Lokal Sundhedsaftale

Lokal Sundhedsaftale

Region Midtjylland og Struer Kommune

2011-2014

Lokalaftale godkendt den:

Indledning

Struer Kommune og Region Midtjylland er enige om, at den generelle sundhedsaftale for Region Midtjylland, godkendt i Sundhedskoordinationsudvalget den 10. juni 2010, udgør den fælles ramme for samarbejdet på sundheds- og psykiatriområdet. Det vil sige, at alle parter tilslutter sig de mål, krav, procedurer og den organisatoriske struktur, der angives i såvel den politiske og administrative som den sundhedsfaglige aftale.

Nærværende tillæg til den generelle aftale angiver præciseringer, justeringer og frivillige supplerende aftaler mellem Region Midtjylland – herunder Hospitalsenheden Vest og almen praksis – og Struer kommune samt i den klynge, Struer kommunen indgår i.

Vestklyngen, består på somatikken af Herning Kommune, Holstebro Kommune, Ikast- Brande Kommune, Lemvig Kommune, Ringkøbing-Skjern Kommune, Struer Kommune, Hospitalsenheden Vest og praksis.

På området for voksenpsykiatri Vestklyngen består samarbejdsparterne af Herning Kommune, Holstebro Kommune, Ikast-Brande Kommune, Lemvig Kommune, Ringkøbing-Skjern Kommune, Struer Kommune, Regionspsykiatrien Herning-Holstebro og praksis.

På området for børnepsykiatri i Vestklyngen består samarbejdsparterne af Herning Kommune, Holstebro Kommune, Ikast-Brande Kommune, Lemvig Kommune, Ringkøbing-Skjern Kommune, Skive Kommune, Struer Kommune, Viborg Kommune, Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center og praksis.

Nære sundhedstilbud i Struer kommune

Afsnit tilføjes senere.

Indlæggelse og udskrivelse

Indlæggelse

Administrativ del:

Implementering af I-S-B-A-R (Identifikation, Situation, Baggrund, Analyse, Råd)

Er implementeret ved aftaleperiodens start.

Andre særlige initiativer, som er aftalt lokalt eller i klyngen

Opfølgende hjemmebesøg

Parterne i Vestklyngen har en samarbejdsaftale om at tilbyde opfølgende hjemmebesøg til patienter over 78 år, der udskrives fra en medicinsk afdeling på Hospitalsenheden Vest, og som tillige opfylder en række behovskriterier. Formålet med indsatsen er at sikre et godt og sammenhængende udskrivningsforløb efter hospitalsindlæggelse samt forebygge uhensigtsmæssige genindlæggelser. Konkret skal de opfølgende hjemmebesøg vurdere og sikre opfølgning på patientens behov for støtte i hverdagen og sikre opfølgning på indsatser planlagt i epikrisen.

Hospitalsenheden Vest, almen praksis og alle seks kommuner deltager i ordningen. Ordningen indebærer, at en praktiserende læge og hjemmesygeplejerske aflægger besøg i patientens hjem med aftalte intervaller (Glostrup model). Hospitalsenheden Vest visiterer patienterne.

Som opfølgning på iværksættelsen af opfølgende hjemmebesøg måles konsolideringen af interventionen på fire parametre:

1) Identificerer hospitalet det rette antal patienter – succeskriterium: 50 % af alle medicinske patienter over 78 år.

2) Identificerer hospitalet relevante patienter – succeskriterium: ét år efter opstart 80 %, tre år efter opstart 90 %

3) Hvor mange af de identificerede patienter får 1. besøg – succeskriterium: ét år efter opstart 80 %, tre år efter opstart 90 %

4) Hvor ofte har praktiserende læge modtaget epikrisen forud for 1. besøg – succeskriterium: 95 %

Vestklyngen deltager som analytisk enhed i en KL finansieret omkostningsanalyse vedrørende implementering af opfølgende hjemmebesøg. Formålet med denne analyse er at afdække, om opfølgende hjemmebesøg er omkostningsneutral for kommunerne, og om effekten kan fastholdes, når man går fra forsøg til drift.

Når resultaterne heraf foreligger evalueres omkostningsanalysen senest efteråret 2011.

Udskrivelse

Sundhedsfaglig del:

6. Særlige ydelser ved udskrivelse

Medgivelse af medicin ved udskrivelse

Den relevante afdeling på hospitalet giver – om nødvendigt – patienten medicin med til få dage. Patienter kan medgives medicin i op til 7 dage, hvis de er i gang med en kur (ex. Smertestillende i.f.m. operation, resten af en Heliobracter eradikationsbehandling, antibiotiaka) eller en udtrapning af medicin (ex. Prednisolon), der forventes afsluttet inden for dette tidsrum. Derudover medgives medicin indtil patienten kan få fat i den ordinerede medicin og/eller hjemmeplejen har mulighed for at dosere patientens medicin.

Xxxx, unge og gravide

Politisk del:

5.2 Sundhedsplejersketelefonen

Kommunerne i Vestklyngen og Hospitalsenden Vest har indgået samarbejde om Sundhedsplejersketelefonen, der fællesfinansieres mellem region og kommuner (Region Midtjylland 50 % og kommunerne 50 %).

