Úvodní ustanovení

POJISTNÉ PODMÍNKY PRO POJIŠTĚNÍ LÉČEBNÝCH VÝLOH

LV 2/07

s platností od 1. dubna 2007

Čl. 1

Úvodní ustanovení

1. Práva a povinnosti účastníků soukromého pojištění léčebných výloh (dále jen „pojištění“) se řídí právním řádem České republiky. Na pojištění se vztahují zejména příslušná ustanovení zákona č. 37/2004 Sb., o pojistné smlouvě, ve znění pozdějších předpisů, občanského zákoníku č. 40/1964 Sb., ve znění pozdějších předpisů a zákona č. 363/1999 Sb., o pojišťovnictví, ve znění pozdějších předpisů, tyto pojistné podmínky, ustanovení uvedená v pojistné smlouvě a jejích přílohách a v dalších dokumentech, které jsou její součástí.

2. Smluvními stranami jsou na jedné straně pojistník a na straně druhé Pojišťovna VZP, a.s., Jankovcova 1566/2b, 170 04 Praha 7, Česká republika, IČ: 27116913, zapsaná v obch. rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl B, vložka 9100 (dále jen „pojistitel“).

Čl. 2

Vymezení pojmů

1. Pojistník je osoba, která s pojistitelem uzavřela pojistnou smlouvu.

2. Pojištěný (pojištěná osoba) je osoba, na jejíž zdraví se pojištění vztahuje.

3. Oprávněná osoba je osoba, které v důsledku pojistné události vznikne právo na pojistné plnění.

4. Pojistka je písemné potvrzení o uzavření pojistné smlouvy, které pojistitel vydává pojistníkovi; slouží také jako doklad o zaplacení jednorázového pojistného.

5. Průkaz pojištěného je písemné potvrzení o vzniku pojištění, které pojistitel vydává pro potřeby pojištěného; slouží k uplatnění práva na pojistné plnění.

6. Škodná událost je skutečnost, ze které vznikla škoda a která by mohla být důvodem vzniku práva na pojistné plnění.

7. Pojistná událost je nahodilá skutečnost specifikovaná v čl. 4, se kterou je spojen vznik povinnosti pojistitele poskytnout pojistné plnění.

8. Jedna pojistná událost je pojistná událost vzniklá z pojištění jedné osoby, z jediné příčiny a zahrnující všechny skutečnosti a jejich následky, mezi nimiž existuje příčinná, časová nebo jiná přímá souvislost.

9. Doba platnosti pojistné smlouvy je doba, na kterou byla sjednaná platnost celé pojistné smlouvy.

10. Pojistná doba je doba, na kterou bylo pojištění sjednáno. Předčasným zánikem pojištění se tato doba nezkracuje.

Čl. 4

Pojistná událost. Rozsah a splatnost pojistného plnění

1. Pojistnou událostí je škoda vzniklá na předmětu pojištění v době trvání pojištění při pobytu pojištěného v cizině z pojistného nebezpečí, kterým je změna zdravotního stavu v důsledku náhlého onemocnění nebo úrazu, vyžadující poskytnutí nutné a neodkladné zdravotní péče, s výjimkou výluk uvedených v čl. 5.

2. Škodou jsou nutné a přiměřené náklady prokazatelně vynaložené na zdravotní péči o pojištěného v cizině v době trvání pojištění v rozsahu:

a) nutná a neodkladná zdravotní péče o pojištěného zahrnující:

- nezbytné vyšetření potřebné ke stanovení diagnózy a léčebného postupu,

- nezbytné ošetření,

- nezbytnou hospitalizaci nemocného ve vícelůžkovém pokoji s obvyklým vybavením,

- nutnou operaci včetně souvisejících nezbytných výloh,

- nezbytné léky a prostředky zdravotnické techniky předepsané lékařem v množství potřebném do doby návratu do ČR,

- ze zdravotního hlediska nutnou přepravu z místa vzniku pojistné události do nejbližšího zařízení první lékařské pomoci nebo nemocnice a zpět;

b) repatriace nemocného pojištěného, která je ze zdravotního hlediska nutná a je provedena, po posouzení a schválení revizním lékařem pojistitele a za souhlasu ošetřujícího lékaře, organizací zdravotnické dopravy určenou poskytovatelem asistenčních služeb pojistitele, a to do zdravotnického zařízení v České republice určeného stejným způsobem, popřípadě do místa pobytu pojištěného v České republice; po předchozím schválení může pojistitel v odůvodněných případech uhradit i přepravní náklady další osoby nezbytné pro doprovod pojištěného;

c) převoz tělesných ostatků pojištěného do místa jeho pobytu v České republice provedený specializovanou organizací odsouhlasenou pojistitelem nebo poskytovatelem asistenčních služeb pojistitele;

d) neodkladné ošetření zubů pojištěného (včetně extrakce nebo výplně) za účelem odstranění náhle vzniklé bolesti s výjimkou zhotovení a opravy zubních protéz a pevných zubních náhrad.

