FORMULÁŘ OZNÁMENÍ ŠKODY Z ÚRAZOVÉHO POJIŠTĚNÍ

-

FORMULÁŘ OZNÁMENÍ ŠKODY Z ÚRAZOVÉHO POJIŠTĚNÍ

1. OSOBNÍ ÚDAJE

Pojistná smlouva číslo (uveďte všechny smlouvy u CHARTIS EUROPE ): 8000904612 Nárokoval(a) jste škodu u CHARTIS v minulosti? ❑ ano (uveďte číslo reference): ❑ ne
Xxxxx a příjmení poškozeného:	Datum narození:
Kontaktní adresa:	Telefon: E-mail:
Jméno pojistníka, pokud je odlišný od pojištěného: Autoklub České republiky /AČR/, občanské sdružení	IČ:
Vztah k poškozenému:
Zaměstnání v době úrazu / onemocnění:
Popis pracovní činnosti:
Současné zaměstnání :

2. ÚDAJE O ÚRAZU (vyplňte pokud nárokujete pojistné plnění z důvodu úrazu)

Datum úrazu:	Čas:	Místo vzniku úrazu:
Okolnosti vzniku úrazu: (uveďte podrobně, jak a při jaké činnosti k úrazu došlo)
Která část těla byla poškozena? Byla postižena již před úrazem? ❑ ano ❑ ne Jak?	U párových orgánů	❑ pravá	❑ levá
Došlo k úrazu při dopravní nehodě? ❑ ano ❑ ne Jaké? Kdo ji zavinil?
Byly okolnosti úrazu vyšetřovány? ❑ ano ❑ ne Kým?
Jména a adresy svědků:
Došlo k úrazu při výkonu zaměstnání? ❑ ano ❑ ne Byl úraz klasifikován jako pracovní?:	❑ ano ❑ ne
Byl(a) jste v době úrazu aktivním sportovcem?❑ ano ❑ ne Jaký druh sportu? Byl(a) jste registrován(a) v nějaké organizaci? ❑ ano ❑ ne Název: Od: do: V jakém sportu? V jakých soutěžích? Máte (měl jste) uzavřenou smlouvu o profesionální sportovní činnosti? ❑ ano ❑ ne	V jakém sportu?

3. ÚDAJE O ONEMOCNĚNÍ (vyplňte pokud nárokujete pojistné plnění z důvodu onemocnění)

Kdy se projevily první příznaky onemocnění:

Okolnosti vzniku onemocnění: (uveďte z titulu jakého onemocnění nárokujete pojistné plnění)

Trpěl(a) jste tímto onemocněním už v minulosti? Kdy? Jak a kde jste byl(a) léčen(a)?

Bylo onemocnění klasifikováno jako nemoc z povolání?: ❑ ano ❑ ne

4. ÚDAJE O LÉKAŘI / ZDRAVOTNICKÉM ZAŘÍZENÍ:

Kde bylo poskytnuto první ošetření (adresa zařízení, jméno lékaře, datum a čas ošetření)?:

Kde jste byl(a) dále léčen(a) (adresa zařízení, jméno lékaře, od-do)?:

Váš současný praktický lékař, u kterého máte zdravotní dokumentaci:

5. ÚDAJE O ZDRAVOTNÍM STAVU:

Žádal(a) jste o přiznání invalidního důchodu? ❑ ano ❑ ne Kdy? Z jakého důvodu? Byl vám přiznán invalidní důchod? ❑ ano ❑ ne

Od: do: ❑ plný ❑ částečný Z jakého důvodu?

Od: do: ❑ plný ❑ částečný Z jakého důvodu?

6. ÚDAJE O OPRÁVNĚNÉ OSOBĚ (vyplňte v případě smrti pojištěného):

Jméno a příjmení:	Vztah k pojištěnému:	Rodné číslo:
Kontaktní adresa:		Telefon:

7. VÝPLATA POJISTNÉHO PLNĚNÍ

❑ Poukažte na účet číslo: Banka: Kód banky: Symbol:

Prohlášení:

Prohlašuji, že jsem všechny dotazy zodpověděl(a) pravdivě a úplně a že jsem si vědom(a) důsledků nesprávných odpovědí na povinnost pojišťovny plnit. Souhlasím, aby CHARTIS EUROPE S.A., pobočka pro Českou republiku vyžádala veškerou potřebnou zdravotnickou dokumentaci o mém léčení a zdravotním stavu pro potřeby šetření pojistné události.

Pojištěný tímto ve smyslu zákona č. 101/200 Sb., o ochraně osobních údajů uděluje společnosti CHARTIS EUROPE S.A., pobočka pro Českou republiku, IČ 276 55 385, Praha 1, V Celnici 1031/4, PSČ 110 00 (dále jen "správce") dává souhlas se zpracováním osobních údajů, včetně citlivých osobních údajů:

- v rozsahu nezbytném pro plnění práv a závazků z pojistné smlouvy, tj. ve kterém je pojištěný správci poskytne při hlášení pojistné události nebo při jejím dalším řešení (prostřednictvím formuláře "Hlášení pojistné události") a ve které je správce získá od zdravotnických zařízení ve smyslu § 50 zákona č.