Administrativ del:

3.1 Aftale om sammenhængende forløb ved udskrivelse i forbindelse med normal fødsel

Kontakt og/eller besøg af kommunal sundhedsplejerske inden for den første uge.

Kontakttelefonnumre på barselsafsnit:

Barselsafsnit G1, Regionshospitalet Holstebro: 9912 5210

Barselsafsnit H3, Regionshospitalet Herning: 9927 2360

Kontakttelefonnumre på sundhedsplejersker:

Ledende sundhedsplejerske Struer Kommune: 9684 8555

3.2 Aftale om sammenhængene forløb ved udskrivelse i forbindelse med for tidligt fødte børn

Kontaktnumre på neonatal afdeling/børneafdelingen Neonatal afdeling C1, Regionshospitalet Herning: 9927 2501

Kontaktnumre på kommunalt netværk/kontaktpersoner: Ledende sundhedsplejerske Struer Kommune: 9684 8555

Træning

Sundhedsfaglig aftale:

4. Aftale om fremsendelse af slutstatus efter aftale ifm. afslutning af patientens genoptræningsforløb og fremsendelse af denne til egen læge. Hospitalsenheden Vest modtager slutstatus efter aftale fra Struer Kommune i forbindelse med afslutning af genoptræningsforløb.

Hospitalsenheden Vest udarbejder efter aftale statusnotat til egen læge og Struer kommune.

Behandlingsredskaber og hjælpemidler

Sundhedsfaglig del:

2.3 Fælles ansvar hospital og kommune - Samarbejdsaftaler som ikke tydeligt fremgår af den gældende lovgivning på området

Det er op til den enkelte kommune og det enkelte hospital at afgøre, om man vil

yde dette serviceniveau. Herudover skal der i hvert enkelt tilfælde træffes en konkret individuel afgørelse, ud fra den til enhver tid gældende lovgivning og øvrige retskilder. Hvis kommuner og hospitaler ikke udlåner i ovennævnte tilfælde, så er det op til borgeren selv at anskaffe sig et passende hjælpemiddel, jf. afgrænsningscirkulæret.

Struer Kommune og Hospitalsenheden Vest er enige om at tiltræde samarbejdsaftale

2.3.12 i det vejledende afklaringskatalog på området for hjælpemidler og behandlingsredskaber.

Politisk del:

1. Etablering af lokal samarbejdsstruktur på området for behandlingsredskaber og hjælpemidler i klyngen

I Vestklyngen er der allerede nedsat en samarbejdsgruppe indenfor hjælpemiddelområdet med repræsentation af Hospitalsenheden Vest, kommuner, herunder Struer Kommune og almen praksis.

Sundhedsfremme og forebyggelse — herunder patientrettet forebyggelse

4.1 De lokale sundhedsaftaler kan indeholde aftaler om den konkrete arbejdsdeling vedr. indsatserne i forhold til KRAM-faktorerne

Parterne aftaler, at der skal udarbejdes retningslinjer for, hvordan arbejdsdelingen skal være vedrørende indsatserne i forhold til KRAM-faktorerne.

4.2.1 De tre udarbejdede forløbsprogrammer implementeres gradvist i regionen. Der indgås lokale aftaler om implementeringen og opgavedelingen i henhold til beskrivelserne i forløbsprogrammerne

I Vestklyngen er der nedsat implementeringsgrupper for de 3 forløbsprogrammer. For KOL- forløbsprogram gik processen i gang i efteråret 2007, og der har været afholdt Fælles Skolebænk samt opfølgningsdage for deltagerne tværsektorielt flere gange. For Type 2 Diabetes og Akut Koronar Syndrom (AKS) er grupperne nedsat i januar 2010. Implementeringsgrupperne er repræsenteret ved alle samarbejdspartnere i Vestklyngen – de 6 kommuner, praksiskonsulenter samt Hospitalsenheden Vest.

Desuden deltager patienter udpeget af Diabetes- og hjerteforeningen i implementeringsgrupperne for Diabetes- og hjerteområdet.

Forløbskoordinatorer for kronikere Struer Kommune: 9974 1912

4.2.2 Patienter med kronisk sygdom skal tilbydes patientuddannelse

I Vestklyngen er der etableret et projekt om uddannelse til mennesker med kroniske lidelser ud fra lærings- og mestringsprincipper. Projektet der skulle være afsluttet med udgangen af 2010 er blevet forlænget et år og slutter den 31. dec. 2011. I projektet deltager Hospitalsenheden Vest og fem kommuner i Vestklyngen, herunder Struer Kommune.

4.3 Hospitaler, almen praksis og kommuner kan indgå aftaler om specifikke indsatser rettet mod socialt udsatte og sårbare grupper

Struer Kommune har iværksat en række indsatser, hvor såvel hospitaler som almen praksis er involveret – både i forhold til rekruttering af borgere og som aktører i dele af indsatsen. Fx indsatsen Opfølgende hjemmebesøg, hvor sygeplejersker fra medicinske afdelinger i Hospitalsenhed Vest udvælger borgere, der lever op til en række fastlagte kriterier for inklusion. Herefter sendes en henvisning til kommunens sygeplejersker, som planlægger et besøg i borgerens hjem sammen med borgerens praktiserende læge 5 – 8 dage efter udskrivelse fra sygehuset. Denne indsats har til formål at forebygge genindlæggelser og medvirker desuden til at etablere et bedre samarbejde mellem almen praksis og hjemmesygeplejen.

