Chubb E&O Elite Responsabilidad Profesional Arquitectos e Ingenieros De emitirse una Póliza, esta será sobre la base de Claims Made

Xxxxx E&O Elite Responsabilidad Profesional Arquitectos e Ingenieros

De emitirse una Póliza, esta será sobre la base de Claims Made

Este documento constituye una solicitud de seguro y por lo tanto puede o no ser aceptada por asegurador. Una vez analizada la informacion proporcionada por la compañia, el asegurador se reserva el derecho de proponer alternativas de cobertura. Una vez celebrado el contrato de seguro, este formulario se convertirá en parte integral de la póliza. La veracidad en las declaraciones del proponente se considera elemento esencial de esta propuesta, por lo tanto es fundamental que todas las preguntas sean contestadas correcta y completamente

Sección 1 - Información General

1. Nombre del Solicitante

2. Tipo de Empresa: Persona Natural Persona Jurídica
   
   RUC____________________________________________________

3. Dirección
   
   Ciudad ________________________ Departamento
   
   Teléfono _______________________ Fax

4. Dirección Web:

5. Nombres y Localidades de todas las Subsidiarias, sucursales, afiliadas o empresa conjunta (Joint venture, consorcios) para las cuales se desea cobertura para sus servicios profesionales. Provea por favor el porcentaje propiedad del Solicitante.

6. La empresa hace Joint Ventures con compañías extranjeras? Sí No
   En caso de ser afirmativa la respuesta, por favor Describa ( Empresa, País de la empresa, valor de los contratos del Joint Venture, clase de servicios, información adicional que considere importante )

7. Fecha Iniciación Actividades:

Sección 2 - Perfil de la Firma

8. ¿Se ha cambiado el nombre de la firma, se ha adquirido otro negocio o se ha llevado a cabo alguna fusión o consolidación en los últimos cinco años? Sí No
   
   En caso afirmativo, por favor proporcione información al respecto

9. Provea por favor una descripción completa de los servicios profesionales desarrollados por el Solicitante. De ser necesario adjunte hoja por separado.

10. ¿Pertenece su firma a alguna asociación profesional? Sí No
    En caso afirmativo, por favor proporcione información al respecto

11. ¿Usted contrata consultores/contratistas independientes (arquitectos o ingenieros) o especialistas (arquitectos o ingenieros ) en conexión con un contrato? Sí No
    
    Tiene contrato con estos contratistas y les exigen póliza de cumplimiento? Sí No
    Sí No

12. Cuales son los honorarios brutos consolidados de lo siguiente:

Actividades	Esperado prox. 12 meses	12 meses vencimiento	1 año anterior
Actividades nacionales
a) Valores de construcción
b) Honorarios brutos (cobrados o no)
Actividades en el extranjero
a) Valores de construcción
b) Honorarios brutos (cobrados o no)
c) Países

Por favor detalle de esa facturación los ingresos fuera de Ecuador:

País	Esperado prox. 12 meses	12 meses vencimiento
Europa (incluyendo al xxxxx unido)
EE.UU./Canadá
El resto del mundo

13. ¿Proporcione de todos los cobros derivados de servicios profesionales para el 2007, de estos cobros cuales provienen de?
    
    
    

Tipo de proyectos	Honorarios 2015	Valor de construcción 2015
Proyectos asegurados bajo una póliza de seguro de responsabilidad profesional separada*	$	$
Proyectos abandonados permanentemente*	$	N/A
Servicios profesionales de Estudios de viabilidad, Reportes y opiniones	$	$
Diseño Interior	$	N/A
Valor de los honorarios pagados a subcontratistas
Total	$	$

* Por favor provea los detalles en una hoja aparte.

14. Para los Ingresos Brutos 2007 indicados, por favor detalle todas las actividades profesionales de las que requiera cobertura, con los porcentajes que representan sobre sus ingresos y el numero de servicios prestados.

