Contract
NN Životní pojišťovna
Určeno pro elektronické zpracování
Určeno pro razítko podatelny
Oznámení pojistné události hospitalizace
Číslo pojistné smlouvy
Vyplňuje se pouze v případě hospitalizace následkem úrazu.
Kdy se úraz stal Datum
Popis okolností, za kterých došlo k úrazu
Čas
:
Došlo k úrazu při zájmové činnosti nebo sportu?
V případě, že ano, uveďte bližší informace (registrace v klubech, účast na závodech, apod.)
Došlo k úrazu při výkonu povolání?
ANO
NE
V případě, že ano, uveďte pracoviště, na kterém došlo k úrazu a činnost, kterou jste vykonával/a. ANO NE
Došlo k úrazu při dopravní nehodě ANO NE Účastník nehody jako řidič jako chodec jako spolujezdec jako cyklista
Byly okolnosti úrazu šetřeny (policií, bezpečností práce apod.?) ANO NE
(Pokud ano, doložte fotokopii protokolu, resp. usnesení příp. pravomocný soudní rozsudek, záznam o prac.úrazu a uveďte adresu vyšetř. orgánu, číslo a značku jednací.)
Okolnosti vzniku úrazu
Pojištěný
Originál pro pojišťovnu; 1. kopie pro poradce; 2. kopie pro klienta
Pojistná smlouva uzavřená s NN Životní pojišťovnou N.V., pobočkou pro Českou republiku, se sídlem: Nádražní 344/25, 150 00 Praha 5 – Smíchov, IČO: 40763587, zapsanou v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl A, vložka 6305, jako organizační složkou společnosti: NN Životní pojišťovna N.V., se sídlem: Weena 505, 3013 AL Rotterdam, Nizozemské království, zapsaná v obchodním rejstříku Obchodní komory v Rotterdamu, Nizozemské království, datum zápisu 17. ledna 1863, číslo zápisu 24042211 anebo ING pojišťovnou, a.s., se sídlem: Nádražní 344/25, 150 00 Praha 5 – Smíchov, IČO: 25703838, zapsanou v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl B, vložka 5603 (obě uvedené pojišťovny dále jen „pojišťovna“)
Vždy se vyplní aktuální údaje o pojištěném. Je-li kterýkoliv z těchto údajů uveden v nové, aktualizované podobě, považuje se tato skutečnost za současnou žádost o změnu těchto údajů. | |||||
Příjmení 1 | Jméno 1 | Titul | Pohlaví M Ž | Telefon | |
Rodné číslo | Místo narození (město a země) | Státní občanství | E-mail 2 | ||
|
| ||||
Průkaz totožnosti OP Pas jiný: | Číslo průkazu | Vydaný kým | Platný do | ||
| |||||
Místo trvalého pobytu (ulice a číslo popisné) | PSČ | Obec, země (zemi vyplňte v případě, že je jiná než ČR) | |||
Povolání (činnost, profese, pozice) | Odvětví/Obor | ||||
Vyplní nemocnice
Jméno praktického lékaře, adresa zdravotnického zařízení, telefon
Jméno odborného ošetřujícího lékaře, adresa zdravotnického zařízení, telefon
Datum příjmu
Datum propuštění
Číslo příjmu
Dny propustky
Datum operativního zákroku Diagnóza
Došlo k úrazu následkem požití alkoholu nebo jiných návykových látek? Množství požitého alkoholu / naměřená hodnota promile
Bylo příčinou úrazu úmyslné sebepoškození nebo pokus o sebevraždu?
ANO
NE
ANO
NE
Lékařská zpráva
LI OPU C21 verze 10/2020 504476
1 Označené změny je nutno doložit kopií nového průkazu totožnosti, popř. u právnických osob originálem výpisu z obchodního rejstříku z data ne staršího 3 měsíců (přiložte k návrhu).
2 Vyplněním e-mailové adresy urychlíte vyřešení pojistné události.
K formuláři prosím připojte kopii propouštěcí zprávy.
V dne
Razítko a podpis lékaře
Pojistnou událost oznamuje obmyšlený nebo 3. osoba (zákonný zástupce, zplnomocněný zástupce apod.) | |||||
Příjmení | Jméno | Titul | |||
Pohlaví M Ž | Telefon domů | Mobilní telefon | E-mail 2 | ||
Rodné číslo | Místo narození (město a země) | Státní občanství | |||
|
| ||||
Průkaz totožnosti OP Pas jiný: | Číslo průkazu | Vydaný kým | Platný do | ||
| |||||
Místo trvalého pobytu (ulice a číslo popisné) | PSČ | Obec | Vztah k pojištěnému (otec, matka, atd.) | ||
Adresa příslušného odboru péče o dítě | |||||
Jiný oznamovatel pojistné události a výplata pojistného plnění
Jste daňovým rezidentem jiného státu než ČR (tj. máte povinnost přiznávat daně jinde než v ČR)? Ano Ne. Jste držitelem zelené karty nebo je váš investiční poradce či zástupce americká osoba? Ano Ne.