Derudover har SundhedscenterStruer fået midler fra Sundhedsstyrelsens SATS-pulje til forebyggelse i nærmiljøer, til et projekt der skal løbe over perioden november 2010 til oktober 2014. Projektet har til formål at øge folkesundheden på Thyholm, særligt blandt de mindre ressourcestærke borgere. Dette skal opnås gennem etablering af en satellit af Sundhedscentret i Hvidbjerg, hvorfra der skal iværksættes relevante og målrettede indsatser for borgerne på Thyholm. Den folkesundhedsvidenskabelige tilgang vil danne grundlag for projektet, hvor blandt andet borgerinddragelse vil være i særlig fokus.

Det kan også nævnes, at Struer Kommune fra 1. januar 2010 – 31. december 2012 modtager statslig støtte fra Ministeriet for Xxxxxxx og Forebyggelses pulje til forløbsprogrammer. Midlerne går til udvikling og implementering af forløbskoordinatorfunktionen i SundhedscenterStruer samt kompetenceudvikling af primærsygeplejerskerne.

I tabellen ses en oversigt over alle de indsatser, der er iværksat i Struer Kommune rettet mod socialt udsatte og sårbare grupper.

Indsatser i Struer Kommune målrettet socialt udsatte og sårbare grupper, hvor sygehuset og/eller almen praksis er involveret.

Titel	Indsats	Eksterne samarbejdsparter
S-faktor	Indsats for overv gtige børn og unge fra udsatte familier	Almen praksis
Opfølgende hjemmebesøg	Forebyggelse af genindl ggelser blandt sårbare ldre medicinske patienter	HEV & almen praksis
KOL-rehabilitering	Rehabiliteringsforløb for borgere med KOL	HEV & almen praksis
L ring og mestringsuddannelse for borgere med kroniske lidelser	Patientuddannelse på tv rs af diagnoser	HEV & almen praksis
Udvikling og implementering af forløbskoordinator	Tv rkommunalt projekt vedr. forløbskoordination	HEV & almen praksis
Røgfrihed for alle	Modelkommuneprojekt for socialt udsatte	Almen praksis
Stop v gten - Struer	V gtstoprådgivning for borgere uden for arbejdsmarkedet og for gravide	Almen praksis
Sundhedscenter Thyholm	Forebyggelse i n rmiljøer (SATS- pulje projekt)	Almen praksis

7.3 Videndeling mellem sektorerne

Videndeling foregår som Fælles Skolebænk og fyraftensmøder.

• Fællesskolebænk er videndeling, hvor (begge) parterne planlægger og afholder fællesskolebænk. Det efterfølgende arbejde foregår i tæt tværsektorielt samarbejde.

• Fyraftensmøder er for praktiserende læger og klinikpersonalet. Planlægges og afholdes i samarbejde mellem praksiskonsulent og Hospitalsenheden Vest

Fælles Skolebænk og fyraftensmøder afholdes inden for områderne KOL, Diabetes, Hjerte- karsygdomme og inden for sundhedsaftalerne.

7.5 Tilgængelighed af information

For at sikre tilgængelig information skal Struer Kommune og Hospitalsenheden Vest løbende formidle deres tilbud til de praktiserende læger via de praktiserende lægers hjemmeside xxx.xxxxxxx.xx

Mennesker med psykisk sygdom

Voksne med psykisk sygdom

Politisk del:

Politiske målsætninger (prioriteret af Sundhedskoordinationsudvalget):

1. At styrke en sammenh ngende og koordineret indsats for borgere med psykisk sygdom (effekt). Heri indgår forebyggelse af akutte indl ggelser på uhensigtsm ssige tidspunkter af patienter, der er kendt i regionspsykiatri og kommuner, og styrkelse af det tv rsektorielle samarbejde for de patienter, der har størst risiko for at droppe ud af behandling og sociale tilbud

Region Midtjylland og Struer Kommune er enige om, at der er behov for en løbende monitorering af indlæggelsesmønstret. Region Midtjylland leverer disse data (indlæggelsesform, tidspunkt for indlæggelse, evt. diagnoser) til klyngemøderne.

På baggrund af en analyse af datamaterialet beslutter klyngen, om der er behov for konkrete initiativer. Det er klyngen, der træffer beslutning om, hvilke initiativer der skal iværksættes.

Region Midtjylland etablerer en regionsdækkende og døgnåben telefonlinje, der kan levere rådgivning og vejledning i konkrete situationer. Målgruppen er den psykisk syge person (både børn, unge og voksne) og pårørende, praktiserende læger/vagtlæger, politiet mv.

Region Midtjylland og Struer Kommune er enige om, at udskrivningsaftaler og koordinationsplaner er et godt samarbejdsredskab. Der skal gennemføres audit ift. aftalernes og planernes effekt mhp. at konstatere, hvorvidt de virker efter hensigten.

