事 業 所 名 虹ヶ丘在宅介護支援センター 所 在 地 京都府与謝郡与謝野町字岩屋小字庄内６００番地３ 連 絡 先 TEL ０７７２－４３－２０１２FAX ０７７２－４３－１００６ 介護保険指定番号 京都府指定第７２００００２９号 営 業 日 毎日（夜間帯は短期入所(ショートステイ)担当者が対応します） 営 業 時 間 午前８：３０～午後５：３０（夜間は短期入所（ショートステイ）担当者が対応します） 緊 急 時 の 連 絡 先 TEL ０７７２－４３－２０１２（当方より担当者連絡いたします）...
居宅介護支援(ケアマネジメント)契約書
（以下「利用者」といいます）と虹ヶ丘在宅介護支援センター（以下「事業者」といいます）は、事業者が利用者に対して行う居宅介護支援について次のとおり契約します。
（契約の目的）
第 1 条 事業者は、利用者の委託を受けて、利用者に対し介護保険法令の趣旨にしたがって居宅サービス計画を作成し、指定居宅サービス等の提供が確保されるようサービス提供事業者との連絡調整その他の便宜を図ります。
（契約期間）
第２条 本契約の有効期間は、契約締結の日から利用者の要介護認定又は要支援認定の有効期間満了日までとします。
２ 契約満了の７日前までに、利用者から事業者に対して書面による契約終了の申し入れがない場合には、契約は自動更新されるものとします。
(介護支援専門員)
第３条 事業者は､介護保険法に定める介護支援専門員を利用者へのサービス担当者として任命し、その選定又は交代を行った場合は、利用者にその氏名を文書等で通知します。
（居宅サービス計画作成等）
第４条 事業者は、次の各号に定める事項を介護支援専門員に担当させ、居宅サービス計画の作成等を行います。
（１）契約締結時に、複数の事業所の紹介を求めることが可能であることを説明します。
（２）利用者の居宅を訪問し､利用者及び家族に面接して情報を収集し､解決すべき課題を把握します。
（３）当該地域における指定居宅サービス事業者等に関するサービスの内容、利用料、ケアプランに位置づけた理由等の情報を適正に利用者及び家族に提供し、利用者にサービスの選択を求めます。
（４）提供されるサービスの目標、その達成時期、サービスを提供する上での留意点等を盛り込んだ居宅サービス計画の原案を作成します。
（５）居宅サービス計画の原案に位置付けた指定居宅サービス等について、保険給付の対象となるか否かを区分した上で、その種類、内容、利用料等について利用者及びその家族に説明し、文書による同意を受けます。
（６）利用者が医療系の居宅サービスを利用する場合、主治の医師等の意見を求めます。また居宅サービス計画を作成した場合は、主治の医師に交付します。
（７）訪問介護（生活援助中心型）の回数が、「全国平均回数＋２標準偏差」に該当する場合、当該居宅サービス計画を保険者に届出します。
（８）その他、居宅サービス計画作成に関する必要な支援を行います。
（経過観察･再評価）
第５条 事業者は、居宅サービス計画作成後、次の各号に定める事項を介護支援専門員に担当させます。
（１）利用者及びその家族と毎月連絡を取り、経過の把握に努めます。
（２）居宅サービス計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう、指定居宅サービス事業者等との連絡調整を行います。
（３）利用者の状態について定期的に再評価を行い、状態の変化等に応じて居宅サービス計画の変更、要介護認定区分変更申請の支援等の必要な対応をします。
（施設入所への支援）
第６条 事業者は、利用者が介護保険施設への入院又は入所を希望した場合、利用者に介護保険施設の紹介その他必要な支援を行います。
（医療機関との連携）
第７条 訪問介護等、サービス事業者から利用者係る情報の提供を受けた場合、利用者の服薬状況、口腔機能等モニタリングの際介護支援専門員が把握した情報を、主治の医師や歯科医、薬剤師情報提供します。
２ 利用者が入院した場合、利用者等対し、入院時担当の介護支援専門員の氏名等を入院先医療機関提供するよう依頼します。
（居宅サービス計画の変更）
第８条 利用者が居宅サービス計画の変更を希望した場合、又は事業者が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合は、事業者と契約者双方の合意をもって居宅サービス計画を変更します。
（給付管理）
第９条 事業者は、居宅サービス計画作成後、その内容基づき毎月給付管理票を作成し、京都府国民健康保険団体連合会提出します。
（要介護認定等かかる援助）
