服務對象期間，以詐欺或其他不正當行為重複領取服務費用或為虛偽之證明及申報服務費用。

(四)對業務、財務為不實陳報者。 (五)不辦理本契約履約服務項目。 (六)違反專業倫理守則者。

(七)違反法令規定，經主管機關廢止設立許可處分。

(八)違反法令及本契約規定，情節重大。

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二、前款情形如造成損害，甲方並得請求賠償。

三、乙方應於契約終止之日起三十日內，對其服務個案予以適當轉介或安置，並將全部個案之相關紀錄移交甲方；乙方無法轉介或安置者，由甲方協助轉介或安置，乙方應予配合；不予配合者，由甲方強制實施之，乙方不得提出任何異議或要求賠償或補償。

四、乙方有第一款各目情事，經甲方終止契約者，一年內不得申請簽約提供長照服務。五、乙方因遷移或歇業情事者，甲方應即終止契約。

六、本契約自終止之日起，甲乙雙方之權利義務即行消滅，惟仍須互負相關之保密義務。

七、契約因政策或預算變更，乙方依契約繼續履行反而不符公共利益者，甲方得以終

止或解除部分或全部契約。

第二十三條 扣抵或追償服務費用、暫停照會或轉介服務對象、終止契約之異議

一、甲方扣抵或追償服務費用、暫停照會或轉介服務對象、終止契約前，應先以書面通知乙方。乙方如有不服，得於收受甲方通知之日起三十日內，檢具相關事證，以書面向甲方提出異議，但以一次為限。

二、甲方應於收到乙方書面異議之日起三十日內重行審查違約事由；認其異議有理由

者，應另行通知並為適當之處置。

第二十四條 爭議處理

一、甲方與乙方因履約而生爭議者，應依法令及契約規定，考量公共利益及公平合理，本誠信和諧，盡力協調解決之。其未能達成協議者，得以行政爭訟方式處理之。

二、履約爭議發生後，履約事項之處理原則如下：

(一)與爭議無關或不受影響之部分，乙方應繼續履約。但經甲方同意無須履約者，不在此限。

(二)於爭議期間，甲方得暫停照會或轉介服務對象予乙方；乙方服務中之個案，不因爭議暫停服務。

三、本契約所生訴訟，雙方同意標的金額在新臺幣四十萬元以下者，以 新竹 地方法

院行政訴訟庭為第一審管轄法院；餘以 臺北 高等行政法院為第一審管轄法院。

第二十五條 「直轄市、縣(市)政府辦理長期照顧特約及費用支付作業要點」為本契約之附件。

第二十六條 x契約未載明之事項，依行政程序法等相關法律規定。

第二十七條 x契約如有未盡事宜，經甲乙雙方同意，得以附約或換文補充之，其效力與本契約同。

新竹市長期照顧專業服務(例假日/夜間)核備申請書

異動通報日期	年 月 日
個案照管專員

核備主旨：國定例假日/夜間提供長照服務申請申請日期：      年       月       日

申請單位：

服務提供單位名稱：                   

申 請 人(治療師)：                             (簽章)

連絡電話：                          

附表：年度例假日需提供服務個案資料

個案姓名	身份證字號	服務類別	x述原因	個案(家屬)簽名
		專業服務 □CA   □CB   □CD   □CC

※注意事項：

1. 申請流程：於提供例假日服務之日期前一週以上經由照管系統中使用

「CH-個案異動通報功能」通報個案所屬照管專員並通過核定與計畫變更(未完成此步驟則不予接受申請)→填妥本申請書，於核銷時送至本市衛生局長照科業務承辦人備查。

2. 如未經同意核備而於例假日提供服務，不予核付 A 碼政策鼓勵(AA08、AA09)費用。

3. 例假日(不計補假天數)，依主管機關公告之。

4. 本表適用 C 碼長照服務。

5. 須完全填妥於年度例假日期間需提供服務個案資料與家屬簽章(如上表)。

6. 本服務以個案使用權益為原則，係因個案需求而服務提供單位需於例假日或夜間提供長照服務而向本市照管中心提出申請，個案所屬照顧管理專員有權進行例假日服務獎勵碼核定與照顧計畫變更，此申請書將供本市衛生局長照科業務承辦人留存備查。

7. 服務提供單位需於例假日服務提供前於照管系統中使用「CH-個案異動通報功能」通報個案所屬照顧管理專員提出申請並通過核定，並於核銷時檢附此申請書供備查。

9

立契約書人：

甲方：新竹市衛生局代表人：xxx

地址：xxxxxx 000 x 10-12 樓聯絡人：

電話：

乙方： 代表人：地址： 聯絡人：電話：

中 華 民 國 年 月 日

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