Struer Kommune har i 2011 og 2012 en vision om oprettelse af Psykiatriens Hus, som er et helhedskoncept, hvor sindslidende med forskellige problematikker og forudsætninger kan modtage en daglig professionel støtte og dermed gives mulighed for et selvstændigt og meningsfyldt liv tilpasset den enkeltes behov og mestringsevne. Struer Kommune vil med Psykiatriens Hus igangsætte nye initiativer og tilgange, der i højere grad betyder, at vi fremadrettet kan håndtere og imødekomme de mange faglige udfordringer, vi står over for på socialpsykiatriområdet.

2. Fremme sundhed og trivsel blandt borgere med psykisk sygdom (indsatsområder) gennem nedbringelse af overdødeligheden blandt mennesker med psykiske lidelser

Region Midtjylland og Struer Kommune er enige om, at området skal prioriteres højt. Ved udgangen af 2011 iværksættes der i hver klynge som minimum ét projekt (initiativ) ift. denne målsætning. Der videndeles om igangsatte projekter på klyngemøderne.

Status afrapporteres til temagruppen for voksenpsykiatri første kvartal 2013.

Struer Kommune har i 2010 indgået en partnerskabsaftale med Center for Kvalitetsudvikling om ansøgning af midler fra Sundhedsstyrelsens satspulje vedrørende projekt ”styrket sundhedsindsats for socialt udsatte og sårbare grupper”. Projektet gennemføres i et samarbejde med Viborg Kommune, Morsø Kommune, Lemvig Kommune, Mariagerfjord Kommune og Center for Kvalitetsudvikling, Region Midtjylland.

Struer Kommune er i 2010 godkendt som modelkommune i projekt ”Røgfrihed for alle”, som er et projekt om tobaksforebyggelse blandt socialt udsatte. Struer Kommune vil i nærværende projekt arbejde målrettet på et tværsektorielt samarbejde på strategisk og udførende niveau, hvor det overordnede formål er at hjælpe rygere i målgruppen til rygestop eller ændring af rygevaner og at give målgruppen læring i at mestre et sundere liv.

Struer Kommune har gennem flere år tilbudt projekt ”Løsninger for livet”, et livsstils kursus for mennesker med sindslidelser/psykisk sårbarhed. Socialpsykiatrien vil i 2011 og 2012 med en række initiativer sætte fokus på sundhed i det socialpsykiatriske arbejde.

Andre særlige initiativer, som er aftalt lokalt eller i klyngen

Psykiatriskole Vest: Struer Kommune har givet tilsagn om at forlænge samarbejdsaftalen med Psykiatriskole Vest om pårørendeseminar og netværksgrupper for perioden 2011 – 2014.

Struer Kommune og Regionshospitalet i Holstebro har lokalt aftalt et formaliseret samarbejde ”Socialpsykiatriske teammøder”, som har til formål at koordinere regionspsykiatrien, socialpsykiatrien og øvrige behandlere/fagpersoners indsats for sindslidende i Struer Kommune. En koordinering, der skal sikre kontinuitet, faglighed og fælles indsats i forløbet. Der vil herved naturligt opstå et sammenhængende forløb, som gerne skal bære præg af en tidligere indsats og derved mindre indgribende foranstaltninger, og dermed også en bedre ydelse til personer med sindslidelser.

Administrativ del:

Indsatsområder (prioriteret af Temagruppen for voksenpsykiatri):

1. Patient- og pårørendetilfredshed med aftaler ifm. udskrivning

Region Midtjylland undersøger, hvorvidt spørgsmålene i de landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelser kan afdække patienternes og de pårørendes tilfredshed med overgangene mellem sektorerne. Der er behov for, at spørgsmålene giver svar på kommuneniveau.

2. Håndtering af flere psykisk syge i den prim re sektor (tidlig indsats)

Både Region Midtjylland og Struer Kommune er enige om, at området er vigtigt. Temagruppen for voksenpsykiatri leverer forslag til indsatsen på området.

3. Bedre sammenh ng mellem regionspsykiatri og arbejdsmarkedsindsats

Region Midtjylland tager initiativ til, at der etableres samarbejde på overordnet niveau mellem regionspsykiatrien og arbejdsmarkedsområdet i kommunerne.

Struer Kommune forventer i 2011 at tage initiativ til et beskæftigelsesprojekt, som skal bidrage til inklusion og rehabilitering af mennesker med psykisk sårbarhed – dels på arbejdsmarkedet, dels i andre sektorer af samfundet, som er af beskæftigelsesmæssig betydning. Vi vil i nærværende projekt sætte fokus på rehabilitering af borger med psykisk sårbarhed i Struer Kommune. Vi ønsker at yde en særlig indsats, der kan forbedre indslusningen på arbejdsmarkedet af netop denne gruppe af borgere. En indsats, som vil stille krav om en fælles koordineret præstation,

som omfatter socialpsykiatri, jobcenter, uddannelsessektoren og sundhedssektoren. Projektet er afhængigt af projektmidler.

Xxxx og unge med psykisk sygdom

Politisk del:

Politiske målsætninger (prioriteret af Sundhedskoordinationsudvalget):

Overordnet politisk måls tning:

Kvalificering af henvisningsforløbet og af henvisninger

Det er aftalt, at Region Midtjylland på de halvårlige klyngemøder leverer data over antal henvisninger og afviste henvisninger fordelt på henvisere og kommuner.

