PRACOVNÍ NESCHOPNOST
Jméno a příjmení pojištěného: | Rodné číslo: | |
Bydliště: | Telefon: | |
Úvěrová smlouva: | Škodná událost: | |
Oznámení pojistné události
PRACOVNÍ NESCHOPNOST
část A. VYPLNÍ POJIŠTĚNÝ
Datum čerpání úvěru: | Počátek pracovní neschopnosti: |
Ošetřující (praktický) lékař: Příjmení, jméno: Telefon: Adresa: e-mail: | |
Vyplňte pouze v případě pojištění sjednaného k PRESTO půjčce Žádám o výplatu pojistného plnění na bankovní účet: – / předčíslí (je-li uvedeno) číslo účtu kód banky | |
V souvislosti se vznikem pojištění a šetřením škodné události: • prohlašuji, že jsem byl/a seznámen/a s obsahem příslušné pojistné smlouvy* a souhlasím s pojištěním • souhlasím, aby Generali Česká pojišťovna a.s. získávala a přezkoumávala údaje o mém zdravotním stavu • zprošťuji lékaře, poskytovatele zdravotních služeb, zdravotní pojišťovny, policii a další orgány činné v trestním řízení povinnosti mlčenlivosti • prohlašuji, že mnou uvedené údaje jsou pravdivé • beru na vědomí, že oprávněnou osobou pro výplatu pojistného plnění v případě pojištění schopnosti splácet hypoteční úvěr s jednorázovým pojistným, v případě pojištění schopnosti splácet hypoteční úvěr s měsíčním pojistným a v případě pojištění schopnosti splácet hypoteční úvěr s běžným pojistným je UniCredit Bank Czech Republic and Slovakia, a.s. (netýká se PRESTO půjčky) *Příslušnou pojistnou smlouvou se rozumí v případě: – pojištění schopnosti splácet spotřebitelský úvěr s jednorázovým pojistným pojistná smlouva č. 19100963/2015 nebo č. 19100981/2018 na skupinové pojištění schopnosti splácet spotřebitelský úvěr s jednorázovým pojistným se společností UniCredit Bank Czech Republic and Slovakia, a.s. – pojištění schopnosti splácet spotřebitelský úvěr s měsíčním pojistným pojistná smlouva č. 19100989/2019 nebo č. 19100990/2020 na skupinové pojištění schopnosti splácet spotřebitelský úvěr s měsíčním pojistným se společností UniCredit Bank Czech Republic and Slovakia, a.s. – pojištění schopnosti splácet hypoteční úvěr s jednorázovým pojistným pojistná smlouva č. 19100964/2015 nebo č. 19100982/2018 na skupinové pojištění schopnosti splácet hypoteční úvěr s jednorázovým pojistným se společností UniCredit Bank Czech Republic and Slovakia, a.s. – pojištění schopnosti splácet hypoteční úvěr s měsíčním pojistným pojistná smlouva č. 19100972/2016, č. 19100983/2018 nebo 19100991/2020 na skupinové pojištění schopnosti splácet hypoteční úvěr s měsíčním pojistným se společností UniCredit Bank Czech Republic and Slovakia, a.s. – pojištění schopnosti splácet hypoteční úvěr s běžným pojistným pojistná smlouva č. 19100965/2015 na skupinové pojištění schopnosti splácet hypoteční úvěr s běžným pojistným se společností UniCredit Bank Czech Republic and Slovakia, a.s. Datum: Podpis pojištěného: | |
Jste-li zaměstnanec, k vyplněnému a podepsanému formuláři přiložte následující dokumenty a odešlete je do Generali České pojišťovny:
• Kopie řádně vyplněného II. dílu „Rozhodnutí o dočasné pracovní neschopnosti“ (tzv. státní neschopenky) s vyznačením počátku pracovní neschopnosti, termínu pravidelných kontrol a adresy lékaře
• Propouštěcí zpráva z nemocnice (pokud došlo k hospitalizaci)
• Zaměstnavatelem potvrzená část B. tohoto formuláře
• Lékařem vyplněná část C. tohoto formuláře
Jste-li osoba samostatně výdělečně činná, k vyplněnému a podepsanému formuláři přiložte následující dokumenty a odešlete je do Generali České pojišťovny:
• Kopie řádně vyplněného II. dílu „Rozhodnutí o dočasné pracovní neschopnosti“ (tzv. státní neschopenky) s vyznačením počátku pracovní neschopnosti, termínu pravidelných kontrol a adresy lékaře (pouze pro nemocensky pojištěné OSVČ)
• Propouštěcí zpráva z nemocnice (pokud došlo k hospitalizaci)
• Kopie živnostenského listu
• Lékařem vyplněná část C. tohoto formuláře
Dokumenty můžete odeslat:
• poštou: Generali Česká pojišťovna, a.s., P. O. BOX 306, 659 06 Brno 2
• e-mailem: xxxxxx@xxxxxxxxxxxxx.xx
V případě jakýchkoli dotazů jsme Vám k dispozici každý pracovní den od 8 do 18 hodin na klientské lince x000 000 000 000.