第１０条 事業者は、利用者が要介護認定等の更新申請、及び状態の変化伴う変更申請を円滑行えるよう利用者を援助します。
２ 事業者は、利用者が希望する場合は、要介護認定等の申請を利用者代わって行います。
（サービス提供の記録）
第１１条 事業者は、居宅介護支援の提供関する記録をつけることとし、これをこの終了後２年間保管します。
２ 利用者は、事業者の営業時間xxx事業所て、当該利用者関する第１項のサービス実施記録を閲覧することができます。
３ 利用者は、当該利用者関する第１項のサービス実施記録の複写物の交付を受けることができます。
４ この契約の終了伴い、利用者が希望した場合、事業者は直近の居宅サービス計画及びその実施状況関する書面を作成し、利用者交付します。
（料金）
第１２条 事業者が提供する居宅介護支援等関する料金規定は｢重要事項 ５｣のとおりです。
（契約の終了）
第１３条 利用者は事業者対し、利用者がこの契約の解約を希望する７日前まで書面で通知することより、利用者が希望する日をもって契約を解約することができます。
２ 事業者は、やむをえない事情がある場合、利用者対して契約終了の１ヶ月前まで理由を示した文書で通知することより、この契約を解約することができます。
この場合、事業者は当該地域の他の指定居宅介護支援事業者関する情報を利用者提供します。
３ 事業者は、利用者又はその家族が、事業者や介護支援専門員等対してこの契約を継続しがたいほどの背信行為を行った場合、文書で通知することより、直ちこの契約を解約することができます。
４ 次の事由該当した場合は、この契約は自動的終了します。
（１）利用者が指定介護老人福祉施設入所された場合。
（２）利用者の要介護認定区分が自立（非該当）と認定された場合。
（３）利用者の死亡等より被保険者としての資格を喪失した場合。
（秘密保持）
第１４条 事業者、介護支援専門員及び事業者の使用する者は、サービスを提供する上で知り得た利用者及びその家族等関する秘密を、正当な理由なく第三者漏らしません。この守秘義務は、本契約終了後も同様です。
２ 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等おいて、利用者の個人情報を用いません。
３ 事業者は、利用者の家族から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等 おいて、当該家族の個人情報を用いません。
４ 前 1 項かかわらず、サービスの質の向上を目的とし事業者が第三者評価を受診する場合おいては、京都府が認定した第三者評価機関対して、利用者及びその家族等関する個人情報を提供します。
５ 京都府が認定した第三者評価機関の従業者が、事業者から提供された利用者の個人情報を閲覧し、第三者評価の実施必要な審査を行います。
（賠償責任）
第１５条 事業者は、サービスの提供伴って、事業者の責め帰すべき事由より利用者の生命、身体又は財産損害を及ぼした場合は、その損害を賠償します。
（身分証携行義務）
第１６条 介護支援専門員は、常身分証を携行し、初回訪問時及び利用者又はその家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
（相談･苦情処理）
第１７条 事業者は、提供した居宅介護支援苦情がある場合、又は事業者が作成した居宅サービス計画基づいて提供された居宅サービス関する苦情の申し立て及び相談があった場合は、迅速かつ誠実対応を行います。
２ 事業者は、苦情対応の窓口責任者及びその連絡先を明らかします。
（xxxxの原則）
第１８条 利用者及び事業者は、xxxxをもってこの契約を履行するものとします。
２ この契約定めのない事項ついては、介護保険法令その他諸法令の定めるところを遵守し、双方が誠意を持って協議のうえ定めます。
（裁判管轄）
第１９条 この契約関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者の住所地を管轄する裁判所を第xx管轄裁判所とすることを予め合意します。
上記の契約を証するため、本書２通を作成し、利用者・事業者が署名捺印の上、１通ずつ保有するものとします。
年 月 日
事業者 住 所 xxxxxxxxxxxxxxxxx 000 xx 0
事業者名 虹 ヶ 丘 在 x x 護 支 援 セ ン タ ー施設長 x x x x ㊞
管理者名 x x x x ㊞
利用者
住 所
氏 名 ㊞
代理人・立会人
住 所
氏 名 ㊞
居宅介護支援・介護予防支援(ｹｱﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ)契約重要事項説明書