1. At der internt i kommunerne etableres procedurer for at sikre, at alle relevante indsatser er overvejet/afprøvet før en henvisning.

Den kommunale indsats/overvejelser inden en henvisning skal dokumenteres i henvisningen

Opfølgning foretages på klyngemøderne. Der foretages en audit på henvisninger mhp. at afdække, hvorvidt de kommunale indsatser/overvejelser er dokumenteret. Auditten gennemføres første gang i anden halvdel af 2011.

2. Øget inddragelse af praktiserende l ger, f.eks. gennem deltagelse af kommunale og regionale praksiskonsulenter på klyngemøder. Kvalificering af henvisninger fra praktiserende l ger.

Der udarbejdes pr. 1. januar 2011 en henvisningsvejledning til brug for de praktiserende læger.

Af vejledningen skal det fremgå, hvordan de praktiserende læger og kommunen kan samarbejde ift. at samle allerede eksisterende relevante oplysninger om det konkrete barn/den unge.

Desuden udarbejdes en vejledning til det gode samarbejde på dette område mellem almen praksis og kommunerne.

3. Der udvikles modeller for at bedre samarbejdet mellem Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center (Region Midtjylland), kommunerne og praktiserende l ger, f.eks. via fremskudt team, tv rgående visitationsteam el. lign.

Region Midtjylland og Struer Kommune er enige om at arbejde hen imod at etablere et Børnepsykiatrisk Vidensteam.

Hensigten med teamet er at yde faglig støtte og bistand til fagfolk fra det sociale børne- og familieområde og undervisningssektoren i kommunerne og praktiserende læger i vurderingen af børnepsykiatriske sager, hvor der er tvivl om, hvorvidt der er behov for en hospitalsbaseret indsats eller en mindre indgribende indsats i primærsektoren.

Andre særlige initiativer, som er aftalt lokalt eller i klyngen

Basisstandard for det tværsektorielle samarbejde mellem BUC og kommunerne: Region Midtjylland og Struer Kommune er enige om at basis-standarden er udgangspunktet for det tværsektorielle samarbejde (implementeret efteråret 2010).

Opfølgning på rapportering af utilsigtede hændelser i sektorovergange

Politisk del:

2. Parterne udpeger risikomanager/nøglepersoner til at varetage tværsektorielle samarbejder omkring hændelsesforløbene Risikomanager Region Midtjylland: 8728 4972

Risikomanager Hospitalsenheden Vest: 9912 6969

Risikomanager Struer Kommune: 9684 8345

Administrativ del:

Andre særlige initiativer, som er aftalt lokalt eller i klyngen

Parterne i Vestklyngen har etableret en samarbejdsgruppe 'Gør et godt samarbejde bedre'. Gruppen skal sikre, at de krav der stilles i samarbejdsaftalen for utilsigtede hændelser vedrørende sektorovergange opfyldes. Proceduren herfor vil blive aftalt i samarbejdsgruppen ved aftaleperiodens start.

Samarbejde om opgaveoverdragelse mellem sektorer

Parterne i klyngen er enige om ved opgaveoverdragelser at anvende samarbejdsmodellen, der er beskrevet i aftalen om samarbejde ved opgaveoverdragelse mellem sektorer.

Økonomi og opfølgning

Administrativ del

3.1 Struktur i den enkelte klynge (somatik)

Klyngestyregruppen Vest

Faglig Følgegruppe

Implementeringsgruppe

Forløbsprogram for KOL

Implementeringsgruppe

Forløbsprogram

Implementeringsgruppe

forløbsprogram for type 2,

Samarbejdsgruppe for

Indlæggelse og Udskrivning

Samarbejdsgruppe for

Træning

Samarbejdsgruppe for

Hjælpemidler

Samarbejdsgruppe for

Sundhedsfremme og

Samarbejdsgruppe for

Gør et godt samarbejde

Nedenfor ses illustreret organisationsdiagram for sundhedsaftaler i Vestklyngen:

Det er aftalt, at samarbejdet mellem kommunerne i Vestklyngen og Hospitalsenheden Vest skal fungere på tre niveauer, som illustreret ovenfor: I en lokal Klyngestyregruppe, i implementeringsgrupper for forløbsprogrammer, i en Faglig Følgegruppe tilknyttende relevante samarbejdsgrupper.

Lokal Klyngestyregruppe

Der er etableret en lokal klyngestyregruppe bestående af klyngens seks kommuner, hospitalsenheden samt praksissektoren. Klyngestyregruppen er et beslutningsorgan, hvor sundhedsaftalen løbende forhandles, og hvor der indgås konkrete aftaler på et overordnet strategisk niveau. Klyngestyregruppen koordinerer de organisatoriske og økonomiske forhold i relation til de indgåede sundhedsaftalers implementering og videreudvikling. Klyngestyregruppen skal desuden fungere som et forum for idéudvikling og tværgående erfaringsudveksling.