Součástí tohoto formuláře je Stručná informace o zpracování osobních údajů při likvidaci pojistné události (viz poslední strana).
POTVRZENÍ O TRVÁNÍ PRACOVNÍHO POMĚRU
část B. VYPLNÍ ZAMĚSTNAVATEL
Tímto potvrzujeme, že pan/paní: Rodné číslo: je ke dni vystavení tohoto potvrzení zaměstnancem naší firmy s pracovním poměrem na dobu: neurčitou určitou, pracovní poměr skončí dnem: Ke dni vystavení tohoto potvrzení výpovědní lhůta: neběží běží, pracovní poměr končí ke dni: Potvrzení je vydáváno v souladu s ustanovením § 314 odst. 2 zákoníku práce s výslovným souhlasem zaměstnance, což zaměstnanec stvrzuje svým podpisem, a je určeno pro pojistitele za účelem šetření a likvidace pojistné události. | |
Podpis pojištěného: | |
Datum vystavení: | Razítko a podpis zaměstnavatele: |
LÉKAŘSKÁ ZPRÁVA
část C. VYPLNÍ LÉKAŘ
Pacient/ka: Jméno a příjmení: Rodné číslo: | |
Zdravotní stav pacienta/ky: Počátek pracovní neschopnosti: Práce schopen/na od: Diagnóza (zn. MKN-10 i slovně): Pracovní neschopnost byla způsobena nemocí úrazem Jde o první záchyt onemocnění nebo úrazu ANO NE Datum prvního záchytu: Jde o následky úrazu z minulosti ANO NE Datum vzniku úrazu: Došlo během léčení ke změně diagnózy ANO NE Na jakou a kdy Souvisí současná pracovní neschopnost s následujícím onemocněním nebo jeho následky: • onemocnění páteře ANO NE • problémy psychického rázu ANO NE | |
Průběh a způsob léčení: Komplikace: | |
Pacient/ka má: ZPS od diagnóza nebo je v jednání ID od diagnóza nebo je v jednání | |
Datum vystavení: | Razítko a podpis lékaře: |
Náklady na vystavení tohoto potvrzení nese pojištěný (pacient/ka).
Stručná informace o zpracování osobních údajů při likvidaci pojistné události
Pojištění poskytuje Generali Česká pojišťovna a.s.
Dovolujeme si Vás stručně informovat o zpracování Xxxxxx osobních údajů v naší společnosti. Další podrobnosti naleznete na xxx.xxxxxxxxxxxxx.xx v sekci Osobní údaje nebo Vám je rádi poskytneme na vyžádání na telefonním čísle 542 595 933 a na e- mailu xxxxxx@xxxxxxxxxxxxx.xx.
1. Kdo je správcem Xxxxxx osobních údajů
Správcem Vašich osobních údajů je Generali Česká pojišťovna a.s., IČO 45272956, se sídlem Spálená 75/16, 110 00 Praha 1.
2. Jaké údaje o Vás zpracováváme?
Při likvidaci pojistné události zpracováváme:
- Vaše identifikační a kontaktní údaje (e-mailová adresa a telefonní číslo nejsou povinné údaje, pokud nám je však poskytnete, bude naše komunikace rychlejší a efektivnější),
- údaje, které nám v rámci likvidace pojistné události sdělíte bez ohledu na to, zda komunikace probíhala osobně, písemně, telefonicky či jinak,
- platební údaje (např. číslo účtu pro účely výplaty pojistného plnění),
- údaje zjištěné v souladu s platnými právními předpisy při šetření pojistné události (údaje získáváme dle povahy pojistné události, a to vlastním šetřením, ale též od dalších subjektů, např. policie, hasičů, pojistníků, pojištěných, lékařů ale i z veřejně dostupných zdrojů, seznamů a evidencí).
3. Kdy zpracováváme údaje o Vašem zdravotním stavu? Údaje o zdravotním stavu budeme zpracovávat, pokud je to nezbytné pro určení, výkon nebo obhajobu právních nároků, tedy
- v zajištění a soupojištění,
- ve vnitřních administrativních účelech (např. interní evidence, reporting),
- v ochraně našich právních nároků (např. při vymáhání našich pohledávek souvisejících s pojistnou událostí a sjednaným pojištěním, dále v rámci soudních řízení či řízení před orgány mimosoudního řešení sporů, před Českou národní bankou či dalšími orgány veřejné moci),
- v prevenci a odhalování pojistného podvodu a dalšího protiprávního jednání.