3. Náklady podle odstavce 2 tohoto článku pojistitel hradí přímo nebo prostřednictvím poskytovatele asistenčních služeb zdravotnickému zařízení nebo jiné osobě, která tyto náklady prokazatelně vynaložila.

4. Přímá úhrada škody:

podmínek,

b) oprávněná osoba uvedla při uplatňování práva na pojistné plnění vědomě nepravdivé nebo hrubě zkreslené údaje týkající se příčin vzniku a rozsahu pojistné události nebo podstatné údaje týkající se této události zamlčela.

11. Pojistné plnění je splatné do 15 dnů po skončení šetření oznámené události, se kterou je spojen požadavek na plnění z pojištění. Šetření je skončeno, jakmile pojistitel sdělí jeho výsledky oprávněné osobě.

Čl. 5

Výluky z pojištění

1. Nebylo-li v doplňujících ustanoveních pojistné smlouvy ujednáno jinak, pojistitel neposkytuje pojistné plnění v případech:

a) porodu včetně předčasného a šestinedělí, interupce, umělého oplodnění, vyšetření a léčení neplodnosti nebo vyšetření (včetně laboratorního a ultrazvukového) ke zjištění a sledování těhotenství, vyšetření v souvislosti s antikoncepcí včetně úhrady antikoncepce,

b) ošetření zubů a služeb s ním spojených s výjimkou ošetření následků úrazu a nezbytného jednoduchého ošetření zubů za účelem odstranění náhle vzniklé bolesti,

c) vyšetření a léčení psychických poruch nesouvisejících s jiným náhlým onemocněním nebo úrazem, psychologického vyšetření a psychoterapie,

d) výkonů, které nebyly poskytnuty zdravotnickým zařízením, zdravotnickým pracovníkem nebo ošetření a léčení, které není lékařsky uznávané,

e) preventivních prohlídek, očkování, kontrolních lékařských vyšetření a ošetření nesouvisejících s náhlým onemocněním nebo úrazem,

f) kosmetických zákroků,

g) rehabilitace, fyzikální léčby nebo lázeňského léčení či péče v odborných léčebných ústavech, chiropraktických výkonů, výcvikové terapie nebo nácviku soběstačnosti,

h) akupunktury a homeopatie,

i) orgánové transplantace, léčení hemofilie, inzulinoterapie mimo poskytnutí první pomoci, chronické hemodialýzy a podávání léků, které bylo zahájeno v ČR,

j) komplikací, které se mohou vyskytnout při léčení onemocnění nebo úrazů, na něž se pojištění nevztahuje,

11.

Doba trvání pojištění je skutečná doba, po kterou pojištění bylo v účinnosti.

a) Pokud pojištěný provedl přímou úhradu škody, která je pojistnou

událostí, pojistitel následně proplatí přiměřené náklady, a to po

k) pohlavních nemocí a AIDS (včetně jeho komplikací) a vyšetření na

HIV pozitivitu,

12. Jednorázovým pojistným je pojistné stanovené na celou dobu, na kterou bylo pojištění sjednáno. Jednorázové pojistné náleží pojistiteli vždy celé.

13. Nespotřebované pojistné je pojistné zaplacené za dobu po zániku pojištění.

14. Náhlým onemocněním se rozumí taková náhlá a nečekaná porucha zdraví, která přímo ohrožuje zdraví nebo život pojištěného nezávisle na jeho vůli a vyžaduje nutnou a neodkladnou zdravotní péči.

15. Nutnou zdravotní péčí se rozumí ošetření, stanovení diagnózy a léčení náhlých (akutních) stavů, kdy je třeba zdravotní péči poskytnout ihned nebo ve velmi krátké době.

16. Neodkladnou zdravotní péčí se rozumí ošetření, stanovení diagnózy a léčení náhlých (akutních) stavů souvisejících s možností postižení základních životních funkcí a stavů s tím spojených, jestliže by prodlením mohlo dojít k vážnému postižení zdraví nebo ohrožení života.

17. Úrazem se pro účely tohoto pojištění rozumí náhlé a neočekávané působení zevních sil nebo vlastní tělesné síly nebo neočekávané a nepřerušené působení vysokých nebo nízkých zevních teplot, plynů, par, záření, elektrického proudu a jedů (s výjimkou jedů mikrobiálních a látek imunotoxických) nezávisle na vůli pojištěného, které způsobilo poškození zdraví pojištěného nebo jeho smrt.