I Klyngestyregruppen er der repræsentanter fra alle samarbejdspartere primært på ledelsesniveau. Det vil sige sundhedschefer el.lign. fra kommunerne (alt afhængig af den enkelte kommunes organisering), chefer fra Hospitalsenheden Vest samt praksiskonsulenter.

Desuden deltager repræsentanter fra Regionalt Sundhedssamarbejde, Center for Folkesundhed og Primær Sundhed, Region Midtjylland.

Strukturen for samarbejdet i den lokale Klyngestyregruppe er følgende:

• Der afholdes møde 4 gange årligt – ét i hvert kvartal.

• Formandskabet deles mellem Hospitalsenheden Vest og kommunerne, hvorfor vært- og lederrollen skifter mellem disse ved hvert møde.

• Hospitalsenheden Vest varetager sekretariatsfunktionen.

Kommissorium for Klyngestyregruppen er udarbejdet – findes via Hospitalsenheden Vest's hjemmeside xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xxxx.xx.xx

Faglig Følgegruppe

Faglig Følgegruppe er nedsat af Klyngestyregruppen og refererer til Klyngestyregruppen for Sundhedsaftaler i Vestklyngen. Faglig Følgegruppes opgave er, at koordinere implementeringen af de fem sundhedsaftaler der er indgået mellem Hospitalsenheden Vest/Regionen og kommunerne. Desuden identificerer og præciserer gruppen områder som har strategisk betydning for det tværsektorielle samarbejde og bringe dem til beslutning i Klyngestyregruppen. Under Faglig Følgegruppe er organiseret en række samarbejdsudvalg, for hvilket der er udarbejdet kommissorium – Findes på Region Midtjyllands hjemmeside:

1) Samarbejdsgruppe for Indlæggelse og Udskrivning

2) Samarbejdsgruppe for Træningsområdet

3) Samarbejdsgruppe for Hjælpemiddelområdet

4) Samarbejdsgruppe for Sundhedsfremme og Forebyggelse

5) Samarbejdsgruppe for 'Gør et godt samarbejde bedre…' Samarbejdsgrupperne refererer til den Faglige Følgegruppe.

Sammensætningen i Faglig Følgegruppe er repræsentanter fra alle samarbejdspartere, primært sundhedsfagligt personale.

Strukturen for samarbejdet i Faglig Følgegruppe er følgende:

• Der afholdes møde 2 – 4 gange årligt.

• Formandskabet varetages af Hospitalsenheden Vest.

Kommissorium for Faglig Følgegruppe er udarbejdet – findes via Hospitalsenheden Vest's hjemmeside xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xxxx.xx.xx

Implementeringsgrupper

Forløbsprogram for KOL

Forløbsprogram for KOL-patienter er baseret på nationale og internationale anbefalinger, retningslinjer, standarder og best practicis.

Implementeringsgruppen refererer til Klyngestyregruppen for sundhedsaftaler i Vestklyngen. Gruppens formål er at sikre at implementeringen af forløbsprogrammet med henblik på at sikre et sammenhængende og koordinerende forløb for patienter/borgere med KOL.

Kommissorium for implementeringsgruppen er udarbejdet (bilag)

Forløbsprogram for Hjerterehabilitering

Forløbsprogram for hjertekarsygdomme med fokus på rehabilitering efter blodprop i hjertet og svær hjertekrampe beskriver den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerede indsats for patienter med blodprop i hjertet og svær hjertekrampe (akut koronartsyndrom (AKS)) på hospitaler, i kommuner og i almen praksis i Region Midtjylland.

Implementeringsgruppen refererer til Klyngestyregruppen for sundhedsaftaler i Vestklyngen. Gruppen formål er at sikre anvendelse af evidensbaserede anbefalinger for den sundhedsfaglige indsats, fokus på inddragelse af patientens egne ressourcer, en fælles forståelse for opgavefordelingen, samt koordinering og kommunikation mellem alle involverede parter. Formålet er endvidere at sikre en fælles standard for behandling, kontrol og rehabilitering, herunder patientrettet forebyggelse, af personer med AKS i Region Midtjylland.

Kommissorium for implementeringsgruppen er udarbejdet - findes via Hospitalsenheden Vest's hjemmeside xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xxxx.xx.xx

Forløbsprogram for Type 2 Diabetes

Forløbsprogram for Type2Diabetes beskriver den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerede indsats for borgere med type 2 diabetes mellitus (T2DM) på hospitaler, i kommuner og i almen praksis i Region Midtjylland.

Implementeringsgruppen refererer til Klyngestyregruppen for sundhedsaftaler i Vestklyngen. Gruppens formål er, at sikre implementering af forløbsprogram for patienter med Type2DM i Hospitalsenheden Vest, i kommuner og i almen praksis i Vestklyngen, således at patienten oplever et sammenhængende forløb.

Kommissorium for implementeringsgruppen er udarbejdet – findes via Hospitalsenheden Vest's hjemmeside xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xxxx.xx.xx

3.2 Struktur i den enkelte klynge (psykiatri)

3.2.1 Voksenpsykiatri

Nedenfor ses illustreret organisationsdiagram for sundhedsaftaler i Vestklyngen:

Styregruppe Vestklyngen

Kontaktgruppe Herning — Ikast-Brande

— Ringkøbing-Skjern

Kontaktgruppe Holstebro — Lemvig - Struer

Det er aftalt, at samarbejdet i Vestklyngen skal fungere på to niveauer, som illustreret ovenfor: I en styregruppe og i to kontaktgrupper.

