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Wahlleistungsvereinbarung • April 16th, 2018

Schermbecker Landstr. 88, 46485 Wesel Wahlleistungsvereinbarungzwischen Name, Vorname des Patienten Geburtsdatum Postleitzahl Wohnort des Patienten Straße und Haus-Nr. und Liegt Klinik-Card vor? ja nein Für alle Krankhausleistungen % Einbettzimmer Zweibettzimmer Privatkasse Vers.-Nr. Evangelisches Krankenhaus Wesel GmbHals Träger des Krankenhauses über die Gewährung der nachstehenden angekreuzten gesondert berechenbaren Wahlleistungen