18. Cizinou se rozumí území vymezené v pojistné smlouvě sjednaným druhem územní platnosti. Je-li sjednáno pojištění s územní platností:

- “oblast E“, považují se za cizinu všechny státy Evropy, evropská část Ruska, Tunis, Maroko, Turecko, Izrael, Egypt a Kypr s výjimkou území České republiky,

- “oblast S“, považují se za cizinu všechny státy světa s výjimkou USAa s výjimkou území České republiky,

- “oblast U“, považují se za cizinu všechny státy světa s výjimkou území České republiky,

- “oblast L“, považuje se za cizinu jen území Slovenské republiky.

19. Pobytem v cizině se rozumí turistická nebo pracovní cesta a pobyt pojištěného v cizině v závislosti na sjednaném typu pojištění.

20. Sjednaný typ pojištění je uveden v pojistné smlouvě. Je-li sjednán typ pojištění:

“Turistickj pobyt“, pojištění se nevztahuje na události vzniklé v souvislosti s výkonem pracovní činnosti nebo zaměstnání pojištěného v cizině,

“Pracovní pobyt“, neuplatňuje se výluka uvedená v čl.5 odst.1 písm.v),

“Sportovní soutěže“ (S1), neuplatňuje se výluka uvedená v čl.5 odst.1 písm.t),

“Nebezpečné sporty“ (S2), neuplatňuje se výluka uvedená v čl.5 odst.1 písm.t) ani výluka uvedená v čl.5 odst.1 písm.u),

“Opakovanj pobyt“, pojištění se nevztahuje na události vzniklé v době přesahující 90 dnů souvislého pobytu v cizině,

“Nepřetržitj pobyt“, neuplatňuje se výluka uvedená v čl.5 odst.1 písm.w).

Čl. 3

Účel a předmět pojištění

1. Pojištění se sjednává jako škodové.

2. Účelem pojištění je náhrada škody vzniklé v důsledku pojistné událoti.

3. Předmětem pojištění je zdraví pojištěného.

převzetí originálů potřebných dokladů, viz. čl. 11 bod 10), tj.

uskuteční finanční plnění.

Originály těchto dokladů zůstávají pojistiteli a nevracejí se. Byl-li předložen originál dokladu k úhradě jiné osobě než pojistiteli, postačí jeho kopie, pokud na ní jsou originálně zaznamenány a potvrzeny platby provedené touto osobou.

b) Dojde-li ke smrti pojištěného, kterému vznikl nárok na finanční plnění, které za života neobdržel, plní pojistitel tomu, kdo náklady prokazatelně vynaložil, jinak se plnění stává předmětem dědického řízení.

c) Není-li smluvními stranami písemně dohodnuto jinak, je finanční plnění podle tohoto článku splatné v měně České republiky a na jejím území a pojistitel ho poskytuje formou převodu na bankovní účet oprávněné osoby nebo poštovní poukázkou na jméno a adresu oprávněné osoby.

5. V případech přepočtu ze zahraniční měny použije pojistitel kurz České národní banky platný v době vzniku pojistné události.

6. Pokud došlo k pojistné události a nepřetržitá hospitalizace pojištěného přesáhne dobu trvání pojištění, pojistitel rozhodne o dalším postupu takto:

a) pokud zdravotní stav pojištěného neumožňuje jeho repatriaci, bude pojištěný léčen ve zdravotnickém zařízení určeném pojistitelem do doby, než se jeho zdravotní stav zlepší natolik, že bude možné jeho repatriaci uskutečnit,

b) pokud zdravotní stav pojištěného umožňuje jeho repatriaci, lze po souhlasu ošetřujícího lékaře uskutečnit jeho repatriaci nebo doléčení ve zdravotnickém zařízení na území České republiky určeném pojistitelem.

7. Pojistné plnění je omezeno horní hranicí. Horní hranice pojistného plnění je určena limity plnění uvedenými v pojistné smlouvě.

a) Celkový limit plnění za náklady dle čl. 4 odst. 2 písm. a) až písm. d) (Celkový limit pojištěného) omezuje pojistné plnění za součet všech pojistných událostí pojištěného vzniklých v době trvání pojištění.

b) Dílčím limitem uvedeným v bodě a) je limit plnění za náklady dle čl. 4 odst. 2 písm. a) (Zdravotní péče celkem), který omezuje pojistné plnění za jednu pojistnou událost.

c) Dílčím limitem uvedeným v bodě b) je limit plnění za náklady dle čl. 4 odst. 2 písm. b) a písm. c) (Repatriace a převoz), který omezuje pojistné plnění za součet všech pojistných událostí pojištěného vzniklých v době trvání pojištění.

d) Dílčím limitem uvedeným v bodě b) je limit plnění za náklady dle čl. 4 odst. 2 písm. d) (Ošetření zubů), který omezuje pojistné plnění za součet všech pojistných událostí pojištěného vzniklých v době trvání pojištění.

