আনুষিTক ভাড়ােটর
W-147Q (B) 01/08/2019 (page 1 of 2) ENG 11/02/2018
LLF
তািরখ:
েকেসর নmর:
েকেসর নাম:
েকেndর নmর:
আনুষিTক ভাড়ােটর
আবাসন eবং গহ খরেচর যাচাiকরণ (Bengali)
eকজন "pাথিমক ভাড়ােট" হেc eকজন বয্িk িযিন eকP iজারা/ভাড়ার চু িkেত তািলকাভু k, েয aয্াপাটর্ েমn/ঘরP (aথবা eকP ªম), aনয্ eকজন বয্িkর সােথ ভাগ কেরন বা তােক ভাড়া েদন যােক "আনুষিTক ভাড়ােট" বলা হয়।
pাথিমক ভাড়ােটর নাম:
আনুষিTক ভাড়ােটর নাম:
1. আিম uপের uিlিখত নােমর আনুষিǩক ভাড়ােটর সােথ eকP aয্াপাটর্ েমn/ঘরP (aথবা ªম) ভাগ কির।
2. আিম -িনmিলিখত িঠকানায় aবিsত aয্াপাটর্ েমn/ঘরPর pাথিমক ভাড়ােট।
(িনেচ িঠকানা িpn কªন)
রাsা aয্াপাটর্ েমn সংখয্া টাuন/েsট িজপ েকাড
3. আনুষিǩক ভাড়ােট ei aয্াপাটর্ েমn/ঘের তাঁর পিরবােরর সদসয্েদর সােথ বসবাস কেরন: (নীেচ নাম িpn কªন)
4. আনুষিǩক ভাড়ােট $ মািসক ভাড়া েদয়।
5. আনষিǩক ভাড়ােট ভাড়াP eেক pদান কের: (eকP িনবর্াচন কªন)
বািড়র মািলকেক
আমােক
(xxxx পাতায় যান)
W-147Q (B) 01/08/2019 (page 2 of 2) ENG 11/02/2018
LLF
Human Resources Administration Family Independence Administration
6. আনুষিǩক ভাড়ােটর ভাড়া eেক pদান করা হয় (িঠকানা aবশয্i anভর্ু k থাকেত হেব:):
নাম
রাsা aয্াপাটর্ েমn সংখয্া টাuন/েsট িজপ েকাড
7. আনুষিǩক ভাড়ােট িক গরম করা বা শীতাতপ িনয়ntেণর জনয্ ভাড়া েথেক আলাদা পিরমাণ aথ
pদান কের?
হয্া
না
যিদ না হয়, তাহেল িক আনুষিǩক ভাড়ােটP গরম করা বা শীতাতপ িনয়ntণ ছাড়া aনয্ানয্
uপেযািগতার জনয্ ভাড়া েথেক আলাদা পিরমাণ aথর্ pদান কের?
হয্া
না
8. আমার েটিলেফান নmর হেc:
9. আিম ei aয্াপাটর্ েমেnর pাথিমক ভাড়ােট হoয়ার sপেk আমার iজারা বা aনয্ানয্ নিথর
pিতিলিপ সংযুk কেরিছ।
আিম িমথয্া হলেফর েkেǎ জিরমানার aধীেন aǩীকার করিছ েয ei ফেমর্ আমার েদoয়া তথয্ আমার
সেবর্াtম jান aনুসাের িনভর্ু ল eবং সm র্।
pাথিমক ভাড়ােটর sাkর তািরখ