Contract

HASIČSKÁ VZÁJEMNÁ POJIŠŤOVNA, a.s., odbor likvidace,

Xxxxxx 0000/00, 000 00 Xxxxx 0, tel.: 000 000 000, e-mail: xxxxx@xxx.xx, IČ: 46973451,

zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl B, vložka 2742

do HVP a.s. doručeno dne, hodina, podpis

číslo škody

archivní číslo

OZNÁMENÍ POJISTNÉ UDÁLOSTI - ODPOVĚDNOST

Pokud chcete uplatnit právo na plnění z pojistné smlouvy, vyplňte tento dotazník a odešlete pojišťovně. V případě nedostatku místa připojte další list.

Pojistná smlouva číslo:

000 7512 015 Údaje platné ke dni vzniku pojistné události:

Osobní číslo člena FS ČR pro pojišťovnu:

Kategorie/pojistná částka: /

Pojištěný, jméno a příjmení:
Adresa / kontaktní osoba pojištěného:
Telefonní číslo / mobil:	e-mail:
Kdy je Vás možné zastihnout:
Škůdce, jméno a příjmení:
Adresa / kontaktní osoba škůdce:
Telefonní číslo / mobil:	e-mail:
Poškozený, jméno a příjmení / název firmy:
Adresa / sídlo firmy:
Telefonní číslo / mobil:	e-mail:
Datum události, den / měsíc / rok / hodina / časový úsek:
Místo události:
Co bylo poškozeno (věc, zdraví nebo finanční škoda). Uveďte stáří věci, pořizovací cenu, při škodě na zdraví
rozsah poranění, adresu zdrav. zařízení, kde byl poškozený ošetřen nebo léčen.

KDO?

KDY? KDE? CO?

Předpokládaná výše škody:	Kč
Bankovní spojení na oprávněnou osobu:	VS/SS
Příčina pojistné události a případní svědci + kontakt (výstižný popis, co způsobilo škodu, nákres události,
identifikace zvířete, nemovitosti apod.):

JAK?

Škoda byla způsobena:
-	Úmyslně,
-	pod vlivem alkoholu nebo jiných omamných látek,
-	podílel se poškozený nebo jiná osoba na vzniku škody.
Kdo způsobil škodu je:
-	v hlavním pracovním poměru (služebním poměru),
-	v souběžném nebo vedlejším pracovním poměru,
-	zaměstnán na základě dohodě o prac. činnosti,
-	je zaměstnán jako:

ANO

ANO

ANO

NE

NE

NE

- popis pracovní činnosti:

ANO

ANO

ANO

NE

NE

NE

V případě, že pojistnou událost šetří policie či jiné vyšetřující organy uveďte:

Číslo jednací:                          Kdo vyšetřoval pojistnou událost:                 

Datum protokolu:                            

Byla uplatněna písemná žádost poškozeného o náhradu škody:	ANO
Souhlas pojištěného k oprávněnosti požadované výše škody:	ANO
Důvod nesouhlasu:

NE

NE

Pojištěný současně zmocňuje pojistitele, aby za něho škodní událost a všechny z ní vzniklé události s poškozeným projednal.
Pojištěný prohlašuje, že (nehodící škrtněte, případně doplňte):
-	Neuplatní nebo neuplatnil nároky z pojistné události / uplatní nebo uplatnil nárok z této pojistné události u:

-	Nemá / má být pojistné plnění poskytnuto ve prospěch jiné osoby (věřitel, exekutor, opatrovník, apod.).	ANO NE
-	Není / je pojistné plnění vinkulováno ve prospěch třetích osob.	ANO NE
-	Jsou / nejsou vyrovnány veškeré nároky vůči HVP, a.s, pokud ne, jaké:
-	Je / není plátcem DPH.	ANO NE
-	Všechny písemné dotazy pojišťovny odpověděl(a) pravdivě a úplně a je si vědom(a) důsledků nepravdivých, nebo neúplných odpovědí na povinnost pojišťovny plnit.
-	Byl(a) předem poučen(a) o svých právech a povinnostech v souvislosti s šetřením události.

Výslovně souhlasím s tím, aby Hasičská vzájemná pojišťovna, a.s. ve smyslu § 9 zákona č. 101/2000 Sb. O ochraně osobních údajů zpracovávala citlivé osobní údaje a to v rámci činnosti v pojišťovnictví a činnosti související s pojišťovací a zajišťovací činností podle § 1 a 3 zákona č. 277/2009 Sb. o pojišťovnictví.
V:	Dne:
	Podpis pojištěného

Nezbytné přílohy (nedodání dokladů má vliv na povinnost pojišťovny plnit):
1.	Písemná žádost poškozeného o náhradu škody (v případě, že poškozený je zaměstnavatel doložit i zápis škodní komise včetně předpisu náhrady škody. Uvést vždy konkrétní porušení pracovní povinnosti zaměstnancem). Žádost
2.	Potvrzení zaměstnavatele o průměrném výdělku zaměstnance v souladu se zák. práce (§ 351).
3.	Doklady potvrzující výši škody a vlastnictví poškozeného (faktury, paragony, smlouvy apod.).
4.	Závěry policie, st. zastupitelství, obecního úřadu v řízení o přestupcích, soudu atd.
5.	Hodnocení bolestného (ztížení společenského uplatnění) dle zprávy lékaře.
6.	Žádost o náhradu škody poškozeného.
7.	U studentů potvrzení o studiu.
8.	Nastane-li škoda v souvislosti s provozem motorového vozidla doklad o havarijním pojištění a velký TP.
9.	Kopii ŘP, profesní průkaz, pracovní smlouvu.
10.	Potvrzení havarijní pojišťovny o plnění a odpočtu spoluúčasti.