37/2004 Sb., o pojistné smlouvě;

- za účelem likvidace pojistné události a vypořádání vzájemných práv a závazků z pojistné smlouvy;

- na dobu nezbytně nutnou k realizaci všech práv a povinností vyplývajících z pojistné smlouvy.

Poskytnutím Vašich osobních údajů společnosti Chartis v souvislosti s pojistnou událostí berete na vědomí, že Vaše Osobní údaje budou shromažďovány a zpracovány v souladu se zákonem č. 10/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a s Pravidly ochrany osobních údajů, které naleznete na xxx.xxxxxxxxxxxxxxxx.xxx/xx-xxxxxxx-xxxxxx.

Poskytnuté osobní údaje bude zpracovávat správce sám nebo prostřednictvím pověřeného zpracovatele (včetně spřízněných osob patřících do skupiny American International Group se sídlem v členském státě EU). Ve všech případech však budou zachovávány všechny povinnosti, které správci a zpracovatelům plynou ze zákona č. 101/200 Sb. a pojištěný bude chráněn před neoprávněným zasahováním do soukromého a osobního života.Poskytnutí osobních údajů je dobrovolné, avšak v případě citlivých údajů je poskytnutí souhlasu nutné k tomu, aby pojistná události mohla být řádně prošetřena a aby na základě výsledků tohoto šetření mohlo být vyplaceno pojistné plnění.

Pojištěný má právo:

- na poskytnutí informace o osobních údajích, které jsou o něm zpracovávány,

- požádat pojistitele o opravu osobních údajů, zjistí-li, že osobní údaje neodpovídají skutečnosti,

- požadovat po pojistiteli vysvětlení, respektive požadovat, aby pojistitel odstranil vzniklý závadný stav, pokud pojištěný zjistí nebo se domnívá, že správce provádí zpracování jeho osobních údajů v rozporu s ochranou soukromého a osobního života pojištěného nebo v rozporu s právními předpisy,

- obrátit se v případě porušení povinnosti správce na Úřad pro ochranu osobních údajů se žádostí o zajištění opatření k nápravě.

Podpis:

dne:

V

Vyplněné formuláře Oznámení škody včetně Zprávy lékaře a další požadované dokumenty

(Propouštěcí zprávu z nemocnice, Potvrzení o pracovní neschopnosti, protokol o dopravní nehodě, úředně ověřenou kopii úmrtního listu, totožnost oprávněné osoby, apod.)

zašlete prosím na adresu:

CHARTIS EUROPE S.A., pobočka pro Českou republiku oddělení likvidace škod

V Celnici 1031/4 110 00 Praha 1

e-mail: xxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxx.xxx

Tel: x000 000 000 000

Fax x000 000 000 000

xxx.xxxxxxxxxxxxxxxx.xxx

ZPRÁVA LÉKAŘE

Kdy a kde (podle zdravotní dokumentace) došlo k úrazu / Kdy se projevily první zdravotní potíže (datum a čas)
Kdy došlo k prvnímu lékařskému ošetření (datum a čas, jméno lékaře, adresa zdravotnického zařízení):
Diagnóza a podrobný popis tělesného poškození způsobeného úrazem / onemocnění
RTG (datum, místo, popis)
Způsob léčení:
Operace (datum, rozsah a způsob provedení zákroku):
Hospitalizace (od – do, zdravotnické zařízení, oddělení): (prosíme o přiložení kopie propouštěcí zprávy z nemocnice)
Rehabilitace (od – do, zdravotnické zařízení, způsob a frekvence RHB):
Komplikace (jaké, od – do, způsob léčení):
Celková doba léčení (včetně komplikací) Od:	Do
Pracovní neschopnost vystavena Od:	Do
Doba, na kterou by PN byla vystavena u osob, kterým se PN Od: nevystavuje:	Do
Důvod proč nebyla PN vystavena:
Jiné poruchy zdraví před úrazem a jejich souvislost s úrazem
Poraněný je ❏ pravák ❏ levák
Byla poraněná část těla již před úrazem postižena? ❏ ano ❏ ne Jakým způsobem?
Došlo k úrazu následkem požití alkoholu nebo návykových látek? ❏ ano ❏ ne Jakých? Byl za tímto účelem proveden odběr krve? ❏ ano ❏ ne Byla v krvi zjištěna přítomnost alkoholu? ❏ ano ❏ ne V jaké výši?
Bylo příčinou úrazu úmyslné sebepoškození? ❏ ano ❏ ne
Předpokládáte, že úraz zanechá trvalé následky? ❏ ano ❏ ne Jakého pravděpodobného rozsahu? (procentuální vyjádření)
Trpěl pojištěný tímto nebo souvisejícím onemocněním už dříve: ❏ ano ❏ ne Jakým, kdy, jak a kde bylo léčeno?
Jiné sdělení lékaře
Potvrzuji, že se údaje ve ZPRÁVĚ LÉKAŘE týkají osoby uvedené na opačné straně formuláře OZNÁMENÍ ŠKODY V dne Adresa zdravotnického zařízení, jméno lékaře, IČ, telefon		razítko, podpis lékaře