令和元年１１月１日現在
１． 相談窓口
担 当 部 署 | 虹ヶ丘在宅介護支援センター |
担 当 者 | xxxx・xxxxx・xxxx・xxxx |
連 絡 先 | ０７７２－４３－２０１２ (午前８：３０～午後５：３０) |
２． 事業所の概要
事 業 所 名 | 虹ヶ丘在宅介護支援センター |
所 在 地 | 京都府与謝郡与謝野町字岩屋小字庄内６００番地３ |
連 絡 先 | TEL ０７７２－４３－２０１２ FAX ０７７２－４３－１００６ |
介護保険指定番号 | 京都府指定第７２００００２９号 |
営 業 日 | 毎日（夜間帯は短期入所(ショートステイ)担当者が対応します） |
営 業 時 間 | 午前８：３０～午後５：３０ （夜間は短期入所（ショートステイ）担当者が対応します） |
緊 急 時 の 連 絡 先 | TEL ０７７２－４３－２０１２ （当方より担当者連絡いたします） |
サービス実施地域 | 与謝郡与謝野町 |
３． 従業員
職 種 | 業 務 x x | 計 | 資 格 |
x x 者 | ケアマネジメント業務の管理 | １名 | x x 介 護 支援 専 門 員 看 護 師 |
介 護 支 援 専 門 員 （ 生 活 相 談 員 ） | ➀ 居宅サービス計画、介護予防サービス支援計画の作成、サービス実施の調整等。 ➁ 高齢者等の生活・介護ついての相談、サービスの調整。 ③ 住宅改修・福祉用具ついて助言、ま たは理由書作成 | ３名 | 介 護 x x 士社 会 x x 士x x 士 |
４． 事業目的・運営方針
事 業 目 的 | 要介護者等が、心身の状況や環境・本人や家族の意向をもと介護サ ービスを適切利用できるよう、介護サービス計画を作成し、サービスの確保や調整を行うこと。 |
運 営 方 針 | ➀ 利用者が可能な限り居宅おいて、能力応じ自立した生活を営むことができるよう配慮する。 ➁ 利用者の選択基づき、適切な介護サービスが総合的効率的提供されるよう配慮する。 ③ 常利用者の立場立って、xx中立行う。(複数の事業所の紹介、 当該事業所をケアプラン位置付けた理由を説明することが可能) |
５． サービス内容と利用料金
（１）居宅介護支援 (ケアマネジメント)
当事業所の居宅介護支援（居宅サービス計画・介護予防サービス支援計画の作成・変更、サービス事業者との連絡調整、相談説明等）ついては、要介護または要支援認定を受けられた方は介護保険から全額給付されますので、自己負担はありません。
居宅介護支援費（Ⅰ）取扱件数が４０件未満 | 要介護１・２ | 10,570 円／月 |
要介護３・４・５ | 13,730 円／月 |
居宅介護支援費（Ⅱ） 取扱件数が４０件以上６０件未満の部分適用 | 要介護１・２ | 5,290 円／月 |
要介護３・４・５ | 6,860 円／月 | |
居宅介護支援費（Ⅲ） 取扱件数が６０件以上の部分適用 | 要介護１・２ | 3,170 円／月 |
要介護３・４・５ | 4,110 円／月 | |
初回加算 3,000 円／月 | ・新規居宅サービス計画書を作成した場合 ・要介護認定区分が２段階変更、または要支援から要介護となった場合 ・過去二月以上居宅介護支援費を算定していない場合 | |
特定事業所加算（ Ⅱ ） 4,000 円／月 | 以下の要件をすべて満たす場合 ・xx介護支援専門員を配置 ・常勤かつ専従の介護支援専門員を３名以上配置 ・利用者関する情報等の伝達等を目的とした会議を定期的開催 ・24 時間連絡体制 ・計画的研修を実施 ・支援困難な事例を紹介された場合でも、支援を拒否しない ・運営基準減算等の適用を受けていない ・介護支援専門員１人当たりの利用者の平均件数が 40 件未満 ・法定研修等おける実習受入事業所となるなど人材育成への協力体制への整備 | |
入院時情報連携加算（Ⅰ） 2,000 円／月 | 医療機関入院する利用者ついての情報を当該医療機関入院後3 日以内提供した場合 | |
入院時情報連携加算（Ⅱ） 1,000 円／月 | 医療機関入院する利用者ついての情報を当該医療機関入院後7 日以内提供した場合 | |
退院・退所加算 連携 1 回 4,500 円 連携２回 6,000 円 | 退院又退所あたって、病院等の職員と面談を行い、利用者の情報を得る等の連携を行った場合。(カンファレンス参加なし) | |