8. Výši a rozsah pojistného plnění určuje pojistitel v souladu s pojistnými podmínkami.

9. V případě, že oprávněná osoba obdržela náhradu za vzniklé výlohy od třetí strany nebo cestou jiného právního vztahu, pojistitel je oprávněn přiměřeně snížit pojistné plnění v důsledku kompenzací, které oprávněná osoba obdržela. Pojistitel může pojistné plnění snížit také v dalších případech uvedených v zákoně č. 37/2004 Sb., o pojistné smlouvě, ve znění pozdějších předpisů.

10. Pojistitel může pojistné plnění odmítnout, jestliže:

a) příčinou pojistné události byla skutečnost, o které se dozvěděl až po vzniku pojistné události a kterou nemohl zjistit při sjednávání pojištění nebo jeho změně v důsledku úmyslně nebo z nedbalosti nepravdivě nebo neúplně zodpovězených písemných dotazů, a jestliže by při znalosti této skutečnosti v době uzavření pojistné smlouvy tuto smlouvu neuzavřel, nebo ji uzavřel za jiných

l) náhrad za brýle, kontaktní čočky, naslouchací přístroje a za

zhotovení a opravy ortopedických protéz,

m) události, kdy pojištěný nedodržel zákonná ustanovení platná v zemi pobytu, jako např. při řízení motorového vozidla pojištěným, který neměl v době vzniku škody platné řidičské oprávnění,

n) sebevraždy pojištěného nebo pokusu o ni,

o) události vzniklé v souvislosti s výtržností, kterou pojištěný vyvolal nebo v souvislosti s trestnou činností, kterou pojištěný spáchal, anebo při pokusu o ni,

p) události vzniklé při přípravě a provozování profesionální sportovní činnosti,

q) události vzniklé při zkušebním testování dopravních prostředků,

r) události vzniklé při výkonu kaskadérské činnosti,

s) nepojistitelných činností, tj. události vzniklé při přípravě a provozování extrémních a adrenalinových druhů sportů nebo v přímé souvislosti s nimi, t.j. činností jako jsou např. kontaktní bojové sporty, skoky na laně, horolezectví, speleologie, skialpinismus, canyoning, parasailing,

t) události vzniklé při provozování jiných než nebezpečných druhů sportu v rámci organizovaných soutěží a závodů včetně tréninků; tato výluka se neuplatňuje, je-li sjednán typ pojištění „Sportovní soutěže (S1)“ nebo typ pojištění „Nebezpečnésporty (S2)“,

u) události vzniklé v souvislosti s přípravou a provozováním nebezpečných druhů sportu, zejména při leteckých sportech, automotosportu, vodních motorových sportech včetně vodního lyžování, sjíždění divokých řek, potápění za pomoci dýchacího přístroje, vysokohorské turistice v horském terénu nad 2000 m nebo po cestách zajištěných řetězy, lany a žebříky, při jízdě na koni, skateboardu, bobech, skeletonu, akrobacii a skocích na lyžích, při ledním hokeji; tato výluka se neuplatňuje, je-li sjednán typ pojištění „Nebezpečnésporty (S2)“,

v) události vzniklé v souvislosti s výkonem pracovní činnosti nebo zaměstnání pojištěného; tato výluka se neuplatňuje, je-li sjednán typ pojištění „Pracovní pobyt“,

w) události vzniklé v době přesahující 90 dnů souvislého pobytu v cizině; tato výluka se neuplatňuje, je-li sjednán typ pojištění

„Nepřetržitjpobyt“,

x) úhrady léků a prostředků zdravotnické techniky nepředepsaných lékařem, t.j. volně zakoupených bez lékařského předpisu.

2. Pojistitel neposkytuje pojistné plnění :

a) za léčení takových nemocí a zdravotních stavů, kdy je zdravotní péče vhodná, účelná a potřebná, ale je odkladná a lze ji poskytnout až po návratu do České republiky,

b) za události vzniklé při pobytu pojištěného na území České republiky,

c) za případy vycestování za účelem čerpání zdravotní péče,

d) za události, které si pojištěný způsobil úmyslně sám nebo mu je způsobila úmyslně oprávněná osoba,

e) za události, které pojištěnému způsobila jiná osoba z podnětu pojištěného nebo z podnětu oprávněné osoby,

f) za události, jejichž příčina nebo příznaky nastaly před uzavřením pojistné smlouvy nebo musely být pojištěnému či pojistníkovi před uzavřením pojistné smlouvy známy,

g) pokud pojištěný odmítne podstoupit repatriaci, ošetření nebo potřebná lékařská vyšetření lékařem, kterého určil pojistitel nebo poskytovatel asistenčních služeb pojistitele,

h) za události vzniklé při činnostech na místech k tomu neurčených (např. lyžování a jiné činnosti mimo vyznačené trasy, skoky z mostu a podobně) a při cestách do oblastí, kterou orgán státní správy

LV_PP_4

označil jako válečnou nebo životu a zdraví jinak nebezpečnou zónu,

i) pokud ke škodné události došlo v důsledku nebo v souvislosti s:

- účinky uvolněné jaderné energie, chemických nebo biologických zbraní,

- válečnými událostmi a občanskou válkou,

- akty násilí (včetně občanských nepokojů a teroristické činnosti), na nichž se pojištěný podílel,

- manipulací se střelnou zbraní nebo výbušninou pojištěným,

j) pokud ke škodné události došlo v důsledku nebo v souvislosti s:

- výtržnostmi nebo trestnou činností, které pojištěný vyvolal nebo spáchal,

- požitím nebo v souvislosti s následky požívání alkoholu, léků, narkotik či jiných psychotropních nebo návykových látek pojištěným.

