TERME EN VOORWAARDES
TERME EN VOORWAARDES
1. DIE PRAKTYK
Die Praktyk beteken die mediese praktyk xxxx beskryf op die voorkant van hierdie inligtings‐en beleidsvorm.
2. AANVAARDING
Die ondergetekende pasiënt, verantwoordelike persoon, of borg van die pasiënt, aanvaar hiermee aanspreeklikheid as hoofskuldenaar, alternatiewelik as medeskuldenaar (gesamentlik en/of afsonderlik) met die pasiënt vir die betaling van enige eise van die Praktyk wat mag voorvloei uit dienste gelewer (insluitend konsultasies, prosedures, medikasie, wondsorg en ander dienste) aan die pasiënt, of staande gelewer te word aan die pasiënt, nieteenstaande die bestaan van ‘n mediese bystandfonds of versekering wat sodanige eis mag dek.
3. BETALINGSVOORWAARDES
Enige persoon wat hierdie inligtings‐en beleidvorm in enige van die hoedanighede hierbo onderteken, bevestig (1)dat hy homself/haarself van die tariewe vergewis het (2) dat hy/sy onderneem om die spreekkamerrekening op die dag van konsultasie te vereffen en enige hospitaal‐ en chirurgie‐rekening binne 30 dae na ontvangs xxx vereffen (3) dat hy/sy die Praktyk binne 14 dae na die behandelingsdatum xxx xxxxxx en verwittig indien hy/sy nie ‘n rekening ontvang het nie en (4) bevestig dat die Praktyk nie verantwoordelik is vir die indiening xxx xxxx by enige mediese fonds vir spreekkamer‐konsultasies of ‐prosedures nie maar dat die Praktyk wel eise vir hospitaal‐opnames en ‐ prosedures xxx indien by relevante mediese fondse.
4. KONTRAKBREUK
Indien enige van die partye hierbo kontrakbreuk pleeg, is die Praktyk onmiddelik geregtig om regstappe te neem en rente te hef teen ‘n xxxxx van 15% op die uitstaande balans per jaar vanaf die datum van die rekening tot ontvangs van die betaling.
5. ALGEMEEN
Hierdie inligtings‐en beleidsvorm stel die algehele ooreenkoms tussen die partye daar en geen ooreenkomste, voorstellings of waarborge wat tussen die partye bestaan, anders as wat spesifiek hierin uiteengesit word, xxx xxx xxxx xxxx nie. Geen wysiging, veranderinge of kanselasie van hierdie ooreenkoms xxx enige regskrag dra tensy dit op skrif geplaas word en deur alle betrokke partye onderteken word nie.
6. JURISDIKSIE
Hierdie ooreenkoms is onderworpe aan, en xxx geinterpreteer word ooreenkomstig die reg en die wetgewing van die Republiek van Suid‐ Afrika (RSA) en xxx onderworpe wees aan die jurisdiksie van ‘n bevoegde hof in die RSA.
7. PERSOONLIKE INLIGTING
Die ondergetekende pasiënt, verantwoordelike persoon, wettige voog, of borg van die pasiënt, gee hiermee toestemming aan die Praktyk om kredietinligting oor hulle te bekom, xx xxxx en uit te ruil met enige kredietburo of ander instellings met wie hulle finansiële transaksies gehad het of kon gehad het,sowel as, waar van toepassing, enige ander inligting wat versoek word kragtens enige omstandighede xxxx beoog word in die Wet op Nasionale Krediet, Wet 34 van 2005. Bykomed kry die Praktyk ook toestemming om persoonlike mediese inligting xxxx ICD10 diagnostiese kodes en kliniese inligting ten opsigte van die pasiënt te openbaar aan sy regsverteenwoordigers of skuldinvorderaars met dien verstande dat sodanige inligting as vertroulik en in goeie trou hanteer word slegs tot die mate wat dit vir invorderingsaksies benodig word. Die ondergetekende gee hiermee ook toestemming vir die Praktyk om kliniese inligting te gebruik vir akademiese navorsingdoeleindes in xxxxx geval die identiteit van die pasiënt ten alle tye beskerm xxx word en slegs demografiese inligting sonder naam of identiteitsnommer by data kolleksie ingesluit xxx word.Die Praktyk onderneem om die pasiënt in te lig van enige voortgaande studie en om ingeligte toestemming te verkry waar van toepassing.
8. DOMICILIUM
Die partye kies as die domicilium citandi et executandi die xxxxx xxxx aandgedui op die eerste bladsy van hierdie document.
9. REGSKOSTES
Indien die pasiënt nie die rekening betaal nie en die Praktyk besluit om regstappe teen die pasiënt te neem, onderneem die pasiënt om die regskoste te betaal vir die invordering van die uitstaande skuld ten opsigte van mediese dienste gelewer, insluitend prokureursfooie op ‘n prokureur‐ eie‐kliënt‐skaal, invorderingsfooie en – komissie, rente en opsporingskostes.
Geteken te…………………………. op hierdie……… dag van……………………….20……………
…………………………………………… ……………………………………………............... PASIëNT NAAM IN DRUKSRIF
……………………………………………………………………………………………………………… OUER/ VOOG/ VERANTWOORDELIKE PERSOON OF BORG
…………………………………………………………………………………………………………………….. NAAM IN DRUKSKRIF