POJIŠTĚNÍ STORNA ÚČASTI NA ZÁVODĚ
Jméno a příjmení pojištěného: | Rodné číslo: | |
Bydliště: | Telefon: | |
Pojistná smlouva: 19100984 | Škodná událost: | |
POJIŠTĚNÍ STORNA ÚČASTI NA ZÁVODĚ
část A. VYPLNÍ POJIŠTĚNÝ
Datum konání závodu: | Název závodu: |
Cena registračního poplatku (startovného): | |
Označte prosím důvod neúčasti na závodě: akutní onemocnění nebo úraz hospitalizace těhotenství škoda na majetku zpoždění veřejného dopravního prostředku dopravní nehoda ztráta zaměstnání úmrtí | |
Popište prosím podrobně okolnosti, za kterých k pojistné události došlo: | |
Žádám o výplatu pojistného plnění na bankovní účet: Máte-li zahraniční účet, uveďte mezinárodní číslo bankovního účtu (IBAN) | |
V souvislosti se vznikem pojištění a šetřením škodné události: • prohlašuji, že jsem byl/a seznámen/a s obsahem pojistné smlouvy č. 19100984/2018 na skupinové pojištění storna účasti na závodě sjednané se společností Prague International Marathon, spol. s r.o. a souhlasím s pojištěním • souhlasím, aby Česká pojišťovna ZDRAVÍ a.s. získávala a přezkoumávala údaje o mém zdravotním stavu • zprošťuji lékaře, poskytovatele zdravotních služeb, zdravotní pojišťovny, policii a další orgány činné v trestním řízení povinnosti mlčenlivosti • prohlašuji, že mnou uvedené údaje jsou pravdivé Datum: Podpis pojištěného: | |
K vyplněnému a podepsanému formuláři přiložte následující dokumenty a odešlete je do ČP ZDRAVÍ: • při nemoci a úrazu potvrzení ošetřujícího lékaře vystavené do dne konání závodu a lékařskou dokumentaci odůvodňující nezbytnost neúčasti na závodě, • při škodě na majetku dokumenty prokazující působení živlu včetně fotodokumentace, • při zpoždění veřejného hromadného dopravního prostředku potvrzení přepravní společnosti, • při dopravní nehodě policejní protokol, • při ztrátě zaměstnání výpověď či dohodu o skončení pracovního poměru, • při úmrtí úmrtní list. | |
Součástí tohoto formuláře je Stručná informace o zpracování osobních údajů při likvidaci pojistné události (viz poslední strana).
Česká pojišťovna ZDRAVÍ a.s. | tel.: 000 000 000 | IČ: 49240749 | Zapsaná v obchodním rejstříku |
Na Pankráci 1720/123 | DIČ: CZ49240749 | u Městského soudu v Praze, | |
140 00 Praha 4 | sp. zn. B 2044 |
Stručná informace o zpracování osobních údajů při likvidaci pojistné události
Pojištění poskytuje Česká pojišťovna ZDRAVÍ a.s., člen skupiny Generali, zapsané v italském registru pojišťovacích skupin, vedeném IVASS
Dovolujeme si Vás stručně informovat o zpracování Xxxxxx osobních údajů v naší společnosti. Další podrobnosti naleznete na xxx.xxxxxx.xx v sekci Informace pro klienty nebo Vám je rádi poskytneme na vyžádání na telefonním čísle 000 000 000 nebo na e-mailu xxxx@xxxxxx.xx.
1. Kdo je správcem Xxxxxx osobních údajů
- v řízení kvality poskytovaných služeb a vztahů se zákazníky,
- v plnění smlouvy ve Váš prospěch,
- ve vnitřních administrativních účelech (např. interní evidence, reporting),
- v ochraně našich právních nároků (např. při vymáhání našich pohledávek souvisejících s pojistnou událostí a sjednaným pojištěním, dále v rámci soudních řízení či řízení před orgány mimosoudního řešení sporů, před Českou národní bankou či dalšími orgány veřejné moci),
- v prevenci a odhalování pojistného podvodu a dalšího
Správcem Vašich osobních údajů je Česká pojišťovna ZDRAVÍ a.s., IČO 49240749, se sídlem Na Pankráci 1720/123, Nusle, 140 00 Praha 4.
2. Jaké údaje o Vás zpracováváme?
protiprávního jednání.
6. Kdo je příjemcem osobních údajů?
Vaše osobní údaje předáváme v odůvodněných případech
a pouze v nezbytném rozsahu těmto kategoriím příjemců:
Při likvidaci pojistné události zpracováváme:
- Vaše identifikační a kontaktní údaje (e-mailová adresa a telefonní číslo nejsou povinné údaje, pokud nám je však poskytnete, bude naše komunikace rychlejší a efektivnější),
- údaje, které nám v rámci likvidace pojistné události sdělíte bez ohledu na to, zda komunikace probíhala osobně, písemně, telefonicky či jinak,
- platební údaje (např. číslo účtu pro účely výplaty pojistného plnění),
- údaje zjištěné v souladu s platnými právními předpisy při šetření pojistné události (údaje získáváme dle povahy pojistné události, a to vlastním šetřením, ale též od dalších subjektů, např. policie, hasičů, pojistníků, pojištěných, lékařů ale i z veřejně dostupných zdrojů, seznamů a evidencí).