Pokud není označena žádná nabízená varianta odpovědi, má se za to, že odpověď pojistníka je záporná. Pokud je označená odpověď ANO, vyplňte Daňovou identifikaci.
Daňová identifikace3 – uveďte zemi daňové rezidence + daňové identifikační číslo
Způsob výplaty pojistného plnění (o výplatu pojistného plnění je oprávněn žádat pouze sám pojištěný / obmyšlený, popř. jeho zákonný nebo zplnomocněný zá- stupce, nikoliv 3. osoba)
na bankovní účet, u kterého jsem vlastníkem nebo spoluvlastníkem kód banky
specifický symbol
variabilní symbol
konstantní symbol
poštovní poukázkou na mou adresu trvalého pobytu uvedenou výše
Způsob výplaty
Pro další obmyšlenou osobu použijte formulář „Příloha k oznámení pojistné události (další obmyšlený)“. V případě nezletilosti obmyšlené osoby nebo pojištěného použijte formulář „Doplnění identifikace“ s uvedením kompletních údajů zákonného zástupce.
Pojišťovna v následujících případech vyžaduje, aby podpis osoby uplatňující nárok na pojistné plnění byl úředně ověřen (notář/obecní úřad/CzechPOINT):
– při výplatě částky vyšší než 500 000 Kč na bankovní účet (s výjimkou účtu ke KK Investment Partners C.R., a.s.).
Pojišťovna je povinnou osobou ve smyslu zákona č. 253/2008 Sb., o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu, a při výplatě pojistného plnění 25 000 Kč nebo více je povinna vykonat identifikaci a ověření identifikace osoby uplatňující nárok na pojistné plnění. Ověření identifikace osoby uplatňující nárok na pojistné plnění vykoná poradce na tomto formuláři, anebo se provede jiným způsobem, pokud je takový způsob zvláštním předpisem umožněn.
Žádám o zohlednění uplynulé čekací doby z již ukončeného, typově shodného připojištění, které bylo s pojišťovnou sjednáno na pojistné smlouvě č.4
Čekací doba
Upozornění
Oznamovatel pojistné události níže uvedeným podpisem potvrzuje, že všechny údaje vyplnil pravdivě a úplně, a že si je vědom práva pojišťovny odmítnout pojistné plnění v případě poskytnutí nepravdivých či neúplných údajů. Současně souhlasí, aby si pojišťovna v případě potřeby vyžádala další doklady k došetření pojistné události včetně přezkoumání zdravotního stavu pojištěného.
PLNÁ MOC
Datum a podpis
Já níže podepsaný pojištěný, jednající přímo nebo prostřednictvím svého zástupce, zplnomocňuji tímto všechny lékaře, zdravotnická zařízení a zdravotní pojišťovny, u kterých jsem evidován, nebo u kterých jsem byl nebo budu léčen, k poskytnutí informací o mém zdravotním stavu, nebo informací souvisejících s léčením v případě, že o ně pojišťovna požádá. Zplnomocňuji orgány sociálního zabezpečení, bezpečnosti práce a policie k poskytnutí údajů týkajících se mé osoby pojištěného, v případě, že o ně pojišťovna zažádá v souvislosti se shora specifikovanou pojistnou smlouvou.
Dne
Podpis oznamovatele pojistné události
2 Vyplněním e-mailové adresy urychlíte vyřešení pojistné události.
3 Daňovým rezidenstvím se rozumí daňová příslušnost k určitému státu z důvodu bydliště, stálého pobytu, sídla nebo místa vedení v daném státě. Pojišťovna je povinna shromažďovat a správci daně (Specializovaný finanční úřad) oznamovat údaje o klientovi, jeho daňovém rezidentství a jeho pojistné smlouvě na základě zákona č. 164/2013 Sb., o mezinárodní spolupráci při správě daní a o změně dalších souvisejících zákonů.
4 Pojišťovna je oprávněna vzdát se svého práva na uplatnění čekací doby dle příslušných ZPP v případě, že připojištění, z něhož je pojistná událost uplatňována, v přímé časové návaznosti nahradilo typově shodné připojištění sjednané na stejnou pojistnou částku a pojistnou dobu.
