Oznámení škodní události z pojištění odpovědnosti – ČRDM
Oznámení škodní události z pojištění odpovědnosti – ČRDM
1690609318
Číslo pojistné smlouvy Číslo škodní události*
* vyplňte, pokud máte číslo k dispozici
Pečlivě vyplňte tento formulář a v případě poškození věci přiložte doklady prokazující její vlastnictví, případně i doklad o opravě. Vyplněný formulář včetně příloh zašlete nejlépe jako fotokopii e-mailem na adresu xxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxx.xx nebo poštou na adresu: Generali Česká pojišťovna a.s., P. O. BOX 305, 659 05 Brno. Při komunikaci s pojišťovnou je vždy nutné uvést číslo pojistné smlouvy.
Pojistník
Česká rada dětí a mládeže, Xxxxxxxxx xxxxxxx 000/00, 00000 Xxxxx 0, tel.: 000 000 000, IČ: 000 00 000, e-mail: xxxxxxxxxxx@xxxx.xx
Pojištěný
příjmení, jméno, titul / název firmy
rodné číslo / IČO
Adresa trvalého bydliště / adresa sídla firmy
ulice
číslo popisné / orientační telefon
obec – část obce
PSČ
Korespondenční adresa (vyplňte pouze v případě, je-li adresa odlišná od adresy trvalého bydliště)
příjmení, jméno, titul / název firmy ulice
číslo popisné / orientační
obec – část obce
PSČ
příjmení, jméno, titul / název firmy
na této adrese u
Kontaktní osoba (vyplňte pouze v případě, je-li kontaktní osoba odlišná od pojištěného)
příjmení, jméno, titul / název firmy funkce / vztah
telefon
Poškozený
příjmení, jméno, titul / název firmy
rodné číslo / IČO
Adresa trvalého bydliště / adresa sídla firmy
ulice
číslo popisné / orientační telefon
obec – část obce
PSČ
Korespondenční adresa (vyplňte pouze v případě, je-li adresa odlišná od adresy trvalého bydliště)
příjmení, jméno, titul / název firmy ulice
číslo popisné / orientační
obec – část obce
PSČ
Kontaktní osoba (vyplňte pouze v případě, je-li kontaktní osoba odlišná od poškozeného)
příjmení, jméno, titul / název firmy
funkce / vztah
telefon
Údaje o škodě nebo jiné újmě
Typ škody nebo jiné újmy:
zaškrtněte příslušná políčka
škoda na hmotné movité nebo nemovité věci (např. poškození, zničení, ztráta, odcizení), škoda nebo nemajetková újma způsobená ublížením na zdraví nebo usmrcením,
xxxx xxxxxxxxx újma (čistě finanční škoda).
99.8.40.034 01.2022 v02
TG98021000011
Generali Česká pojišťovna a.s., Spálená 75/16, Nové Město, 110 00 Praha 1, IČO: 452 72 956, DIČ: CZ699001273, je zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, spis. zn. B 1464, člen skupiny Generali, zapsané v italském registru pojišťovacích skupin, vedeném IVASS, pod číslem 026. Kontaktní údaje: P. O. BOX 305, 659 05 Brno, xxx.xxxxxxxxxxxxx.xx
1 z 3
Škoda nebo jiná újma byla způsobená: Typ akce, na které škoda vznikla:
osobě svěřené do péče z důvodu zanedbání náležitého dohledu pojištěným, pravidelná činnost (oddílové schůzky, pravidelná setkání apod.),
osobě svěřené do péče pojištěným, krátkodobé akce (jednodenní a vícedenní výpravy apod.),
jinému (třetí osobě) pojištěným z důvodu zanedbání náležitého dohledu, dlouhodobé akce (tábory s délkou min. 1 týden apod.),
jinému (třetí osobě) pojištěným jinak než zanedbáním náležitého dohledu. akce pro veřejnost,
jiné – uveďte: .
datum vzniku škody / jiné újmy
hodina vzniku
datum vzniku příčiny škody / jiné újmy datum zjištění škody / jiné újmy
jméno a příjmení toho, kdo škodu / jinou újmu zjistil
přesné místo vzniku škody / jiné újmy (adresa, č. bytu apod.)
příčina vzniku (jak ke škodě / jiné újmě došlo) a podrobný popis škodního děje
Má na vzniku škody / jiné újmy nebo jejím zvětšení podíl poškozený (případně jiná osoba / subjekt)? Pokud ano, uveďte jméno, důvod a předpokládaný podíl na zavinění.
ANO NE
Šetřila událost např. policie nebo hasičský sbor? Pokud ano, uveďte jméno útvaru a číslo jednací.
