STŘÍBRNÉ POJIŠTĚNÍ
Jméno a příjmení pojištěného: | Rodné číslo: | |
Bydliště: | Telefon: | |
Pojistná smlouva: | Škodná událost: | |
STŘÍBRNÉ POJIŠTĚNÍ
část A. VYPLNÍ POJIŠTĚNÝ
Označte prosím pojištění, ze kterého uplatňujete škodnou událost: pojištění klíšťové encefalitidy pojištění lymeské boreliózy pojištění hospitalizace po dopravní nehodě pojištění hospitalizace po teroristickémútoku |
Vyplňte v případě klíšťové encefalitidy nebo lymeské boreliózy: Datumstanovení diagnózy: __ Jedná se o první stanovení diagnózy v životě? ANO NE |
Vyplňte v případě hospitalizace po dopravní nehodě nebo po teroristickémútoku: Datum, čas a místo dopravnínehody / teroristického útoku: ____ Datumpočátku hospitalizace: __ Datumukončení hospitalizace: ___ |
Žádámo výplatu pojistného plnění na bankovní účet: – / předčíslí (je-li uvedeno) číslo účtu kód banky |
V souvislosti se vznikempojištění a šetřenímškodné události: • prohlašuji, že jsem byl/a seznámen/a s dokumenty ke Stříbrnému pojištění a souhlasím s pojištěním • souhlasím, aby Generali Česká pojišťovna a.s. získávala a přezkoumávala údaje o mém zdravotním stavu • zprošťuji lékaře, poskytovatele zdravotních služeb, zdravotní pojišťovny, policii a další orgány činné v trestním řízení povinnosti mlčenlivosti • prohlašuji, že mnou uvedené údaje jsou pravdivé Datum: Podpis pojištěného: |
K vyplněnému a podepsanému formuláři přiložte následující dokumenty a odešlete je do Generali České pojišťovny a.s.: • v případě klíšťové encefalitidy nebo lymeské boreliózy lékařskou zprávu s potvrzenou diagnózou, • v případě hospitalizace po dopravní nehodě: o konečnou propouštěcí zprávu z nemocnice o policejní protokol, ze kterého bude zřejmé, že k úrazu došlo při dopravní nehodě • v případě hospitalizace po teroristickém útoku: o konečnou propouštěcí zprávu z nemocnice o doklad prokazující pobyt v místě teroristického útoku (cestovní smlouva, letenka, jízdenka, účtenka za ubytování, vízum, výpis účtu, výpis telefonního hovoru, fotodokumentace apod.) o dokument prokazující, že se jednalo o teroristický útok (usnesení orgánů veřejné správy, že se jednalo o teroristický útok) |
Součástí tohoto formuláře je Stručná informace o zpracování osobních údajů při likvidaci pojistné události (viz poslední strana).
Stručná informace o zpracování osobních údajů při likvidaci pojistné události
Dovolujeme si Vás stručně informovat o zpracování Xxxxxx osobních údajů v naší společnosti. Další podrobnosti naleznete na xxx.xxxxxxxxxxxxx.xx v sekci Osobní údaje nebo Vám je rádi poskytneme na vyžádání na telefonním čísle 241 114 114. 1. Kdo je správcem Vašich osobních údajů Správcem Vašich osobních údajů je Generali Česká pojišťovna a.s., IČO 45272956, se sídlem Spálená 75/16, 110 00 Praha 1.
2. Jaké údaje o Vás zpracováváme?
Při likvidaci pojistné události zpracováváme:
- Vaše identifikační a kontaktní údaje, ať už vystupujete jako osoba, která pojistnou událost ohlásila, pojistník, pojištěný či oprávněná osoba (emailová adresa a telefonní číslo nejsou povinné údaje, pokud nám je však poskytnete, bude naše komunikace rychlejší a efektivnější),
- údaje, které nám v rámci likvidace pojistné události sdělíte bez ohledu na to, zda komunikace probíhala osobně, písemně, telefonicky či jinak,
- platební údaje (např. číslo účtu pro účely výplaty pojistného plnění),
- údaje zjištěné v souladu s platnými právními předpisy při šetření pojistné události (údaje získáváme dle povahy pojistné události, a to vlastním šetřením, ale též od dalších subjektů, např. policie, hasičů, pojistníků, pojištěných, oprávněných osob, lékařů, ale i z veřejně dostupných zdrojů, seznamů a evidencí).
3. Kdy zpracováváme údaje o Vašemzdravotním stavu? Údaje o zdravotním stavu budeme zpracovávat, pokud je to nezbytné pro určení, výkon nebo obhajobu právních nároků, tedy zejména pro účely likvidace pojistných událostí z pojištění pro případ nemoci, pojištění finančních ztrát či pojištění úrazového.
