Contract
（介護予防支援業務受託事業者 利用者）
介護予防支援（介護予防サービス計画）及び
第1号介護予防支援（介護予防ケアマネジメント）に係る契約書
以下「利用者」という。)と (以下「事業者」という。）は、事業者が利用者に対して行う介護予防支援及び第１号介護予防支援について次のとおり契約します。
第１条（契約の目的）
事業者は、介護保険法(平成9年法律第123号)その他関係法令、行方市介護予防・日常生活支援総合事業実施要綱(平成28年行方市告示第91号)等の規定に従い、xx中立な立場から、利用者が可能な限り居宅においてその有する能力に応じ自立した日常生活が営むことができるよう、介護予防サービス計画又は介護予防ケアマネジメントを作成するとともに、介護予防サービス等の提供が確保されるよう介護予防サービス事業者及び関係機関との連絡調整その他の便宜の提供を行います。
第２条（契約の有効期間）
この契約の有効期間は、令和 年 月 日 から令和 年 月 日 までとします。
ただし、利用者から事業者に対して終了及び解約の申し出がない限り、自動的に更新されるものとします。
第３条（介護支援専門員等）
事業者は、利用者への介護予防支援サービスの担当者として介護支援専門員等(以下「従事者」という。)を選任し、又は従事者の交代を行った場合は、利用者にその氏名を文書で通知します。
第４条（サービス内容）
事業者は次に定める事項を従事者に担当させ、利用者が介護予防サービスを適切に利用することができるように支援します。
(1) 介護予防サービス計画又は介護予防ケアマネジメントの作成
(2) 介護予防サービス事業者等との連絡調整その他便宜の提供
(3) サービスの実施状況の把握及び介護予防サービス計画等の評価
(4) 介護サービス等に関する相談・説明
(5) 利用者が医療サービスの利用を希望している場合その他必要な場合には、利用者の同意を得た上で主治医等の意見を求め、その指示がある場合にはこれに従うこと。
(6) その他別紙に掲げる事項
第５条（介護予防サービス計画又は介護予防ケアマネジメントの変更）
利用者が介護予防サービス計画又は介護予防ケアマネジメントの変更を希望した場合又は事業者が変更を必要と判断した場合は、利用者の意見を尊重するとともに、利用者と事業者の双方の合意をもって介護予防サービス計画又は介護予防ケアマネジメントを変更することとします。
第６条（要介護認定等に係る申請の援助）
事業者は、利用者の意思を踏まえ、要介護認定又は要支援認定(以下「要介護認定等」という。)の申請に必要な協力を行います。
第７条（サービス提供の実施記録等）
事業者は、介護予防支援又は第１号介護予防支援の提供に関する記録を作成することとし、これを第２条第１項に定める有効期間が満了した日から５年間保管します。
２ 利用者は、前項の記録を閲覧することができるとともに、その複写物の交付を受けることができま
す。
３ 事業者は、この契約の終了に伴い、 利用者から申し出があった場合には、直近の介護予防サービス計画又は介護予防ケアマネジメント及びその実施状況に関する書面を作成し、利用者に交付します。
第８条（主治医等への情報提供）
事業者は、介護予防サービス事業者等から利用者に係る情報の提供等を受けたときは、利用者の心身状況又は生活状況等に係る情報のうち必要と認めるものを、利用者の同意を得た上で、主治医等に提供できるものとします。
第９条（契約の終了）
この契約は、次に掲げる場合には終了するものとします。この場合において、事業者は利用者に対し速やかにその旨を通知するものとします。
(1) 利用者の状態が改善する等により、この契約が目的とするサービス提供の必要性がなくなった場合
(2) 利用者の要支援状態等区分が、非該当(自立)又は要介護と認定された場合
(3) 利用者が介護保険施設等へ入所した場合
(4) 利用者が(介護予防)特定施設入居者生活介護、(介護予防)小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護又は(介護予防)認知症対応型共同生活介護を受けることとなった場合
(5) 利用者が事業者の通常のサービス実施地域外に転居したこと等により、事業者によるサービス提供が困難となった場合
(6) 利用者が死亡した場合
２ 事業者は、この契約の終了に伴い利用者が希望する場合には、利用者が指定する事業者等への関係記録等の引継ぎ、介護保険外サービスの利用にかかる市町村への連絡調整等を行うものとします。
第１０条（利用者の解約）
利用者は、事業者に対して、この契約の解約を希望する日の10日前までに解約を申し入れること により、利用者が希望する日をもってこの契約を解約することができます。
２ 利用者は、事業者が次の各号のいずれかに該当する場合には、直ちに契約を解約することができます。
(1) 正当な理由なく本契約に定めるサービスを提供しない場合
(2) 守秘義務に違反した場合
(3) 前各号に掲げるもののほか、本契約に違反した場合
第１１条（事業者の解約）
事業者は、やむを得ない事情がある場合には、利用者に対して、契約終了日の10日前までに理由を示した文書で通知することにより、この契約を解約することができます。この場合において、事業者は当該地域の他の指定居宅介護支援事業者に関する情報を利用者に提供します。
２ 事業者は、利用者又はその家族等が事業者や従事者に対して、本契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合、文書で通知することにより直ちに本契約を解約することができます。