ANO NE
Způsobil škodu / jinou újmu pojištěný po požití alkoholu nebo po použití návykové látky nebo přípravku takovou látku obsahujícího? ANO NE
Máte uzavřeno pojištění odpovědnosti u jiného pojistitele?
Pokud ano, uveďte název pojistitele a číslo pojistné smlouvy. číslo pojistné smlouvy
ANO NE
Uplatňujete u něj právo na pojistné plnění? ANO NE
Je mezi pojištěným a poškozeným smluvní / majetkový vztah, majetková účast ve společnosti / vztah blízké osoby apod.? Pokud ano, uveďte jaký typ vztahu.
ANO NE
Seznam poškozených, zničených, ztracených či odcizených věcí
V případě nedostatku místa pokračujte na samostatné vlastnoručně podepsané příloze.
pořízeno měsíc / rok
popis věci (typ, značka, výrobní číslo, IMEI apod.)
množství či rozsah
pořizovací cena [Kč]
99.8.40.034 01.2022 v02
Oznámení škodní události z pojištění odpovědnosti – ČRDM 2 z 3
Zapůjčil jste si/převzal jste poškozenou věc/poškozené věci?
Pokud ano, uveďte, kde je možné poškozenou věc prohlédnout. (obec, PSČ, ulice, číslo popisné/orientační)
ANO
NE
den uplatnění práva na náhradu škody nebo jiné újmy poškozeným výše tohoto uplatňovaného práva [Kč]
Uplatněné právo poškozeným na náhradu škody nebo jiné újmy považuji za:
oprávněné částečně oprávněné (uveďte důvod a předpokládanou výši [Kč])
neoprávněné
Bankovní spojení k poukázání pojistného plnění
Vyplňte v případě, že jste již uhradil/a způsobenou škodu nebo jinou újmu poškozenému. číslo účtu / kód banky
vlastník účtu
příjmení, jméno, titul / název firmy
variabilní symbol
Další sdělení
prostor na doplňující informace
Potvrzení členské organizace, že pojištěný je osobou, na kterou se vztahuje pojistná smlouva ČRDM, a že k újmě došlo při pojištěné činnosti
IČO název organizace, kterou byla činnost organizována (oddíl, kmen, skupina apod.)
IČO
název hlavního spolku (v případě, že k úrazu došlo při aktivitách pobočného spolku)
Při jaké činnosti (např. sportovní, volnočasové) se újma stala?
Potvrzení vystavil:
příjmení, jméno
telefon
datum
podpis osoby, která vystavila potvrzení
Prohlášení pojištěného
Prohlašuji, že jsem vše uvedl pravdivě a úplně.
Zavazuji se, že do 15 dnů informuji Generali Českou pojišťovnu o tom, že jsem uplatnil právo na pojistné plnění u jiné pojišťovny. V souvislosti s touto škodní událostí:
1. zprošťuji povinnosti mlčenlivosti všechny orgány veřejné moci (např. policii, orgány činné v trestním řízení, hasičský záchranný sbor, orgány sociálního zabezpečení) a třetí osoby (např. zdravotní a další pojišťovny) a
2. zmocňuji pojišťovnu, aby od nich při šetření pojistné události zjišťovala nezbytné údaje, včetně možnosti nahlížet do všech spisů a pořizovat z nich výpisy a opisy. Pokud došlo k újmě na zdraví, pak dále:
1. souhlasím, aby pojišťovna ve smyslu § 2828 zák. č. 89/2012 Sb., občanského zákoníku, při šetření pojistných událostí požadovala údaje o mém zdravotním stavu, zjišťovala můj zdravotní stav a případně příčinu smrti;
2. zprošťuji v souladu s § 51 odst. 2 písm. b) zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, lékaře a další poskytovatele zdravotních služeb mlčenlivosti ve vztahu k pojiš- ťovně, a to v rozsahu, v jakém je pojišťovna oprávněna údaje zjišťovat dle předchozího odstavce a dále v rozsahu, v jakém je poskytovatel zdravotních služeb musí sdělovat pacientovi podle § 31 a dalších tohoto zákona;
3. zavazuji se, že informuji pojišťovnu o ošetřujících lékařích, a že zajistím a předám jí požadované lékařské zprávy a další zdravotnickou dokumentaci.
Dále v souvislosti s touto škodní událostí souhlasím s tím, aby pojišťovna sdělovala osobám oprávněným k přijetí pojistného plnění (např. v souvislosti s případnou vinkulací pojistného plnění nebo zřízením zástavního práva k pohledávkám z pojištění) informace týkající se pojištění. V tomto rozsahu ji zprošťuji povinnosti mlčenlivosti.
Výše uvedené souhlasy, zmocnění a zproštění se vztahují i na dobu po mé smrti nebo po zániku pojištěného, je-li právnickou osobou.
