Druh škody:

Druh škody:

Náhodné poškození Odcizení pojištěného výrobku Prodloužená záruka

Pojištěný:

Xxxxx a příjmení pojištěného:	Datum narození:
Bydliště:
E-mail:	Telefon:
Číslo účtu pro zaslání příp. finančního odškodnění:
Pojistná smlouva č.:
Plátce DPH: ANO NE

Informace o výrobku:

Druh výrobku:

Značka a typ výrobku:

Výrobní číslo:

Datum pořízení:

Byl již výrobek v minulosti opravován: ANO NE

Kde je možné poškozený výrobek prohlédnout (adresa):

Informace o škodní události:

Datum vzniku události:	Hodina vzniku události:
Místo vzniku události:
Popis vzniku události (prosíme, uveďte detailně přesný popis, jak ke škodní události došlo případně přiložte další list s doplňujícími informacemi).
Rozsah poškození: (co je poškozeno)

Vyplňte v případě odcizení pojištěného výrobku

Číslo jednací spisu Policie ČR:

NE

ANO

Byla událost hlášena Policii ČR?

Ostatní informace:

Jste pro případ této škody pojištěn u jiné pojišťovny? ANO NE
Pokud ANO uveďte:	Název pojišťovny:
	Pojistná smlouva č.:
Uplatnil jste tuto událost ještě u jiného pojistitele?	ANO		NE
Byla škoda zaviněna konkrétní osobou?	ANO		NE
Pokud ANO uveďte:	Xxxxx a příjmení viníka:
	Korespondenční adresa viníka:

Prohlášení pojištěného:

Prohlašuji, že všechny údaje uvedené v tomto oznámení jsem uvedl/a úplně a pravdivě a že jsem si vědom/a důsledků nepravdivých nebo neúplných údajů.

Zplnomocňuji tímto podle §50 a §51 tr. řádu (§33 spr. řádu) pracovníka AWP P&C Česká republika – odštěpný závod zahraniční právnické osoby, aby ve smyslu §65 tr. řádu (§38 spr. řádu) pro potřeby likvidace výše uvedené události nahlížel do vyšetřovacího spisu Policie ČR, činil z něho výpisky a pořizoval si na vlastní náklady kopie.

Zplnomocňuji tímto podle zákona č. 301/2005 Z.z. Trestný poriadok, §69 Nazeranie do spisou, bod (1) pracovníka AWP P&C Česká republika – odštěpný závod zahraniční právnické osoby, aby ve smyslu výše uvedeného §69, bod (1) Trestného poriadku pro potřeby likvidace výše uvedené události nahlížel do vyšetřovacího spisu Policie SR, činil z něho výpisky a pořizoval si na vlastní náklady kopie.

Souhlasím, aby za účelem vyřizování škodní události pojistitel zpracovával ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů mé osobní údaje v rámci pojišťovací činnosti a činností souvisejících s pojišťovací a zajišťovací činností, a to po dobu nezbytně nutnou.

Poskytnuté údaje bude zpracovávat AWP P&C Česká republika – odštěpný závod zahraniční právnické osoby jako správce nebo zpracovatel v souladu s ustanovením § 16 zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů.

Datum: Podpis pojištěného:

K vyplněnému a podepsanému formuláři přiložte následující dokumenty:

Vždy:

• Kopie dokladu o sjednaném pojištění, doklad musí obsahovat výrobní číslo pojištěného výrobku

• Kopie nabývacího dokladu (účet, faktura) k pojištěnému výrobku

V případě odcizení přístroje:

• Protokol Policie nebo Usnesení Policie, pokud již bylo vydáno

Náklady na vystavení těchto potvrzení nese pojištěný.