Servicios Profesionales Porcentaje de Ingresos Brutos Cant. de Transacciones/ Proyectos / Compromisos

15. ¿Algún contratista o cliente representa más del 50 por ciento de los honorarios anuales? Sí No
    En caso afirmativo, por favor especifique el nombre del cliente y/o contratista

16. ¿En cuál de las siguientes profesiones participa la firma de forma permanente o parcial? Indique el porcentaje aproximado proveniente de esas actividades:

			% Aprox. (Si no aplica, coloque NINGUNO)
a.	Ingeniería aerospacial		______
b.	Arquitectura		______
c.	Ingeniería Ambiental		______
d.	Diseño de Interiores		______
e.	Interventoría		______
f.	Ingeniería Sísmica		______
g.	Ingeniería Geotécnica		______
h.	Ingeniería química		______
i.	Ingeniería civil		______
j.	Ingeniería eléctrica		______
k.	Ingeniería de termotecnia y ventilación		______
l.	Agrimensura		______
m.	Ingeniería mecánica		______
n.	Ingeniería nuclear		______
o.	Cálculo de materiales		______
p.	Ingeniería de suelos		______
q.	Ingeniería de estructuras		______
r.	Ingenieros Calculistas		______
s	Otro (especifique)		______
			100%

17. Indique el porcentaje aproximado que del trabajo total se dedica a:
    
    a. Trabajo de diseño con supervisión de construcción ___ %
    
    b. Trabajo de diseño sin supervisión de construcción ___ %
    
    c. Supervisión de construcción basada en diseños realizados por otras firmas ___ %
    
    d. Interventoría ___ %

18. ¿La firma participa en contratos que contemplan alguno de los siguientes tipos de trabajo? Indique los porcentajes aproximados del total de los honorarios brutos que provienen de estos trabajos en el corriente año fiscal.

x.	Xxxxxxx	Sí No	____ %
b.	Caminos	Sí No	____ %
c.	Túneles	Sí No	____ %
d.	Diques	Sí No	____ %
x.	Xxxxx	Sí No	____ %
f.	Puertos y muelles	Sí No	____ %
g.	Proyectos de disposición de aguas servidas	Sí No	____ %
h.	Cimentación	Sí No	____ %
i.	Pruebas de suelo	Sí No	____ %
j.	Proyectos hídricos	Sí No	____ %
k.	Proyectos nucleares y atómicos	Sí No	____ %
l.	Plantas de fertilizantes, amoníaco	Sí No	____ %
m.	Edificaciones de sistemas industriales	Sí No	____ %
n.	Trabajos de restauración	Sí No	____ %
o.	Edificios altos (más de 10 pisos)	Sí No	____ %
p.	Calefacción, ventilación, aire acondicionado	Sí No	____ %
q.	Químicos, petroquímicos y refinerías	Sí No	____ %
r.	Equipos de plantas mecánicas y manejo de carga (incluidos silos, etc.)	Sí No	____ %
s.	Trabajo relacionado con cualquiera de lo siguiente (subraye el que corresponda): Blindajes, auditorios, estadios, xxxxxxxx, xxxxx de concierto, discotecas, pistas xx xxxxxxx de autos, restaurantes, teatros, canchas deportivas, salones xx xxxxx, edificios de exposiciones	Sí No	____ %
t.	Hospitales	Sí No	____ %
u.	Manufactura de Productos-Diseño de Productos (Por favor especifique)	Sí No	____ %
v.	Otro trabajo relacionado con cualquier actividad especial no indicada arriba. Especifique _______________________________________	Sí No	____ %

19. Enumere los cinco trabajos más grandes llevados a cabo por la Firma en los últimos cinco años (incluyendo los que se encuentren actualmente activos)

Descripción Ubicación Valor de Construcción Honorarios recibidos

20. Número total de socios, socios mayoritarios y personal en ejercicio.

numero

a. Socios / Socios mayoritarios / Ejecutivos

b. Arquitectos calificados

c. Ingenieros calificados

d. Otros agrimensores calificados

e. Dibujantes

f. Otro personal calificado (especifique)

g. Personal en entrenamiento (especifique)

h. Mecanógrafos, telefonistas, recepcionistas,mandaderos y mensajeros

Total:

21. Socios o socios mayoritarios en ejercicio.

Nombre Calificaciones &Fechas de obtención Cuánto tiempo tiene trabajando con esta firma / firma anterior

22. ¿Alguno de los mencionados en la pregunta (19) ha sido objeto de acción disciplinaria por parte de las autoridades como resultado de sus actividades profesionales? Sí No
    En caso afirmativo, por favor proporcione información al respecto

Administración de Prevención del Riesgo

23. ¿La firma utiliza acuerdos escritos para cada proyecto? Sí No
    En caso afirmativo, por favor proporcione información al respecto