第１２条（秘密保持）
事業者及び従事者(従事者であった者も含む。)は、サービスを提供する上で知り得た利用者及びその家族に関する秘密及び個人情報について、正当な理由がない限り、契約中及び契約終了後においても、第三者には漏らしません。
２ 事業者は、利用者及びその家族の個人情報について、利用者の介護予防サービス計画又は介護予防ケアマネジメントの作成のための担当者会議又は介護予防サービス事業者等との連絡調整において必要な場合に限り、必要最小限の範囲内で使用します。
３ 第１項の規定にかかわらず、事業者は、高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律(平成17年法律124号)の規定による通報等ができるものとします。この場合において、事業者は秘密保持義務違反の責任を負わないものとします。
第１３条（苦情対応）
利用者又はその家族は、提供されたサービスに苦情がある場合は、契約書別紙(重要事項説明書)に記載された事業者の相談窓口及び関係機関に対して、いつでも苦情を申し出ることができます。
２ 事業者は、苦情対応の窓口責任者及びその連絡先を明らかにし、苦情の申出又は相談があった場合には、迅速かつ誠実に対応します。
３ 事業者は、利用者が苦情の申出等を行ったことを理由として何らの不利益な取扱いもいたしません。
第１４条（賠償責任）
事業者は、サービスの提供に伴い、事業者の責めに帰すべき事由により利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合には、その損害を賠償します。第１２条に定める守秘義務に違反した場合も同様とします。ただし、事業者の故意又は過失によらない場合は、この限りではありません。
第１５条（身分証携行義務）
従事者は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者又はその家族から提示を求められたとき は、いつでも身分証を提示します。
第１６条（xxxxの原則）
利用者と事業者は、xxxxをもってこの契約を履行するものとします。
２ この契約に定めのない事項については、介護保険に関する法令その他諸法令の定めるところを遵守し、双方が誠意をもって協議のうえ定めます。
第１７条（裁判管轄）
利用者と事業者は、この契約に関して訴訟の必要が生じた場合には、利用者の住所地を管轄する裁判所を第xx管轄裁判所とすることをあらかじめ合意します。
第１８条（特記事項）
本契約に定めのない事項については、介護保険法その他関係法令の定めるところを尊重し、利用者及び事業者の協議により定めます。
令和 年 月 日
利用者 住所
氏名 印
上記代理人(代理人を選定した場合)
住所
氏名 印
（本人との続柄 ）
事業者 住所
名称 印
電話
地域包括支援センター 住所 xxxxxx000xx１
名称 行方市地域包括支援センター
電話 0000-00-0000
（契約書別紙）
１ 担当する介護支援専門員等
事 業 所
担 当 〇〇 〇〇 電話番号 ●●●●-●●－●●●●
２ 第４条第５号に規定するその他のサービス内容について
(1) 事業者は、介護予防サービス計画又は介護予防ケアマネジメントを作成若しくは変更したとき又は利用者がサービスを利用する際に必要と判断したときは、利用者の同意を得た上で関連する医療機関及び利用者の主治医との連携を図ります。
(2) 事業者は、利用者がサービスを利用する際に、その財産管理や権利擁護について問題が発生した場合には、利用者等の依頼に基づき、関連機関への連絡を行います。
３ 料金について
(1) 介護予防支援及び第１号介護予防支援については、利用者の負担はございません。
介護予防支援契約及び第１号介護予防支援契約における個人情報使用同意書
私(利用者及びその家族)の個人情報については、次に定めるところにより必要最小限の範囲内で使用することを同意します。
１ 使用の目的
利用者の介護予防サービス計画又は介護予防ケアマネジメントに基づき、サービス等を円滑に提供するために実施されるサービス担当者会議又は介護予防事業者及び関係機関との連絡調整等において情報共有を行うこと。
２ 使用にあたっての条件
① 個人情報の提供は、１に記載する目的の範囲内で必要最小限に留め、情報提供の際は関係者以外には決して漏れることのないよう細心の注意を払うこと。
② 緊急を要すると判断した場合は、必要最低限の個人情報を１に掲げる者以外に提供することもある。この場合において、相手方に対して、関係者以外の者に漏れることがないよう厳重に注意を促すとともに、速やかに利用者に対して報告すること。
③ 事業者は、個人情報を使用した会議、相手方、内容等について記録しておくこと。
３ 個人情報の内容(例示)
・氏名、住所、健康状態、病歴、家庭状況等事業者が介護予防支援を行うために最低限必要な利用者や家族個人に関する情報(基本情報等)
・認定調査票、主治医意見書、介護認定審査会における判定結果の意見(認定結果通知書)
・その他の情報
※「個人情報」とは、利用者個人及び家族に関する情報であって、 特定の個人が識別 され、又は識別され得るものをいいます。
令和 年 月 日
指定介護予防支援事業者 様
利用者 住所
氏名 印
上記代理人(代理人を選定した場合) 住所
氏名 印
利用者家族代表 住所
氏名 印