Čl. 6

Uzavření pojistné smlouvy. Doba platnosti pojistné smlouvy

1. Není-li ujednáno jinak, pojistná smlouva je uzavřena přijetím návrhu pojistitele na pojištění podpisem pojistné smlouvy oběma smluvními stranami.

2. Pojistná smlouva se uzavírá na dobu určitou od sjednaného dne počátku platnosti pojistné smlouvy do sjednaného dne konce platnosti pojistné smlouvy.

3. Je-li předmětem pojištění zdraví více osob, je nedílnou součástí pojistné smlouvy seznam identifikující jednoznačně všechny pojištěné osoby, jejich rozsah pojištění a pojistnou dobu.

4. Součástí pojistné smlouvy jsou kromě pojistných podmínek také všechny dohody, smlouva o spolupráci, dodatky a přílohy k pojistné smlouvě, dále všechny doklady vymezující podmínky vzniku, trvání, změn a zániku pojištění (např. žádosti, dotazníky, protokoly, lékařské prohlídky a vyšetření, výpovědi).

Čl. 7

Vznik a trvání pojištění. Pojistná doba

1. Pojištění se sjednává na pojistnou dobu určitou od počátku pojistné doby do konce pojistné doby. Pojistná doba je sjednána v pojistné smlouvě.

2. Není-li sjednán čas počátku pojistné doby, pojištění vzniká v 0.00 hod. dne sjednaného jako počátek pojistné doby.

. Je-li sjednán čas počátku pojistné doby, pojištění vzniká ve sjednaný čas dne sjednaného jako počátek pojistné doby.

Je-li však v okamžik sjednání pojištění pojišťovaná osoba mimo území České republiky, pojištění vzniká nejdříve 3 dny od sjednání pojištění.

3. Pojištění trvá od sjednaného počátku pojistné doby do skutečného zániku pojištění.

Čl. 8

Povinnosti pojistitele

1. Povinnost pojistitele poskytnout pojistné plnění z pojistné smlouvy je vázána na vznik pojistné události a splnění všech podmínek a závazků, které z pojistné smlouvy a jejích součástí vyplývají, zejména na zaplacení pojistného.

2. Poskytovat asistenční služby, a to zejména při vyhledávání zdravotnických zařízení, při ověřování platnosti pojistné smlouvy, účinnosti pojištění a poskytovat potřebné informace týkající se sjednaného pojištění.

3. Po uzavření pojistné smlouvy a zaplacení pojistného pojistitel vydá pojistníkovi pojistku.

4. Dojde-li ke ztrátě, poškození nebo zničení platné pojistky, vydá pojistitel pojistníkovi na jeho žádost a náklady její druhopis. Obdobně může pojistitel postupovat i v případě pojistné smlouvy nebo průkazu pojištěného.

5. Před uzavřením pojistné smlouvy sděluje pojistitel prostřednictvím oprávněných zprostředkovatelů pojištění zájemci o pojištění informace o pojistiteli a o závazku.

6. Pojistitel během trvání pojistné smlouvy oznamuje pojistníkovi informace na jeho adresu uvedenou v pojistné smlouvě nebo je oznamuje prostřednictvím svých webových stránek. Je-li adresa pro písemný styk odlišná od adresy sídla nebo pobytu, označuje se jako korespondenční. Adresou může být i číslo nebo adresa určená pro elektronickou komunikaci.

Čl. 9

Povinnosti pojistníka

1. Pojistník je povinen:

a) platit pojistiteli pojistné,

b) včas seznámit všechny pojištěné osoby odlišné od pojistníka s obsahem pojistné smlouvy včetně jejích součástí a předat jim veškeré materiály, které pro ně od pojistitele obdržel,

c) jakmile se dozví o vzniku vícenásobného pojištění, oznámit pojistiteli jeho vznik, uvést ostatní pojistitele a horní hranice pojistného plnění sjednané v ostatních pojistných smlouvách.

2. Dojde-li k zániku pojištění před uplynutím sjednané pojistné doby, je pojistník vždy povinen vrátit pojistiteli průkaz pojištěného nejpozději do 5 kalendářních dnů ode dne zániku pojištění.