退院・退所加算 連携 1 回 6,000 円 連携２回 7,500 円 連携 3 回 9,000 円 | 退院又退所あたって、病院等の会議(カンファレンス)参加し、利用者の情報を得る等の連携を行った場合。「3 回目」を算定できるのは 3 回のうち 1 回以上ついて入院中の担当医などとの会議参加して情報を得 るなど連携を行った場合。 | |
小規模多機能型居宅介護支援事業所連携加算 3,000 円／月 | 小規模多機能型居宅介護の利用へと移行する際情報提供した場合 | |
緊急時等居宅カンファレンス加算 2,000 円／月(2 回まで) | 病院又は診療所の求めより、当該病院又は診療床の医師又は看護師 等と共利用者の居宅を訪問し、必要な居宅サービス又は地域密着型サービスの利用関する調整を行った場合 | |
ターミナルケアマネジメント加算 4,000 円 | 末期の悪性腫瘍の利用者対して、主治医の助言を得つつ、心身状況を把握し死亡日及び死亡日前 14 日間の間 2 回以上訪問し関係機関 と連携し支援した場合 | |
（２）介護予防支援(ケアマネジメント)
介護予防支援費 | 要支援１・２ | 4,300 円／月 |
初回加算 3,000 円／月 | ・新規介護予防サービス・支援計画書を作成した場合 ・要介護から要支援となった場合 ・過去二月以上介護予防支援費を算定していない場合 | |
小規模多機能型居宅介護支援事業所連携加算 3,000 円／月 | 小規模多機能型居宅介護の利用へと移行する際情報提供した場合 | |
介護予防支援ついては、市町村が責任主体となって設置する地域包括支援センターが介護予防支援事業者としての指定を受けて実施することとされていますが、例外的居宅介護支援事業所への委託された場合限り、下記の料金を介護保険から全額給付されます。自己負担はありません。
※ 利用者保険料の滞納等がある場合は、一旦上記の料金をいただき、当事業所から「サービス提供証明書」を発行いたします。この証明書を後日、市町村窓口提出すると、払い戻しを受けることができます。
６ 実習生の受入れ時の対応
当事業所で実習を行う実習生と同行して訪問させていただく場合があります。個人情報の取扱いつきましては別紙の個人情報使用同意書よるところとします。ご理解とご協力をいただきますようよろしくお願い致します。
実習受入責任者 | 副施設長 xxxx |
実 習 指 導 者 | xxxx xxxxx xxxx |
受 入 実 習 種 別 | 社会福祉士 介護支援専門員 |
受 入 実 績 | 平成 28 年度 3 名、29 年度 1 名、30 年度 0 名 |
７．事故発生時の対応
利用者対する面談中事故が発生した場合は、速やか利用者家族及び市町村等連絡を行うととも、必要な措置を講ずるものとする、また、事故の状況及び事故際して採った処置を記録します。
賠償すべき事故が発生した場合は、できる限り速やか損害賠償を行います。
８．秘密保持の対応
事業者、介護支援専門員及び事業者の使用する者は、サービスを提供する上で知り得た利用者及びその家族等関する秘密を、正当な理由なく第三者漏らしません。
事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者介護等おいて、利用者の個人情報を用いません。
前項かかわらず、サービスの質の向上を目的とし事業者が第三者評価を受診する場合おいては、京都府が認定した第三者評価機関対して、利用者及びその家族等関する個人情報を提供します。
また、当事業所を実習中の実習生と同行して訪問させていただく場合があります。ご理解とご協力をいただきますようよろしくお願い致します。
９．入院時の対応
医療機関との連携を図るため、入院された場合は利用者または家族から、入院先医療機関担当ケアマネジャーの氏名等を提供していただきますようお願いいたします。また、サービス調整が必要となりますので、担当ケアマネジャーまで連絡をお願いいたします。
１０．サービス内容関する苦情
当事業所が提供したサービス、また居宅サービス計画基づいて提供されたサービスついて、苦情や相談があった場合は、速やか対応を行います。
（１）当事業所の苦情相談窓口
担 当 部 署 | 虹ヶ丘在宅介護支援センター |
担 当 者 | xxxxx・xxxx |
連 絡 先 | ０７７２－４３－２０１２ (午前８：３０～午後５：３０) |
（２）苦情解決のための第三者委員
氏 名 | xxxx | xxxxx |
連 絡 先 | ４２－４５４７ | ４３－１４２０ |
（３）介護保険や介護サービスついては、下記の相談窓口もあります。
介護保険全般ついて | 与謝野町役場 福祉課 TEL ０７７２－４３－９０２１ (各市町村の介護保険担当部署でも受け付けます) |
