Vyplňte prosím první stranu formuláře, druhou stranu vyplní ošetřující lékař.
Vyplňte prosím první stranu formuláře, druhou stranu vyplní ošetřující lékař.
Nepřehlédněte:
• Při komunikaci s pojišťovnou (v každém sdělení nebo dotazu) je vždy nutné uvést číslo Vaší pojistné smlouvy. V případě nejasností či dotazů je Vám k dispozici náš klientský servis 844 188 188.
• Každý úraz nahlaste neprodleně, tj. do 14 dnů od vzniku úrazu, a to písemnou formou. Po úrazu ihned vyhledejte lékařskou pomoc a v léčení pokračujte až do jeho skončení. Další práva a povinnosti spojené se vznikem škodné události jsou uvedeny ve všeobecných a zvláštních pojistných podmínkách platných pro Vaši smlouvu.
• Pro posouzení škodné události je nutné předložit všechny doklady, které si pojistitel vyžádá (např. v případě hospitalizace: kopii propouštěcí zprávy, v případě operace: kopii operačního protokolu, v případě pracovní neschopnosti: kopii dokladu o pracovní neschopnosti (dle platné legislativy).
Pojistník
příjmení, jméno, titul (název právnické osoby) rodné číslo / IČO
Pojištěný (není-li totožný s pojistníkem)
příjmení, jméno, titul rodné číslo / dat. narození
ulice, č. popisné/orientační telefon ulice, č. popisné/orientační telefon
obec – část obce
PSČ
obec – část obce
PSČ
současné, příp. i vedlejší povolání pojištěného praktický lékař pojištěného (jméno, adresa, telefon)
Byl jste v souvislosti s úrazem uznán
práce neschopným? ano ne
Pokud ano, odkdy:
Při jaké činnosti k úrazu došlo?
v zaměstnání v domácnosti ve volném čase při dopravní nehodě při jiné činnosti
(uveďte)
Při jakém sportu k úrazu došlo?
V které soutěži?
datum a hodina úrazu
místo úrazu
Jste-li registrovaným sportovcem, odkdy?
Podrobný a přesný popis úrazového děje (jak k úrazu došlo, druh úrazu a poraněná část těla):
Kdy a kterým lékařem Vám byla poskytnuta první pomoc (jméno, adresa, telefon)? Orgán Policie ČR, který provádí vyšetřování (nutno přiložit kopii policejního protokolu):
Ošetřující lékař v době úrazu (jméno, adresa, telefon): Byl/a-li jste hospitalizován/a, uveďte údaje o nemocnici (adresa, oddělení)?
1. Nárokujete pojistné plnění také u jiné pojišťovny?
2. Byl/a jste již před oznamovaným úrazem stižen/a tělesnou nebo smyslovou nemocí či vadou?
ano ne
ano ne
U které (název)?
Jakou?
3. Pobíráte invalidní důchod?
nepobírám
ano, invalidita I. nebo II. stupně
invalidita
III. stupně
Pokud ano, od kterého data?
4. Případné pojistné plnění si přejete poukázat na: účet
na adresu
Prohlášení pojištěného/pojistníka
číslo účtu
kód banky
V případě výplaty poštovní poukázkou bude odečten administrativní poplatek ve výši 50 Kč.
Jsem si vědom/a své povinnosti pravdivě a úplně odpovědět na všechny dotazy pojistitele a uvést všechny informace, i ty, které se mi jeví jako nepodstatné. Beru na vědomí, že při porušení těchto povinností má pojistitel právo od pojistné smlouvy odstoupit, snížit nebo odmítnout pojistné plnění. Zprošťuji státní zastupitelství, policii a další orgány činné v trestním řízení, hasičský záchranný sbor, lékaře, zdravotnická zařízení nebo záchrannou službu povinnosti mlčenlivosti. Současně zmocňuji pojistitele, resp. jím pověřenou osobu, aby ve všech řízeních probíhajících v souvislosti se škodnou událostí mohl nahlížet do soudních, policejních, zdravotních, případně jiných úředních spisů a zhotovovat z nich kopie či výpisy.
Zavazuji se informovat pojistitele o ošetřujících lékařích a zdravotnických zařízeních a získávat od nich pojistitelem požadované zprávy. Zároveň pojistiteli uděluji souhlas k nahlížení do zdravotnické dokumentace a dále se zavazuji mu poskytnout veškeré informace shromážděné ve zdravotnické dokumentaci vedené o mé osobě v jiných zápisech, které se vztahují k mému zdravotnímu stavu, nebo že jejich poskytnutí zajistím.
Zprošťuji mlčenlivosti a zmocňuji tímto ošetřujícího lékaře, zdravotnická zařízení, zdravotní pojišťovny a orgány správy sociálního zabezpečení k poskytnutí informací a dokladů ze zdravotnické doku- mentace; dále pojistitele zmocňuji, aby si od lékařů a zdravotnických zařízení vyžadoval nutné informace o mém zdravotním stavu bez obsahového omezení. Zavazuji se zajistit na výzvu pojistitele bezodkladně veškeré informace o zdravotní péči, která mi byla poskytnuta lékaři a zdravotnickými zařízeními z veřejného zdravotního pojištění. Zároveň souhlasím s tím, aby pojistitel v případě potřeby ověřoval, zda pobírám invalidní důchod. Beru na vědomí, že odchylně od všeobecných a zvláštních pojistných podmínek platných pro sjednané druhy pojištění se ujednává: plným invalidním důchodem se rozumí plný invalidní důchod a invalidní důchod pro invaliditu III. stupně podle platných předpisů o sociálním zabezpečení, částečným invalidním důchodem se rozumí částečný invalidní důchod a invalidní důchod pro invaliditu II. a I. stupně podle platných předpisů o sociálním zabezpečení.