Styregruppen

Styregruppen er et beslutningsorgan, hvor sundhedsaftalen løbende implementeres og, hvor der indgås konkrete samarbejdsaftaler. Styregruppen fungerer desuden som et forum for idéudvikling og tværgående erfaringsudveksling.

Formålet med styregruppen er at sikre et fortsat tæt samarbejde mellem kommunerne og regionspsykiatrien.

Styregruppen har følgende opgaver:

• Implementering af sundhedsaftalerne

• Evaluering, opfølgning og udvikling i forhold til sundhedsaftalerne generelt og de fælles projekter i særdeleshed

• Træffer beslutninger i sager af betydning for det tværsektorielle samarbejde

• Udvikling af idéer til nye samarbejdsprojekter

• Behandling af principielle spørgsmål i relation til samarbejdet lokalt, ikke konkrete sager

• Beskrive og afklare faglige tvister af principiel, faglig og tværgående karakter vedr. sundhedsaftalerne

• Gensidig information om områder i relation til sundhedsaftalen

• Styregruppen kan rejse spørgsmål til Den Administrative Styregruppe/Sundhedsstyregruppen under Region Midtjylland

Styregruppen kan nedsætte kontaktgrupper. Der afholdes 2 møder årligt.

Deltagere i styregruppen:

• Repræsentanter for den lokale psykiatriske afdelingsledelse

• Den lokale praksiskonsulent

• Repræsentanter for de lokale kommunale psykiatriledelser

• 2 repræsentanter for Psykiatri- og Socialledelsen

• Repræsentanter fra Regionalt Sundhedssamarbejde

Med henblik på at sikre, at der sker en tættere koordinering mellem psykiatriområdet og det øvrige sundhedsområde foreslås det, at der lokalt afholdes et årligt fællesmøde mellem den stedlige styregruppe på psykiatriområdet og den stedlige styregruppe på det somatiske område. Fællesmøde kunne afholdes i tilknytning til det ene af 2 årlige styregruppemøder.

Ovennævnte fællesmøde kunne bestå af punkter, som har begge klyngers interesse – det kunne være demens, misbrug og sygedagpengeområdet m.m.

Den somatiske hospitalsledelse er mødeleder på fællesmøderne, og sekretariatsfunktionen varetages af Regionalt Sundhedssamarbejde.

Én repræsentant fra Regionalt Sundhedssamarbejde er genganger både i den somatiske og den psykiatriske styregruppe.

Kontaktgruppen

Formålet med kontaktgruppen er at skabe et samarbejdsforum mellem den enkelte regionspsykiatri og kommunerne i klyngen for at sikre det løbende samarbejde i dagligdagen.

Kontaktgruppen har følgende opgaver:

• Opfølgning på det løbende samarbejde ud fra sundhedsaftalernes målsætninger og intentioner

• Afklaring af lokale problematikker og tvister

• Tilbagemelding til klyngegruppen i forhold til erfaringer med og behovet for justeringer i sundheds-/samarbejdsaftaler

• Opfølgning på/igangsættelse af konkrete samarbejdsprojekter

Deltagere i kontaktgruppen:

• Repræsentanter fra den lokale regionspsykiatri

• Repræsentanter fra de relevante afdelinger i kommunerne

• Praksiskonsulent, hvor det er relevant

For at sikre beslutningskompetencen i kontaktgruppen og sammenhængen til styregruppen deltager gennemgående personer på ledelsesniveau både fra regionspsykiatrien og kommunerne.

Kontaktgruppen aftaler selv mødehyppighed og sekretariatsbetjeningen.

3.2.2 Børne-unge psykiatri

Det er aftalt, at samarbejdet om sundhedsaftalen i Vestklyngen organiseres i en klynge/styregruppe.

Klyngen er et beslutningsorgan (styregruppe), hvor sundhedsaftalen løbende implementeres og, hvor der indgås konkrete samarbejdsaftaler. Klyngen/styregruppen skal desuden fungere som et forum for idéudvikling og tværgående erfaringsudveksling.

Formålet med strukturen er at sikre et fortsat tæt samarbejde mellem kommunerne og regionspsykiatrien.

Klyngen/styregruppen har følgende opgaver:

• Implementering af sundhedsaftalerne

• Evaluering, opfølgning og udvikling i forhold til sundhedsaftalerne generelt og de fælles projekter i særdeleshed

• Træffe beslutninger i sager af betydning for det tværsektorielle samarbejde

• Udvikling af idéer til nye samarbejdsprojekter

• Behandling af principielle spørgsmål i relation til samarbejdet lokalt, ikke konkrete sager

• Beskrive og afklare faglige tvister af principiel, faglig og tværgående karakter vedr. sundhedsaftalerne

• Gensidig information om områder i relation til sundhedsaftalen

• Rejse spørgsmål til Den Administrative Styregruppe/Sundhedsstyregruppen under Region Midtjylland

Klyngen kan nedsætte ad hoc arbejdsgruppe/faglige følgegrupper ved behov. Der afholdes 2 møder årligt.