介護サービスへの苦情ついて | 京都府介護地域福祉課 TEL ０７５－４１４－４６７４京都府丹後保健所企画調整室 TEL ０７７２－６２－０３６１ 京都府国民健康保険団体連合会 TEL ０７５－３５４－９０１１ 京都府社会福祉協議会福祉サービス運営適正化委員会 TEL ０７５－２５２－２１５２ |
（４）苦情解決までの流れ
１１．第三者評価の実施状況
当事業所が提供するサービスは第三者評価を実施しています。
実 施 の 有 無 | あり |
実 x x 月 日 | 平成２９年３月８日 |
評 価 機 関 の 名 称 | 特定非営利活動法人 きょうと福祉ネットワーク一期一会 |
評価結果の開示状況 | アドバイスレポートを、虹ヶ丘公式サイト上掲載しています。 |
１２．法人の概要
名 称 | 社会福祉法人与謝郡福祉会 |
代 表 者 | 理事長 xx xx |
所 在 地 | 京都府与謝郡与謝野町字加悦８０２番地７ |
電 話 番 号 | ０７７２－４４－００１５ |
法 人 の実施する他の事 業 | 介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム） 長寿苑(伊根町)・虹ヶ丘(与謝野町)・xxあじさい苑（与謝野町）やすら苑（与謝野町） 軽費老人ホームケアハウス xx荘(伊根町)・虹ヶ丘(与謝野町)・xxあじさい苑（与謝野町）短期入所介護事業所（ショートステイ） 長寿苑(伊根町)・虹ヶ丘(与謝野町)・xxあじさい苑（与謝野町）通所介護事業所（デイサービス） 伊根デイサービスセンター・デイサービスセンターxxあじさいxxヶ丘デイサービスセンター 認知症対応型通所介護事業所xxあじさいxxxx 訪問介護事業所（ホームヘルプ） 虹ヶ丘ホームヘルパーステーション居宅介護支援事業所 伊根在宅介護支援センター・在宅介護支援センターxxあじさいxx規模多機能型居宅介護 ふれあいホームxxx（与謝野町）・おきなぎの家(伊根町) |
居宅介護支援及び介護要望支援（ケアマネジメント）の提供開始あたり、利用者対して契約書及び本書面基づいて、重要な事項を説明しました。
住 所 xxxxxxxxxxxxxxxxx000xx３名 称 虹 ヶ 丘 在 x x 護 支 援 セ ン タ ー
施設長 x x x x ㊞
説明者（担当者） ㊞
私は、契約書及び本書面より、事業者から居宅介護支援及び介護予防支援（ケアマネジメント）ついて重要事項の説明を受け、了承しました。
利用者
住所
氏名 ㊞
代理人・立会人
住所
氏名 ㊞
続柄
居宅介護支援契約おける個人情報使用同意書
私及び家族の個人情報ついては、次記載するところより必要最小限の範囲内で使用すること同意します。
記
１． 使用する目的
➀ 事業者が、介護保険法関する法令従い、私の居宅サービス計画基づき、指定居宅サービスを円滑実施するため行うサービス調整やサービス担当者会議、またはサービス継続おいて必要な場合。
➁ 社会福祉士養成課程等の実習生が、利用者の理解等、実習の目的の遂行必要な場合
２． 使用あたっての条件
➀ 個人情報の提供は、１記載する目的の範囲内で必要最小限留め、情報提供の際は関係者以外は決して漏れることのないよう細心の注意を払うこと。
➁ 事業者は、個人情報を使用した会議、相手方、内容等ついてケース記録記録しておくこと。
③ 実習生が個人情報を記録する場合は、学内所定の記録用紙限定した上で、利用者が特定されないよう表記すること。
３． 個人情報の内容（例示）
（1） 利用者関わる居宅サービス計画（ケアプラン）を立案し、円滑サービスが提供されるため実施するサービス担当者会議での情報提供のため
（2） 医療機関、福祉事業者、介護サービス事業者、自治体（保険者）その他社会福祉団体等との連絡調整のため
（3） 利用者が、医療サービスの利用を希望している場合および主治医の意見を求める必要がある場
合
（4） 利用者が利用する介護事業所内のカンファレンスのため
（5） 行政の開催する評価会議、サービス担当者会議
（6） その他サービスで必要な場合
（7） 上記各号関わらず、緊急を要するときの連絡等の場合
（8） 上記以外の開示
※同意項目チェック
□ 施設内での名前及び写真の掲載
□ 施設広報誌またはホームページでの写真の掲載
※ 「個人情報」とは、利用者及び家族個人関する情報であって、特定の個人が識別され得るものをいう。
４． 使用する期間
居宅介護支援契約書の契約期間と同じとする。
以 上
年 月 日
虹ヶ丘在宅介護支援センター 施設長 xxxx x
利 用 者 住 所
氏 名 印
上記代理人（代理人を選定した場合）住 所
氏 名 印