6. Kdo je příjemcem osobních údajů?
Vaše osobní údaje předáváme v odůvodněných případech a pouze v nezbytném rozsahu těmto kategoriím příjemců:
- zajistitelům,
- jiným pojišťovnám v souladu se zákonem za účelem prevence a odhalování pojistného podvodu a dalšího protiprávního jednání, a to i prostřednictvím k tomuto účelu zřízeného systému,
- našim smluvním partnerům, ať už se jedná o další společnosti skupiny Generali nebo mimo ni, např. našim distributorům, asistenčním službám, samostatným likvidátorům pojistných událostí, lékařům, znalcům, dodavatelům informačních technologií, poskytovatelům poštovních služeb,
- jiným subjektům v případech, kdy nám poskytnutí Vašich údajů ukládají právní předpisy, nebo pokud je to nutné pro ochranu našich oprávněných zájmů (např. soudům, exekutorům),
- v omezeném rozsahu akcionáři.
7. Jak dlouho budou u nás Vaše údaje uloženy?
zejména pro účely likvidace pojistných událostí z pojištění pro
případ nemoci či z pojištění finančních ztrát.
4. Potřebujeme ke zpracování osobních údajů Váš zvláštní souhlas?
Xxx souhlas ke zpracování osobních údajů při likvidaci pojistných událostí nepotřebujeme.
5. Proč budeme Vaše údaje zpracovávat?
• Plnění právní povinnosti
Povinnost zpracovávat Vaše osobní údaje (v různém rozsahu) nám ukládá mnoho právních předpisů. Vaše údaje potřebujeme například při plnění povinností, které nám ukládají předpisy upravující distribuci pojištění a pojišťovnictví či opatření proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu. Také jsme povinni poskytnout součinnost soudům, orgánům činným v trestním řízení, správci daně, České národní bance jako orgánu dohledu, exekutorům apod. Pojišťovací činnost jsme povinni provozovat s odbornou péčí, proto zpracováváme osobní údaje pro řádnou správu pojistné smlouvy, správu pojištění včetně změn, likvidaci pojistných událostí včetně případného poskytování asistenčních služeb, bylo-li sjednáno, a pro naši vzájemnou komunikaci.
• Ochrana našich oprávněných zájmů či oprávněných zájmů třetí strany
Osobní údaje můžeme v souvislosti s likvidací pojistné události zpracovávat též z důvodu oprávněných zájmů spočívajících:
- ve vyhodnocování a řízení rizik,
- v řízení kvality poskytovaných služeb a vztahů se zákazníky,
- v plnění smlouvy ve Váš prospěch,
Vaše osobní údaje zpracováváme po dobu trvání pojištění. Po ukončení pojištění uchováváme Vaše osobní údaje dále po dobu trvání promlčecí doby, kdy je možné uplatnit jakýkoliv nárok z ukončeného pojištění a dále po dobu jednoho roku po marném uplynutí promlčecí doby jakéhokoliv nároku. Kromě toho zpracováváme Vaše osobní údaje též v případě pokračujícího nebo opakovaného finančního plnění ze sjednaného pojištění a po dobu trvání případných soudních sporů či jiných řízení.
8. Jaká máte práva?
Máte zejména právo na přístup k osobním údajům, které o Vás zpracováváme, právo na opravu nepřesných či neúplných údajů a právo podat stížnost u Úřadu pro ochranu osobních údajů, Pplk. Sochora 27, 170 00 Praha 7, xxx.xxxx.xx. V situacích předvídaných právní úpravou máte dále právo na výmaz osobních údajů, které se Vás týkají, nebo na omezení jejich zpracování; na přenositelnost svých údajů a právo vznést námitku proti zpracování údajů.
Máte právo kdykoli bezplatně vznést námitku proti zpracování Vašich osobních údajů, které provádíme z důvodů našich oprávněných zájmů, včetně profilování.
9. Jak můžete kontaktovat našeho pověřence pro ochranu osobních údajů?
Našeho pověřence pro ochranu osobních údajů můžete se svými žádostmi, dotazy či stížnostmi kontaktovat na adrese: Generali Česká pojišťovna a.s., Xx Xxxxxxxx 0000/000, 000 00 Xxxxx 0, xxx@xxxxxxxxxxxxx.xx.