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Zentrum für Kinder- und JugendmedizinOctober 11th, 2019
Name, Vorname des Patienten Name, Vorname des gesetzlichen Vertreters (Vater) Name, Vorname des gesetzlichen Vertreters (Mutter) Geburtsdatum des Patienten Anschrift des gesetzlichen Vertreters (Vater) (Zutreffendes ggf. ankreuzen) Anschrift des gesetzlichen Vertreters (Mutter) Anschrift des Patienten < Patientenetikett > allein sorgeberechtigt (Vater) gemeinsam sorgeberechtigt allein sorgeberechtigt (Mutter) Sonstiger Vertreter:
