Ver.130401

整理番号
区分	■治験
	□医薬品 □医療機器

Ver.130401

(医)書式19-6（2）

医師主導治験の実施に関する合意書（変更）

院長（以下、「甲」という）と自ら治験を実施する者（以下、「乙」という）とは、ＧＣＰ第１５条の７

被験薬の化学名又は識別記号		治験実施計画書番号
治験課題名
目標とする 被験者数（予定）※	例
治験実施計画書版番号			作成日： 年 月 日

（機器の場合、ＧＣＰ第２１条）の規定に従って、下記治験実施計画書の内容及びこれに従って当該治験（以下「本治験」という）を実施することについて合意した。

※多施設共同治験については本院にて実施する予定数であり、変更する場合は治験に関する変更申請書に従う

なお、その他の条項については西暦 年 月 日付けで合意した治験薬（機器） の臨床試験に関する医師主導治験の実施に関する合意書（第 号）の通りとする。

本合意の証として本書を 2 通作成し、甲乙記名押印のうえ、それぞれ 1 通を保有する。西暦 年 月 日

（甲）公益財団法人 xx記念倉敷中央医療機構 倉敷中央病院院長 印

（乙）自ら治験を実施する者

（所属・氏名 ） 印