Osobní údaje:
Prohlašuji, že jsem byl informován o zpracování osobních údajů potřebných pro šetření škodní události. Podrobnosti týkající se osobních údajů jsou dostupné na www.generali- xxxxx.xx v sekci Osobní údaje a v obchodních místech pojišťovny. Zavazuji se, že bezodkladně oznámím změny osobních údajů.
E-mail / telefon:
Pokud nám sdělíte svůj e-mail nebo telefon, použijeme je pro rychlejší a efektivnější komunikaci při řešení této škodní události.
Podpis pojištěného
datum místo
jméno, příjmení (u firem také otisk razítka)
99.8.40.034 01.2022 v02
Oznámení škodní události z pojištění odpovědnosti – ČRDM 3 z 3
Stručná informace o zpracování osobních údajů při likvidaci pojistné události
Jaké údaje o Vás zpracováváme?
Při likvidaci pojistné události zpracováváme:
– Vaše identifikační a kontaktní údaje, ať už jste ozna- movatel pojistné události, pojistník, pojištěný, poško- zený, oprávněná osoba či faktický příjemce pojistného plnění (e-mailová adresa a telefonní číslo nejsou povinné údaje, pokud nám je však poskytnete, bude naše komu- nikace rychlejší a efektivnější),
– údaje, které nám v rámci likvidace pojistné událos- ti sdělíte bez ohledu na to, zda komunikace probíhala osobně, písemně, telefonicky či jinak,
– platební údaje (např. údaj o zaplaceném nebo dlužném pojistném, číslo účtu pro účely výplaty pojistného plnění apod.),
– další údaje (údaje nezbytné pro likvidaci pojistné udá- losti získáváme vlastním šetřením, ale též od dalších subjektů, např. policie, hasičů, pojistníků, pojištěných, poškozených, oprávněných osob, účastníků či svěd- ků pojistné události, lékařů, ale i z veřejně dostupných zdrojů, seznamů a evidencí).
V tomto dokumentu xxxxxx Xxx rádi stručně seznámili s tím, jak nakládáme s Xxxxxx osobními údaji při likvidaci pojistné události. Podrobnosti naleznete na xxx.xxxxxxxxxxxxx.xx v sekci Osobní údaje nebo Vám je rádi poskytneme na vyžádání ve všech našich obchodních místech.
Kdo je správcem Vašich údajů?
Správcem Vašich osobních údajů je Generali Česká po- jišťovna a.s., IČO 452 72 956, se sídlem Spálená 75/16, Nové Město, 110 00 Praha 1.
Kdy zpracováváme údaje o Vašem zdravotním stavu?
Údaje o zdravotním stavu budeme zpracovávat, pokud je to nezbytné pro určení, výkon nebo obhajobu právních nároků, tedy zejména pro účely likvidace pojistných událostí.
Jste pojištěným?
Bez údajů o Vašem zdravotním stavu se neobejdeme u likvidace pojistných událostí z životního, úrazového pojištění, pojištění pro případ nemoci, pojištění finančních ztrát či u některých pojistných událostí z cestovního pojištění.
Jste poškozeným?
Pokud Vám pojištěný způsobil újmu na zdraví, budeme zpracovávat údaje o Vašem zdravotním stavu při likvidaci oznámené pojistné události z pojištění odpovědnosti pojištěného.
Potřebujeme ke zpracování osobních údajů Váš zvláštní souhlas?
Xxx souhlas ke zpracování osobních údajů při likvidaci pojistných událostí nepotřebujeme.
Proč zpracováváme Vaše osobní údaje a co nás k tomu opravňuje?
Pro plnění smlouvy
Zpracováváme Vaše osobní údaje, abychom splnili své povinnosti ze sjednaných pojištění. Zpracováváme je zejména při likvidaci pojistných událostí, při poskytování sjednaných asistenčních služeb a při vzájemné komunikaci.
Pro plnění právní povinnosti
Některé právní předpisy nám přímo ukládají povinnost zpracovávat Vaše osobní údaje a vybrané údaje předávat dalším subjektům. Jedná se zejména o předpisy upravující pojišťovnictví či opatření proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu. Také jsme povinni poskytnout součinnost soudům, orgánům činným v trestním řízení, správci daně, České národní bance jako orgánu dohledu, exekutorům apod.