3. Je-li pojistník zároveň pojištěným, vztahují se na něj i všechny povinnosti pojištěného.

Čl. 10

Povinnosti pojištěného

1. Pojištěný je povinen:

a) učinit vše k odvrácení vzniku pojistné události a ke snížení rozsahu vzniklé škody,

b) v případě vzniku škodné události se vždy a bez odkladu, dovoluje-li to jeho zdravotní stav, obrátit na poskytovatele asistenčních služeb pojistitele, dbát jeho pokynů a na požádání se podrobit zdravotnímu vyšetření ve zdravotnickém zařízení určeném pojistitelem nebo poskytovatelem asistenčních služeb pojistitele,

c) v případě potřeby vyhledat lékařské ošetření a poskytovateli zdravotní péče se prokázat průkazem pojištěného,

d) na žádost pojistitele písemně zprostit poskytovatele zdravotní péče mlčenlivosti a dát pojistiteli písemné oprávnění k získání informací, které jsou předmětem povinné mlčenlivosti zdravotnických pracovníků a jsou nutné pro šetření pojistitele v případě škodné události,

e) podstoupit ošetření nebo potřebná lékařská vyšetření lékařem,

kterého určil pojistitel nebo poskytovatel asistenčních služeb pojistitele,

f) pokud to zdravotní stav pojištěného umožňuje a zdravotní péče přesáhne dobu trvání pojištění, podstoupit na návrh pojistitele nebo poskytovatele asistenčních služeb pojistitele repatriaci.

2. Je-li na pojištěném zdravotnickým zařízením výjimečně požadována přímá úhrada škody, která je pojistnou událostí, je pojištěný povinen:

a) převzít originály potřebných dokladů, viz. čl. 11 bod 10), a bezpečně je uchovat až do jejich předání pojistiteli; tuto povinnost má pojištěný i v ostatních případech přímé úhrady škody,

b) uhradit oprávněnému příjemci přiměřené a prokazatelné náklady v hotovosti,

c) bez zbytečného prodlení předat potřebné doklady, viz. čl. 11 bod 10), pojistiteli; tuto povinnost má pojištěný i v ostatních případech přímé úhrady škody.

Čl. 11

Další práva a povinnosti účastníků pojištění

1. Pojistitel není povinen zkoumat případnou nadbytečnost pojištění, zejména, je-li např. úhrada nákladů zdravotní péče o pojištěného zajištěna i jiným způsobem. Tato skutečnost není důvodem pro zánik pojištění ani pro vrácení pojistného nebo jeho části.

2. Pojistitel je oprávněn prověřovat předložené doklady, požadovat znalecké posudky odborníků, popř. konzultovat složité škodné události se zdravotnickými zařízeními nebo dalšími organizacemi a osobami, a to i v cizině.

3. Pojistník a pojištěný jsou povinni:

a) pravdivě a úplně odpovědět na všechny písemné dotazy pojistitele týkající se sjednávaného pojištění. To platí i v případě, že jde o změnu pojištění. Stejnou povinnost má pojistitel vůči pojistníkovi a pojištěnému,

b) kdykoliv po dobu trvání pojistné smlouvy písemně oznámit pojistiteli změnu všech údajů, které byly v pojistné smlouvě uvedeny,

c) umožnit pojistiteli provedení šetření o příčinách vzniku škodné události a rozsahu jejích následků a pojistiteli při tom poskytnout svou součinnost,

d) sdělit pojistiteli údaje o všech pojistných smlouvách platných v době vzniku škodné události, jejichž předmětem je pojištění stejného pojistného nebezpečí.

4. Oprávněná osoba je povinna učinit opatření, aby nedošlo k promlčení nebo zániku práva na náhradu škody, které podle zákona přechází na pojistitele.

5. Oprávněná osoba nesmí uzavírat s třetí stranou takové dohody, kterými by se vzdávala nároku na náhradu vůči třetí osobě v případě, že tyto nároky přecházejí na pojistitele.

6. Oprávněná osoba je povinna postoupení nároku pojistiteli na jeho žádost písemně potvrdit.

7. V případě smrti pojištěného se všechny jeho povinnosti vztahují na oprávněnou osobu.

8. Za osoby nezpůsobilé k právním úkonům jedná jejich zákonný zástupce.

9. Pojistník je povinen bez zbytečného odkladu pojistiteli písemně oznámit událost, se kterou je spojen požadavek na plnění z pojištění. Oznámení se považuje za přijaté poté, kdy:

a) pojistník pojistiteli oznámil na řádně vyplněném formuláři pojistitele, že nastala škodná událost a podal mu pravdivé vysvětlení o vzniku a rozsahu následků této události,

b) pojistník pojistiteli předal originály potřebných dokladů.

