〒377-1711 群馬県吾妻郡草津町 135 TEL：0279-89-8122 FAX：0279-82-5932

20 年 月 日

未xx者の宿泊に対する同意書

私は、 年 月 日から 年 月 日までの間、xxxx湯(以下「旅館」)に宿泊予定者全員(別紙 1)の保護者代表として宿泊を認め、旅館が定める以下の各付帯要件に同意し、宿泊者(未xx)が旅館および他の利用者へ損害を及ぼした場合は、保護者代表としてその責任を負うことを承諾いたします。

付帯要件

① 未xx者の宿泊につき、喫煙、飲酒のないよう十分指導すること。

② 到着手続きの際に宿泊代を事前に預け入れること。また、所持xxで精算できない場合には、保護者が速やかに不足金を精算すること。

③ 宿泊に際し、旅館側が必要と判断した場合、保護者に連絡することがあること。

※その他、ホテル宿泊約款を遵守し、万一違反した場合、宿泊契約を解除されても異議を申し立てないことを承諾いたします。

■宿泊代表者本人
氏名(ふりがな)	生年月日
	年 月 日
住所
■保護者代表
氏名(ふりがな)
	印
住所
電話番号	宿泊代表者との関係

※ご宿泊者が未xxの方（18 歳未満）でお一人様または未xxの方同士の場合、保護者様に当書面のご提出をお願いしております。

※チェックイン時点で保護者様の同意が当方にて確認できない場合、その場で電話連絡等による確認後、

FAX または後日郵送にて保護者様による同意済当書面のご提出をお願いいたします。

※ご記入いただく個人情報は、事前にお客様の同意を得ることなく第三者へ提供・開示いたしません。

源泉一乃湯

x000-0000 xxxxxxxxx 000 TEL：0000-00-0000 FAX：0000-00-0000

別紙 1

宿泊者名簿
1		16
2		17
3		18
4		19
5		20
6		21
7		22
8		23
9		24
10		25
11		26
12		27
13		28
14		29
15		30

※ご宿泊代表者様を除く、ご宿泊予定者全員の氏名をご記入ください。