3. Kdy zpracováváme údaje o Vašem zdravotním stavu?
Údaje o zdravotním stavu budeme zpracovávat, pokud je to nezbytné pro určení, výkon nebo obhajobu právních nároků, tedy zejména pro účely likvidace pojistných událostí z pojištění pro případ nemoci či z pojištění finančních ztrát.
4. Potřebujeme ke zpracování osobních údajů Váš zvláštní souhlas?
Xxx souhlas ke zpracování osobních údajů při likvidaci pojistných událostí nepotřebujeme.
5. Proč budeme Vaše údaje zpracovávat?
• Plnění právní povinnosti
Povinnost zpracovávat Vaše osobní údaje (v různém rozsahu) nám ukládá mnoho právních předpisů. Vaše údaje potřebujeme například při plnění povinností, které nám ukládají předpisy upravující distribuci pojištění a pojišťovnictví či opatření proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu. Také jsme povinni poskytnout součinnost soudům, orgánům činným v trestním řízení, správci daně, České národní bance jako orgánu dohledu, exekutorům apod. Pojišťovací činnost jsme povinni provozovat s odbornou péčí, proto zpracováváme osobní údaje pro řádnou správu pojistné smlouvy, správu pojištění včetně změn, likvidaci pojistných událostí včetně případného poskytování asistenčních služeb, bylo-li sjednáno, a pro naši vzájemnou komunikaci.
• Ochrana našich oprávněných zájmů či oprávněných zájmů třetí strany
Osobní údaje můžeme v souvislosti s likvidací pojistné události zpracovávat též z důvodu oprávněných zájmů spočívajících:
- ve vyhodnocování a řízení rizik,
- jiným pojišťovnám v souladu se zákonem za účelem prevence a odhalování pojistného podvodu a dalšího protiprávního jednání, a to i prostřednictvím k tomuto účelu zřízeného systému,
- našim smluvním partnerům, ať už se jedná o další společnosti skupiny Generali nebo mimo ni, např. našim distributorům, asistenčním službám, samostatným likvidátorům pojistných událostí, lékařům, znalcům, dodavatelům informačních technologií, poskytovatelům poštovních služeb,
- jiným subjektům v případech, kdy nám poskytnutí Vašich údajů ukládají právní předpisy, nebo pokud je to nutné pro ochranu našich oprávněných zájmů (např. soudům, exekutorům),
- v omezeném rozsahu akcionáři.
7. Jak dlouho budou u nás Vaše údaje uloženy?
Vaše osobní údaje zpracováváme po dobu trvání pojištění. Po ukončení pojištění uchováváme Vaše osobní údaje dále po dobu trvání promlčecí doby, kdy je možné uplatnit jakýkoliv nárok z ukončeného pojištění a dále po dobu jednoho roku po marném uplynutí promlčecí doby jakéhokoliv nároku. Kromě toho zpracováváme Vaše osobní údaje též v případě pokračujícího nebo opakovaného finančního plnění ze sjednaného pojištění a po dobu trvání případných soudních sporů či jiných řízení.
8. Jaká máte práva?
Máte zejména právo na přístup k osobním údajům, které o Vás zpracováváme, právo na opravu nepřesných či neúplných údajů a právo podat stížnost u Úřadu pro ochranu osobních údajů, Pplk. Sochora 27, 170 00 Praha 7, xxx.xxxx.xx. V situacích předvídaných právní úpravou máte dále právo na výmaz osobních údajů, které se Vás týkají, nebo na omezení jejich zpracování; na přenositelnost svých údajů a právo vznést námitku proti zpracování údajů.
Máte právo kdykoli bezplatně vznést námitku proti zpracování Vašich osobních údajů, které provádíme z důvodů našich oprávněných zájmů, včetně profilování.
9. Jak můžete kontaktovat našeho pověřence pro ochranu osobních údajů?
Našeho pověřence pro ochranu osobních údajů můžete se svými žádostmi, dotazy či stížnostmi kontaktovat na adrese: Česká pojišťovna ZDRAVÍ a.s., Xx Xxxxxxxx 0000/000, 000 00 Xxxxx 0, xxx@xxxxxx.xx.
Česká pojišťovna ZDRAVÍ a.s. | tel.: 000 000 000 | IČ: 49240749 | Zapsaná v obchodním rejstříku |
Na Pankráci 1720/123 | DIČ: CZ49240749 | u Městského soudu v Praze, | |
140 00 Praha 4 | sp. zn. B 2044 |