Není-li pojistník současně pojištěným, má tyto povinnosti pojištěný. Tyto povinnosti může splnit i jiná osoba (např. zdravotnické zařízení).

10. Potřebnými doklady jsou:

A) originály dokladů prokazující:

a) příčinu, čas, místo a okolnosti vzniku pojistné události, její rozsah a přímou souvislost pojistné události s osobou pojištěného, a to minimálně uvedením jména, příjmení a data narození pojištěného,

b) podrobnou specifikaci předmětu úhrady (např. lékařská zpráva s popisem, kódem a datem provedených výkonů, kód diagnózy, název a množství léků),

c) potvrzení o úhradě (účty vystavené lékařem nebo účty vystavené lékárnou na základě receptu ošetřujícího lékaře) s uvedením výše a předmětu úhrady,

B) v případě pojistného plnění za lékařem ambulantně předepsané léky a prostředky zdravotnické techniky také originály nebo kopie receptu vystavené na jméno pojištěného s uvedením data vystavení, množství a popisu léků a prostředků zdravotnické techniky, podpisu a otisku razítka vystavitele,

C) při pojistné události šetřené policií také policejní protokol nebo potvrzení o šetření nehody,

D) v případě úmrtí pojištěného také úřední úmrtní list a lékařské osvědčení o příčině smrti.

Všechny doklady musí znít na jméno pojištěného a musí být opatřeny datem vystavení, podpisem a otiskem razítka vystavitele.

Čl. 12

Pojistné

1. Pojistné je úplatou za poskytnutou pojistnou ochranu. Výši pojistného určuje pojistitel.

2. Změna pojistného rizika v průběhu pojistné doby je promítnuta ve výši pojistného.

3. Jedná se o jednorázové pojistné. Není-li smluvními stranami písemně dohodnuto jinak, je jednorázové pojistné splatné v plné výši dnem uzavření pojistné smlouvy v měně České republiky.

4. Pojistitel má právo na pojistné za celou pojistnou dobu, a to i v případě, zanikne-li pojištění před uplynutím pojistné doby. Toto právo pojistiteli vzniká dnem uzavření pojistné smlouvy.

5. Je-li pojistná smlouva ukončena dohodou přede dnem vzniku pojištění, pojistitel vrátí pojistníkovi, po jeho vrácení všech dokladů osvědčujících platnost pojištění, přijaté pojistné, od kterého odečte náklady spojené se vznikem a správou pojištění.

6. Zanikne-li pojištění výpovědí pojistitele a pokud pojistník, pojištěný ani jiná oprávněná osoba neporušili povinnosti účastníků tohoto pojištění, vrátí pojistitel pojistníkovi, po jeho vrácení všech dokladů osvědčujících platnost pojištění, nespotřebovanou část přijatého pojistného.

Čl. 13

Změny pojistné smlouvy . Zánik pojištění. Ukončení pojistné smlouvy

1. Všechny změny pojistné smlouvy se provádějí písemnou formou po vzájemné dohodě smluvních stran.

2. Pojištění zaniká uplynutím pojistné doby, a to ve 24.00 hod. dne sjednaného jako datum konce pojištění.

3. Pojištění zaniká dnem smrti pojištěného.

4. Pojistitel nebo pojistník mohou pojištění písemně vypovědět do 2 měsíců ode dne uzavření pojistné smlouvy. Dnem doručení výpovědi počíná běžet osmidenní výpovědní lhůta, jejímž uplynutím pojištění zaniká.

5. Pojistitel nebo pojistník mohou pojištění písemně vypovědět do 3 měsíců ode dne doručení oznámení vzniku pojistné události. Dnem doručení výpovědi počíná běžet výpovědní lhůta 1 měsíce, jejímž uplynutím pojištění zaniká.

6. Pojištění zaniká dnem doručení oznámení pojistitele o odmítnutí pojistného plnění.

7. Xxxxxxx-li pojistník nebo pojištěný při sjednávání pojistné smlouvy úmyslně nebo z nedbalosti nepravdivě nebo neúplně písemné dotazy pojistitele týkající se sjednávaného soukromého pojištění, má pojistitel právo od pojistné smlouvy odstoupit, jestliže při pravdivém a úplném zodpovězení dotazů by pojistnou smlouvu neuzavřel. Toto právo může pojistitel uplatnit do 2 měsíců ode dne, kdy takovou skutečnost zjistil, jinak právo zanikne. To platí i v případě změny pojistné smlouvy. Stejné právo odstoupit od pojistné smlouvy jako pojistitel má za stejných podmínek i pojistník, jestliže mu pojistitel nebo jím zmocněný zástupce nepravdivě nebo neúplně zodpověděl jeho písemné dotazy týkající se sjednávaného pojištění. Odstoupením od pojistné smlouvy se smlouva od počátku ruší. Pojistitel je povinen bez zbytečného odkladu, nejpozději ve lhůtě do 30 dnů ode dne odstoupení od pojistné smlouvy, vrátit zaplacené pojistné, od kterého se odečte to, co již z pojištění plnil. V případě odstoupení pojistitele se od zaplaceného pojistného odečítají i náklady spojené se vznikem a správou pojištění. Pojistník nebo pojištěný, který není současně pojistníkem, je ve stejné lhůtě jako pojistitel povinen pojistiteli vrátit částku vyplaceného pojistného plnění, která přesahuje výši zaplaceného pojistného.