Zmocňuji pojistitele k nahlédnutí do podkladů jiných pojišťoven a veškerých rozhodujících podkladů v souvislosti se šetřením škodných událostí a výplatou pojistného plnění. Výše uvedené souhlasy a zmocnění se vztahují i na dobu po mé smrti. Beru na vědomí, že pojistitel není povinen vyplatit pojistné plnění do doby, než mu budou poskytnuty doklady potřebné pro likvidaci škodné události, zejména ty, které si pojistitel vyžádá. Souhlasím s tím, aby mé osobní údaje (adresní a identifikační) a údaje o zdravotním stavu byly zpracovány správcem Generali Pojišťovna a.s., Xxxxxxxxxxx 000, 000 00 Xxxxx 0, Česká republika a jeho smluvními partnery (zejména pojišťovacími zprostředkovateli) splňujícími podmínky zákona o ochraně osobních údajů, pro účely pojišťovací činnosti a dalších
činností vymezených zákonem o pojišťovnictví v platném znění, a to po dobu nezbytně nutnou k zajištění práv a povinností plynoucích ze závazkového právního vztahu a dále po dobu vyplývající z obecně závazných právních předpisů.
Souhlasím s předáváním a poskytováním osobních údajů a údajů o zdravotním stavu subjektům mezinárodního koncernu Generali a zajišťovacím partnerům, pro účely a dobu uvedenou v předchozí větě.
Prohlašuji, že jsem byl/a ve smyslu zákona o ochraně osobních údajů informován/a o svých právech a povinnostech a o právech a povinnostech správce Generali Pojišťovna a.s., zejména o právu přístupu k osobním údajům, jakož i o dalších právech dle tohoto zákona. Zavazuji se, že bez zbytečného odkladu nahlásím jakoukoliv změnu zpracovávaných údajů.
Podpisy
jméno a příjmení pojistníka, je-li jím právnická osoba, pak osoby oprávněné jednat za pojistníka
99.50.20.01 06.2015 verze 07
jméno a příjmení pojištěného, zákonného zástupce v případě nezletilosti pojištěného
podpis
(otisk razítka organizace, nutné u smluv skupi- nového úrazového pojištění)
Prohlašuji, že jsem nejsem jako zákonný zástupce pojištěné osoby v insolvenčním řízení.
datum místo x.x. zákonného zástupce nezletilého pojištěného
podpis
Generali Pojišťovna a.s. se sídlem Xxxxxxxxxxx 000, 000 00 Xxxxx 0, XXX: 61859869, DIČ: CZ699001273, je zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze,
spisová značka B 2866 a je členem Skupiny Generali, zapsané v italském registru pojišťovacích skupin, vedeném IVASS. Klientský servis: 844 188 188, xxxxxxxx.xx, e-mail: xxxxxx.xx@xxxxxxxx.xxx strana 1 z 2
Pojištěný
příjmení, jméno, titul
rodné číslo / datum narození
datum a hodina úrazu
jméno lékaře a adresa zdravotnického zařízení
k prvnímu lékařskému ošetření došlo dne
datum hodina
diagnóza vlastního zranění kód podle MKN 10
podrobný popis tělesného poškození způsobeného úrazem (např. u zhmožděnin uveďte, zda došlo k poruše funkce postižené části; u rány typ a velikost; u popálenin rozsah a stupeň; u poranění zubů číslo zubu a zda došlo k jeho ztrátě nebo ohrožení vitality; apod.)
RTG nález s popisem nebo jiná speciální vyšetření (CT, MR) – přiložit kopii zprávy nebo vypsat závěry
popis způsobu léčení (např. u fixace uveďte druh a dobu; rehabilitace od–do, kde; apod.)
hospitalizace od do kde
operace datum – přiložit kopii operačního protokolu
při prodloužení doby léčení uveďte důvody (komplikace od–do)
V případě hospitalizace přiložte kopii propouštěcí zprávy.
celková doba léčení od do doba pracovní neschopnosti od do
vystaveno potvrzení PN č. datum vystavení
příčina úrazu podle pacienta uvedená při prvním ošetření
Odpovídá tělesné poškození okolnostem, které uvedl poškozený?
Byla poraněná část těla již před úrazem postižena?
Pokud ano, uveďte rozsah a v kterém roce došlo k předchozímu postižení.
ano ne
ano ne
Došlo k úrazu v důsledku požití alkoholu nebo návykových látek nebo byl poškozený v době úrazu pod vlivem alkoholu nebo jiných návykových látek? Pokud ano, rozveďte (příznaky, promile alkoholu v krvi, apod.).
ano ne
Bylo příčinou úrazu sebepoškození? Pokud ano, uveďte podrobnosti.
ano ne
Došlo k úrazu cizím zaviněním? ano ne
Předpokládáte, že úraz zanechá TN?
Pokud ano, uveďte jakého pravděpodobného druhu a rozsahu.
Byl úraz vyšetřován policií?
ano ne
ano ne
jiné sdělení lékaře
99.50.20.01 06.2015 verze 07
Podpisy
jméno lékaře nebo název a adresa zdravotnického zařízení včetně telefonního nebo případně i emailového kontaktu razítko a podpis lékaře
datum počet příloh
Oznámení o úrazu / Zpráva ošetřujícího lékaře strana 2 z 2