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ContractTeilnahme- Und Einwilligungserklärung • February 8th, 2022
Teilnahme- und Einwilligungserklärung (Vertragsarzt) zum Versorgungsmodul „TeleDoc PLUS“ zum Rahmenvertrag zur Umsetzung von digital gestützten Versorgungsanwendungen als Modellvorhaben nach § 64 SGB V zwischen der KVT und der AOK PLUS vom 15.07.2019 Wichtige Hinweise:Bei Teilnahme von Berufsausübungsgemeinschaften (BAG) muss jedes Mitglied einer BAG eine gesonderte Teilnahme- und Einwilligungserklärung (TE/EWE) einreichen. Bei Teilnahme von angestellten Vertragsärzten ist die Unterschrift des teilnehmenden Vertragsarztes und des anstellenden Vertragsarztes bzw. des ärztlichen Leiters des MVZ auf dieser TE/EWE zwingend erforderlich. Änderungen- der Stammdaten (insb. Änderungen der Adresse und Bankverbindung),- bei der Zusammenstellung der telemedizinischen Ausstattung sind unverzüglich schriftlich der KVT mitzuteilen.Praxisart (Bitte ankreuzen) Einzelpraxis BAG Praxisgemeinschaf t MVZ Einrichtung gemäß § 105 Abs. 1c oder 5 oder § 400 Abs. 2 SGB V Seite 1 dieser Erklärung bitte per
