OZNÁMENÍ POJISTNÉ UDÁLOSTI – ODPOVĚDNOSTI

Hasičská vzájemná pojišťovna, a.s.

Odbor likvidace, Xxxxxx 0000/00, 000 00 Xxxxx 0, tel.: 000 000 000, fax:000 000 000

IČ: 46973451, zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl B, vložka 2742

do HVP, a.s. doručeno dne, hodina, podpis: číslo škody archivní číslo

OZNÁMENÍ POJISTNÉ UDÁLOSTI – ODPOVĚDNOSTI

Pokud chcete uplatnit právo na plnění z pojistné smlouvy, vyplňte tento dotazník a odešlete pojišťovně. V případě nedostatku místa připojte další list

Pojistná smlouva číslo:		(Bez uvedení čísla pojistné smlouvy nelze vyřídit.)
KDO?	Pojištěný jméno a příjmení/název firmy pojištěného:
	Adresa/kontaktní osoba pojištěného:
	Telefonní číslo/mobil:	email:
	Kdy je Vás možné zastihnout:
	Škůdce jméno a příjmení/název firmy:	věk dítěte:
	Adresa/kontaktní osoba škůdce:
	Telefonní číslo/mobil:	email:
	Příbuzenský vztah k pojištěnému:	NE x ANO jaký:
Rodič (opatrovník) v případě nezletilých a právně nezpůsobilých osob
	Adresa/ sídlo firmy:
	Telefonní číslo/mobil:	email:
	Příbuzenský vztah k pojištěnému:	NE x ANO jaký:
	Poškozený jméno a příjmení / název firmy
	Adresa/ sídlo firmy:
	Telefonní číslo/mobil:	email:
	Příbuzenský vztah k pojištěnému:	NE x ANO jaký:
	Poškozený žije ve společné domácnosti s pojištěným		NE x ANO
KDY?	Datum události den/měsíc/rok/hodina/časový úsek:
KDE?	Místo události:
CO?	Co bylo poškozeno, zničeno (věc, zdraví nebo finanční škoda)? Uveďte stáří věci, pořizovací cenu, při škodě na zdraví rozsah poranění, adresu zdrav.zařízení, kde byl poškozený ošetřen nebo léčen?
	Předpokládaná výše škody:	Kč
	Bankovní spojení na oprávněnou osobu:	VS/SS
JAK?	Příčina pojistné události a případní svědci + kontakt (výstižný popis co způsobilo škodu, nákres události, identifikace zvířete, nemovitosti, apod.):

Škoda byla způsobena:

• Úmyslně ano - ne

• pod vlivem alkoholu a jiných omamných látek ano - ne

• podílel se poškozený nebo jiná osoba na vzniku škody ano - ne

Kdo způsobil škodu je:

• v hlavním pracovním poměru (služebním poměru) ano - ne

• v souběžném nebo vedlejším pracovním poměru ano - ne

• zaměstnán na základě dohodě o prac. činnosti ano - ne

• je zaměstnán jako: .……………………………………………………………............……

• popis pracovní činnosti ……………………………………………………………………....

V případě, že pojistnou událost šetří policie či jiné vyšetřující organy uveďte:
Číslo jednací:		Kdo vyšetřoval pojistnou událost:
datum protokolu:

Byla uplatněna písemná žádost poškozeného o náhradu škody: ano - ne

Souhlas pojištěného k oprávněnosti požadované výše škody: ano - ne

Důvod nesouhlasu: ………………………………………………………………………………………………..

Pojištěný současně zmocňuje pojistitele, aby za něho škodní událost a všechny z ní vzniklé události

s poškozeným projednal.

Pojištěný prohlašuje, že (nehodící škrtněte, případně doplňte):

• Neuplatní nebo neuplatnil nároky z pojistné události/ uplatní nebo uplatnil nárok z této pojistné události u

• Nemá /má být pojistné plnění poskytnuto ve prospěch jiné osoby (věřitel, exekutor, opatrovník, apod.)

• Není/ je pojistné plnění vinkulováno ve prospěch třetích osob

• Jsou/ nejsou vyrovnány veškeré nároky vůči HVP, a.s, pokud ne, jaké

• Je / není plátcem DPH

• všechny písemné dotazy pojišťovny odpověděl(a) pravdivě a úplně a je si vědom(a) důsledků nepravdivých, nebo neúplných odpovědí na

povinnost pojišťovny plnit.

• byl(a) předem poučen(a) o svých právech a povinnostech v souvislosti s šetřením události

Výslovně souhlasím s tím, aby Hasičská vzájemná pojišťovna, a.s. ve smyslu § 9 zákona č. 101/2000 Sb. O ochraně osobních údajů zpracovávala citlivé osobní údaje a to v rámci činnosti v pojišťovnictví a činnosti související s pojišťovací a zajišťovací činností podle § 1 a 3 zákona č. 277/2009 Sb. o pojišťovnictví.

V	dne:
	Podpis pojištěného/pojistníka

Nezbytné přílohy (nedodání dokladů má vliv na povinnost pojišťovny plnit):

1. Písemná žádost poškozeného o náhradu škody (v případě, že poškozený je zaměstnavatel doložit i zápis škodní komise včetně předpisu náhrady škody. Uvést vždy konkrétní porušení pracovní povinnosti zaměstnancem). Žádost musí obsahovat jméno, název firmy, adresa bydliště, event. sídlo firmy, rodné číslo nebo IČO.

2. Potvrzení zaměstnavatele o průměrném výdělku zaměstnance v souladu se zák. práce (§ 351).

3. Doklady potvrzující výši škody a vlastnictví poškozeného (faktury, paragony, smlouvy apod.).

4. Závěry policie, st. zastupitelství, obecního úřadu v řízení o přestupcích, soudu atd.

5. Hodnocení bolestného (ztížení společenského uplatnění) dle zprávy lékaře.

6. Žádost o náhradu škody poškozeného.

7. U studentů potvrzení o studiu.

8. Nastane-li škoda v souvislosti s provozem motorového vozidla doklad o havarijním pojištění a velký TP.

9. Kopii ŘP, profesní průkaz, pracovní smlouvu.

10. Potvrzení havarijní pojišťovny o plnění a odpočtu spoluúčasti.