Pro ochranu našich oprávněných zájmů či oprávněných zájmů třetí strany
Osobní údaje zpracováváme při likvidaci pojistné události též z důvodu těchto oprávněných zájmů:
– vyhodnocování a řízení rizik,
– řízení kvality poskytovaných služeb a vztahů se zákazníky,
99.7.00.008 05.2021 v03
– plnění smluv sjednaných ve Váš prospěch,
– zajištění a soupojištění,
– vnitřní administrativní účely (např. interní evidence, reporting),
Generali Česká pojišťovna a.s., Spálená 75/16, Nové Město, 110 00 Praha 1, IČO: 452 72 956, DIČ: CZ699001273, je zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, spis. zn. B 1464, člen skupiny Generali, zapsané v italském registru pojišťovacích skupin, vedeném IVASS, pod číslem 026. Kontaktní údaje: P. O. BOX 305, 659 05 Brno, xxx.xxxxxxxxxxxxx.xx
| 1 z 2
– ochrana našich právních nároků (např. vymáhání našich pohledávek souvisejících s pojistnou událostí a uzavřenou pojistnou smlouvou, dále v rámci soudních řízení či řízení před orgány mimosoudního řešení sporů, před Českou národní bankou nebo jinými orgány veřejné moci),
– prevence a odhalování pojistného podvodu a dalšího protiprávního jednání,
– určení, výkon nebo obhajoba právních nároků.
Dochází k automatizovanému rozhodování?
Ano, někdy u nás dochází k automatizovanému rozhodování, včetně profilování. Profilování používáme, když posuzujeme rizika na základě analýz Vašich údajů, např. jaká je pravděpodobnost vzniku pojistné události. Automatizované procesy můžeme využít i při likvidaci pojistných událostí. Tyto procesy směřují ke zvýšení rychlosti, jednoduchosti a celkově ke zlepšení našich služeb.
Komu Vaše osobní údaje předáváme?
Vaše osobní údaje předáváme v odůvodněných případech a pouze v nezbytném rozsahu těmto kategoriím příjemců:
našim zajistitelům a soupojistitelům,
jiným pojišťovnám za účelem prevence a odhalování pojistného podvodu a dalšího protiprávního jednání,
našim smluvním partnerům, např. jiným společnostem ze skupiny Generali v rámci outsourcingu, distributorům, asistenčním službám, samostatným likvidátorům pojistných událostí, lékařům, znalcům, smluvním servisům, poskytovatelům poštovních služeb, callcentrům, advokátům,
jiným subjektům v případech, kdy nám právní předpisy ukládají povinnost údaje předat nebo je to nutné pro ochranu našich oprávněných zájmů (např. soudům, exekutorům, Policii ČR, České kanceláři pojistitelů),
v omezeném rozsahu akcionářům v rámci reportingu.
Předáváme osobní údaje i do zahraničí?
V odůvodněných případech a v nezbytně nutném rozsahu můžeme Vaše osobní údaje předat i do zahraničí, v rámci Evropské unie nebo mimo ni. Může se to týkat také údajů o zdravotním stavu.
Jak dlouho budou Vaše údaje u nás uloženy?
Vaše osobní údaje zpracováváme po dobu trvání pojistné smlouvy a také po dobu trvání soudních sporů a jiných řízení. Po ukončení smlouvy, soudního sporu či jiného řízení uchováváme Vaše osobní údaje po dobu trvání promlčecí lhůty, kdy je možné uplatnit jakýkoliv nárok z ukončené smlouvy. Uchováváme je maximálně 15 let a dále po dobu 1 roku po marném uplynutí promlčecí lhůty jakéhokoliv nároku s ohledem na ochranu našich právních nároků. Kromě toho zpracováváme Vaše osobní údaje též v případě pokračujícího nebo opakovaného finančního plnění z uzavřené smlouvy (např. při vyplácení pojistného plnění formou renty).
Pokud nám to ukládá právní předpis, archivujeme po zákonem stanovenou dobu dokumenty, v nichž jsou obsaženy Vaše údaje.
Jaká máte práva v souvislosti se zpracováním osobních údajů?
Máte právo na přístup k osobním údajům, které o Vás zpracováváme, právo na opravu nepřesných či neúplných údajů a právo podat stížnost u Úřadu pro ochranu osobních údajů, Pplk. Sochora 27, 170 00 Praha 7, xxx.xxxx.xx. Za určitých podmínek máte dále právo na výmaz osobních údajů, které se Vás týkají, nebo na omezení jejich zpracování a na přenositelnost svých údajů.
Máte právo kdykoli bezplatně vznést námitku proti zpracování Vašich osobních údajů, které provádíme z důvodů našich oprávněných zájmů, včetně profilování. Máte také právo na přezkoumání automatizovaného rozhodnutí, které pro Vás mělo podstatné důsledky.
99.7.00.008 05.2021 v03
Jak můžete kontaktovat našeho pověřence pro ochranu osobních údajů?
Našeho pověřence pro ochranu osobních údajů můžete se svými žádostmi a dotazy kontaktovat na adrese: Generali Česká pojišťovna a.s., Xx Xxxxxxxx 0000/000, 000 00 Xxxxx 0, xxx@xxxxxxxxxxxxx.xx.
Stručná informace o zpracování osobních údajů
| 2 z 2