Příjmení a jméno osoby oprávněné jednat za pojišťovnu | ||
Kontaktní telefon | E-mail poradce | IČO poradce |
Název makléřské společnosti poradce | Číslo poradce/IDMA | |
Poradce ověřil identifikační údaje a shodu podob identifikovaných osob dle předložených průkazů totožnosti. Podpis poradce | ||
Poradce
Potřebujete-li uvést podrobnější údaje k jednotlivým bodům, použijte prosím zvláštní list.
Vyplněné oznámení včetně příloh zašlete na adresu pojišťovny, odd. likvidací pojistných událostí, Nádražní 25/344, 150 00 Praha 5. Obmyšleným se v případě pojistných smluv uzavřených před 1. 1. 2005 rozumí oprávněná osoba určená dle § 817 zákona č. 40/1964 Sb.
Poučení o ochraně osobních údajů – NN Životní pojišťovna N. V.
.
Níže uvedené informace byly poskytnuty v souladu s nařízením Evropského Parlamentu a Rady (EU) 2016/679 o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováním osobních údajů a o volném pohybu těchto údajů a o zrušení směrnice 95/46/ES (v textu rovněž jako „GDPR“). Toto Poučení je určeno pro následující subjekty údajů: zákonný zástupce pojištěného, zplnomocněný zástupce pojištěného, obmyšlená osoba, zákonný zástupce obmyšlené osoby, zplnomocněný zástupce obmyšlené osoby apod. (dále jen jako „subjekt údajů“).
Totožnost správce: NN Životní pojišťovna N. V., pobočka pro Českou republiku, se sídlem: Nádražní 344/25, 150 00 Praha 5 – Smíchov, IČO: 40763587, zapsaná v obchodním rejst- říku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl A, vložka 6305, jako odštěpný závod společnosti: NN Životní pojišťovna N. V., se sídlem: Weena 505, 3013 AL Rotterdam, Nizozemské království, zapsaná v obchodním rejstříku Obchodní komory v Rotterdamu, Nizozemské království, datum zápisu 17. ledna 1863, číslo zápisu 24042211 (dále jen jako „správce“).
Kontaktní údaje správce: poštovní adresa: ▇▇▇▇▇▇▇▇ ▇▇▇/▇▇, ▇▇▇ ▇▇ ▇▇▇▇▇ ▇ – ▇▇▇▇▇▇▇, e-mail: ▇▇▇▇▇▇@▇▇.▇▇, telefon Klientské linky: 244 090 800.
Kontaktní údaje pověřence pro ochranu osobních údajů: ▇▇▇@▇▇.▇▇
Zdroj osobních údajů: Zpracovávané osobní údaje subjektu údajů byly správci poskytnuty subjektem údajů v souvislosti s pojistnou smlouvou, a to za účelem jejího plnění, likvidace pojistné události, nebo za jiným účelem souvisejícím s pojistnou smlouvou. Správce dále zpracovává údaje dostupné z veřejně přístupných zdrojů (viz např. obchodní nebo insolvenč- ní rejstřík), či získané na základě zvláštního právního předpisu od třetích stran (viz například ustanovení § 129b zákona o pojišťovnictví).
Účely zpracování osobních údajů:
1) Zpracování osobních údajů je nezbytné k výkonu pojišťovací činnosti správce - zpracování na podkladě čl. 6 odst. 1 písm. f) GDPR
Informace o oprávněných zájmech správce: Poskytnutí osobních údajů je nezbytné k výkonu pojišťovací činnosti ze strany správce v rámci smluvního vztahu založeném na zá- kladě pojistné smlouvy – bez nich by správce nebyl schopen spravovat pojistnou smlouvu, likvidovat pojistné události a/nebo vyplácet pojistná plnění.
Doba uložení osobních údajů: Správce uloží osobní údaje do doby uplynutí dvanácti let po skončení smluvního vztahu, založeného pojistnou smlouvou.
2) Splnění právní povinnosti, která se na správce vztahuje – zpracování na podkladě čl. 6 odst. 1 písm. c) GDPR
Osobní údaje je správce povinen zpracovávat mimo jiné i pro účely plnění právních povinností, které stanoví zákon č. 253/2008 Sb., o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu, v účinném znění, tedy zejména pro účely předcházení legalizace výnosů z trestné činnosti a financování terorismu a vytváření podmínek pro odhalování takového jednání, k provedení identifikace a kontroly subjektu údajů ve smyslu uvedeného zákona.