4. Potřebujeme ke zpracování osobních údajů Váš zvláštní souhlas?
Xxx souhlas ke zpracování osobních údajů při likvidaci pojistných událostí nepotřebujeme.
5. Proč budeme Vaše údaje zpracovávat?
• Plnění právní povinnosti
Povinnost zpracovávat Vaše osobní údaje (v různém rozsahu) námukládá mnoho právních předpisů. Vaše údaje potřebujeme například při plnění povinností, které nám ukládají předpisy upravující pojišťovnictví či opatření proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu. Také jsme povinni poskytnout součinnost soudům, orgánům činným v trestním řízení, správci daně, České národní bance jako orgánu dohledu, exekutorům apod.
Pojišťovací činnost jsme povinni provozovat s odbornou péčí,
proto zpracováváme osobní údaje pro řádnou správu pojistné smlouvy, správu pojištění včetně změn, likvidaci pojistných událostí včetně případného poskytování asistenčních služeb, bylo-li sjednáno, a pro naši vzájemnou komunikaci.
• Ochrana našich oprávněných zájmů či oprávněnýc h zájmů třetí strany
Osobní údaje můžeme v souvislosti s likvidací pojistné události zpracovávat též z důvodu oprávněných zájmů spočívajících:
- ve vyhodnocování a řízení rizik,
- v řízení kvality poskytovaných služeb a vztahů se zákazníky
- v plnění smlouvy ve Váš prospěch,
- v zajištění a soupojištění,
- ve vnitřních administrativních účelech (např. interní evidence, reporting),
- v ochraně našich právních nároků (např. při vymáhání našich pohledávek souvisejících s pojistnou událostí a sjednaným pojištěním, dále v rámci soudních řízení či řízení před orgány mimosoudního řešení sporů, před Českou národní bankou nebo jinými orgány veřejné moci),
- v prevenci a odhalování pojistného podvodu a dalšího protiprávního jednání.
6. Kdo je příjemcem osobních údajů? Vaše osobní údaje předáváme v odůvodněných případech a pouze v nezbytném rozsahu těmto kategoriím příjemců:
- zajistitelům,
- jiným pojišťovnám v souladu se zákonem za účelem prevence a odhalování pojistného podvodu a dalšího protiprávního jednání, a to i prostřednictvímk tomuto účelu zřízeného systému,
- našim smluvním partnerům, ať už se jedná o další společnosti skupiny Generali nebo mimo ni, např. našim distributorům, asistenčním službám, samostatným likvidátorům pojistných událostí, lékařům, znalcům, dodavatelům informačních technologií, poskytovatelům poštovních služeb,
- jiným subjektům v případech, kdy nám poskytnutí Vašich údajů ukládají právní předpisy, nebo pokud je to nutné pro ochranu našich oprávněných zájmů (např. soudům, exekutorům),
- v omezeném rozsahu akcionáři v rámci reportingu.
7. Jak dlouho budou u nás Vaše údaje uloženy?
Vaše osobní údaje zpracováváme po dobu trvání pojištění. Po ukončení pojištění uchováváme Vaše osobní údaje dále podobu trvání promlčecí doby, kdy je možné uplatnit jakýkoliv nárok z ukončeného pojištění a dále po dobu jednoho roku po uplynutí promlčecí doby jakéhokoliv nároku. Kromě toho zpracováváme Vaše osobní údaje též v případě pokračujícího nebo opakovaného finančního plnění ze sjednaného pojištění (např. renty) a po dobu trvání případných soudních sporů či jiných řízení.
8. Jaká máte práva?
Máte zejména právo na přístup k osobnímúdajům, které o Vás zpracováváme, právo na opravu nepřesných či neúplných údajů a právo podat stížnost u Úřadu pro ochranu osobních údajů Pplk. Sochora 27, 170 00 Praha 7, xxx.xxxx.xx. V situacích předvídaných právní úpravou máte dále právo na výmaz osobních údajů, které se Vás týkají, nebo na omezení jejich zpracování, na přenositelnost svých údajů a právo vznést námitku proti zpracování údajů.
Máte právo kdykoli bezplatně vznést námitku proti zpracování Vašich osobních údajů, které provádíme z důvodů našich oprávněných zájmů, včetně profilování.
9. Jak můžete kontaktovat našeho pověřence pro ochranu osobních údajů?
Našeho pověřence pro ochranu osobních údajů můžete se svými žádostmi, dotazy či stížnostmi kontaktovat na adrese: Generali Česká pojišťovna a.s., Xx Xxxxxxxx 0000/000, 000 00 Xxxxx 0, xxx@xxxxxxxxxxxxx.xx.