8. Zánikem pojištění je pojistná smlouva ukončena.

9. Pojistnou smlouvu lze výjimečně ukončit písemnou dohodou smluvních stran za dohodnutých podmínek.

Čl. 14

Postoupení nároku pojistiteli

1. Pokud bylo oprávněné osobě poskytnuto plnění za pojistnou událost, za kterou má pojistitel nárok na náhradu škody vůči třetí osobě, pak tento nárok přechází na pojistitele, a to až do výše částky, kterou pojistitel poskytl.

2. Pokud pojistiteli v souvislosti s uplatněním nároku vzniknou vinou oprávněné osoby další náklady, je pojistitel oprávněn tyto náklady po oprávněné osobě požadovat.

Čl. 15

Doručování písemností

1. Písemnosti pojistitele určené účastníkům pojištění (dále jen „adresát“) se doručují prostřednictvím držitele poštovní licence (dále jen „pošta“), a to obyčejnou nebo doporučenou zásilkou na korespondenční adresu uvedenou v pojistné smlouvě, jejích přílohách nebo uvedenou na dokladech předaných pojistiteli. Není-li uvedena korespondenční adresa adresáta, použije pojistitel adresu jeho sídla nebo pobytu. Písemnosti mohou být doručovány rovněž zaměstnancem pojistitele nebo jinou pojistitelem pověřenou osobou; v takovém případě se písemnost považuje za doručenou dnem jejího převzetí.

2. Písemnost odeslaná doporučenou zásilkou adresátovi se považuje za doručenou desátý den po odeslání zásilky. Písemnost pojistitele odeslaná adresátovi doporučenou zásilkou s dodejkou se považuje za doručenou dnem převzetí uvedeným na dodejce. Za doručenou adresátovi se považuje i zásilka doručená příjemci rozdílnému od adresáta, jemuž pošta doručila zásilku v souladu s právními předpisy o poštovních službách.

3. Odepře-li adresát přijetí doručované písemnosti, považuje se písemnost za doručenou dnem, kdy bylo její převzetí adresátem odepřeno.

4. Nebyl-li adresát zastižen a písemnost odeslaná doporučenou zásilkou nebo doporučenou zásilkou s dodejkou byla uložena na poště a adresát si písemnost v úložní lhůtě (určené právním předpisem o poštovních službách) nevyzvedl, považuje se písemnost za doručenou posledním dnem úložní lhůty, i když se adresát o uložení nedozvěděl nebo se v místě doručení nezdržoval.

5. Pokud se písemnost vrátí jako nedoručená z jiných důvodů, než je uvedeno v předchozím odstavci, považuje se tato písemnost za doručenou dnem jejího vrácení pojistiteli.

6. Na ostatní případy doručování v tomto článku neupravené se podpůrně použijí ustanovení občanského soudního řádu.

Čl. 16

Asistenční služba

Asistenční služba je služba poskytovaná pojištěnému v souvislosti se sjednaným pojištěním a je zabezpečována smluvní organizací pojistitele. Asistenční služba je poskytována 24 hodin denně. Kontakt na poskytovatele asistenčních služeb je uveden na průkazu pojištěného.

Čl. 17

Zachraňovací náklady

S výjimkou nákladů, které byly vynaloženy na záchranu života nebo zdraví osob, je výše náhrady zachraňovacích nákladů za dobu platnosti pojistné smlouvy omezena částkou 100.000 Kč.

Čl. 18

Společná ustanovení

1. Pojistné podmínky jsou nedílnou součástí pojistné smlouvy.

2. Prohlášení a oznámení vůči pojistiteli jsou platná pouze tehdy, pokud jsou podána v písemné formě.

3. Komunikačním jazykem je čeština.

4. Je-li provedena hotovostní platba, je dnem zaplacení den složení částky ve prospěch příjemce. Je-li provedena bezhotovostní platba, je dnem zaplacení den připsání částky na účet příjemce.

5. Náklady pojistitele spojené se vznikem a správou pojištění činí 20% z nespotřebovaného pojistného.

6. Náklady pojistitele na vydání druhopisu činí 50 Kč za jeden doklad.

7. Všechny spory vyplývající z pojištění nebo v souvislosti s ním vzniklé budou řešeny, nedojde-li k dohodě, popř. k mimosoudnímu vypořádání, u příslušného soudu v České republice podle českého práva.