Deltagere i klyngen/styregruppen:

• Centerledelsen fra BUC

• Den lokale praksiskonsulent

• Ledelsesrepræsentanter fra kommunernes børne- og ungeindsatser

• 2 repræsentanter for Psykiatri- og Socialledelsen

• Repræsentanter fra Regionalt Sundhedssamarbejde

Sammenhæng til somatikken:

Med henblik på at sikre, at der sker en tættere koordinering og samarbejde mellem psykiatriområdet og det øvrige sundhedsområde vil der på klyngemøderne være repræsentanter fra Regionalt Sundhedssamarbejde.

Yderligere aftaleområder

Hjerneskadeområdet

Hjerneskadekoordinator for Struer Kommune: 9684 8470

”Det gode elektroniske patientforløb” — Fælles plan for elektronisk kommunikation mellem almen praksis, kommuner og regionshospitaler

Struer Kommune samt Hospitalsenheden Vest har sammen med kommunerne Lemvig, Holstebro, Ringkøbing-Skjern, Ikast-Brande og Herning etableret fælles samarbejdsgruppe, med særligt fokus på elektronisk kommunikation. Gruppen mødes løbende med henblik på videndeling og fortsat udvikling af området. Gruppen består af relevante fagpersoner fra kommunerne, hospitalet samt Region Midtjylland.

Nedenfor er opstillet den plan, som parterne i fællesskab har lagt:

Kommunikation: Hospitaler og kommuner

Standard	2009		2010		2011		2012
	1. Halvår	2. halvår	1. halvår	2. halvår	1. halvår	2. halvår	1. halvår	2. halvår
Indlæggelsesadvis (afsende)	Std.
Indlæggelsesadvis (modtage)		Std.
Udskrivningsadvis (afsende)	Std.
Udskrivningsadvis (modtage)		Std.
Afsendelse af Genoptræningsplan		Std.
Modtagelse af genoptræningsplan i korrespondance eller som DGOP
Indlæggelsessvar fra kommune til hospital		Std.
Modtagelse af LÆ- blanketter i kommuner					Parterne har ikke påbegyndt implementering heraf
Indlæggelsesrapport			Korr.				Std. – afventer MidtEPJ
Fødselsanmeldelsen i korrespondance (modtage og sende)				Korr.			Std. - afventer MidtEPJ
Melding om færdigbehandling				Korr.			Std. - afventer MidtEPJ

(modtage og sende)
Varsling om færdigbehandling/pl ejeforløbsplan			Korr.				Std. - afventer MidtEPJ
(modtage og sende)
Udskrivningsrapport (epikrise) (modtage og sende)				Korr.			Std. - afventer Midt- EPJ
	Teknisk og organisatorisk implementeret Teknisk implementeret Forskel fra plan for elektronisk kommunikation

Parterne er opmærksomme på, at den generelle tidsplan ikke overholdes. Dette bunder særligt i en række tekniske udfordringer på hospitalerne samt at man afventer udrulning af MidtEPJ i relation til modtagelse af fødselsanmeldelse, melding om færdigbehandling, varsling om færdigbehandling samt udskrivningsrapporten.

Nedenfor skitseres de særlige initiativer som kommunen igangsætter sammen med de to regionshospitaler.

Tidstro registrering på hospitalet

Hospitalsenheden Vest har arbejdet målrettet på at sikre, at der registreres tidstro ved indlæggelse og udskrivelse. Der er dog stadig udfordringer på enkelte afdelinger, der for planlagte indlæggelser registrerer indlæggelsen flere dage før patienter kommer på hospitalet. Dette sker for bedre at kunne planlægge deres arbejde.

Denne fremgangsmåde er problematisk derved at kommunen får indlæggelsesadvis før borgeren er indlagt. Dette fjerner nytten af at kommunen modtager advis. Denne arbejdsgang gør hospitalet en målrettet indsats for at ændre. Når Kommunerne modtager en advis, der ikke er afsendt tidstro skal de henvende til Xxxx Xxxxxxxx. På den måde får hospitalet konkrete eksempler, der kan bæres ud til afdelingsledelserne.

Udrulning af MidtEPJ første halvdel af 2011 vil endvidere understøtte disse initiativer.

Samtykke

Når Hospitalet indhenter information om en given borgers forhold – eks. i form af en korrespondance som den ovenfor beskrevne - skal man fra hospitalets side sikre sig, at borgeren har givet samtykke hertil (se afsnit 9 i ”Det gode elektroniske patientforløb – Fælles plan for elektronisk kommunikation mellem almen praksis, kommuner og regionshospitaler” samt SHL kap. 9 §40 ff).

Samtykket kan være enten skriftligt eller mundtligt og indføres i journalen.

Kommunen og Hospitalsenheden Vest indgår aftale om, at hospitalet i alle tilfælde, hvor man indhenter oplysninger om en borgers personlige og helbredsmæssige forhold sikrer sig at borgeren har givet samtykke hertil. Denne aftale gælder tillige hvis parterne i aftaleperioden påbegynder yderligere deling af oplysninger – herunder de kommende hjemmepleje-sygehus standarder.