24. ¿La firma tiene revisión jurídica a los acuerdos escritos con los clientes? Sí No

25. ¿La firma tiene un programa para educación continua de los empleados? Sí No

26. Enumere los sistemas o programas que utilizan para los diseños

27. Utiliza sistemas de backups para guardar la información? Sí No
    
    Con que periodicidad____________________________________

28. La empresa contrata póliza de Todos Riesgo Construcción, responsabilidad extracontractual para sus operaciones? Sí No

Detalles del Seguro

29. ¿Qué Limite de indemnización se solicita? (en la alternativa si se requiere)

A ______________________ B______________________ C______________________

30. ¿Está la firma asegurada actualmente contra riesgos de responsabilidad civil profesional? Sí  No
    En caso afirmativo, indique lo siguiente:

1. Fecha del primer seguro

2. Nombre del primer asegurador

3. Deducible tomado por la firma

4. Monto de indemnización

5. Fecha de vencimiento de la póliza

¿Se ha interrumpido la cobertura del seguro entre la fecha de la primera cobertura y la presente solicitud? Sí  No
En caso afirmativo, por favor proporcione información al respecto

31. ¿Ha sido rechazada alguna solicitud de seguro hecha en nombre de la firma o sus predecesores en el negocio o de alguno de los socios o socios mayoritarios actuales o se ha cancelado alguno de dichos seguros, o se ha rechazado la renovación o se han impuesto términos especiales? Sí No
    En caso afirmativo, por favor proporcione información al respecto

Información de Reclamos

32. ¿Alguno de los directores, ejecutivos, accionistas, responsables, profesionales o contratados independientes del Solicitante, tiene conocimiento o información de cualquier acto de omisión que pudiera esperarse, razonablemente, diera lugar a la aparición de reclamos? Sí No
    
    Si es SÍ, adjunte detalles de cada reclamación incluyendo monto de demanda, juicio o arreglo, fundamento del reclamo, estado actual y monto de reserva y costas legales a la fecha.

33. ¿El Solicitante o cualquiera de sus predecesores en el negocio, subsidiarios o afiliados, o cualesquiera de los accionistas, directores, ejecutivos, socios, empleados profesionales o contratistas independientes ha estado sujeto, alguna vez, a acciones disciplinarias, como resultado del desempeño de sus actividades profesionales?
    Sí No
    
    Si es SÍ, adjunte detalles de cada reclamación incluyendo monto de demanda, juicio o arreglo, fundamento del reclamo, estado actual y monto de reserva y costas legales a la fecha

34. ¿Durante los últimos cinco años, han habido reclamos o juicios contra el Solicitante, contra cualesquiera de sus predecesores en los negocios, subsidiarios, afiliados o cualquiera de los capitalistas, directores, ejecutivos o empleados profesionales? Sí No
    
    Si es SÍ, adjunte detalles de cada reclamación incluyendo monto de demanda, juicio o arreglo, fundamento del reclamo, estado actual y monto de reserva y costas legales a la fecha.

El Solicitante deberá adjuntar muestras de sus materiales de promoción y de los contratos estándar que utiliza. ¿Se adjuntan muestras? Sí No

Si la respuesta es NO, explique por favor

Declaración Formal

Por favor lea cuidadosamente la siguiente declaración y firme a continuación en el espacio indicado. Si se celebra el contrato de seguro, esta declaración se adjuntará al mismo.

Declaro que la totalidad de la información suministrada en este formulario es exacta, y que no se ha omitido voluntariamente, ni siquiera suprimido ningún hecho. También informaré al Asegurador cualquier modificación que ocurra desde este día hasta la fecha de inicio de vigencia de la póliza.

Las declaraciones aquí suministradas son la base de la suscripción de la póliza de Seguro de Responsabilidad Civil Profesional para Profesionales Arquitectos e Ingenieros

La persona que firma declara que acepta y que entiende a cabalidad que las coberturas, límites y montos que se otorgan a los asegurados dependen de los términos y condiciones del contrato final de seguro que se suscriba en definitiva entre la Compañía y el Asegurador. El Asegurador no será responsable de ninguna pérdida que exceda

su Responsabilidad máxima establecida en el contrato de Xxxxxx, la cual siempre operará en exceso de los deducibles pactados. Las informaciones suministradas a el Asegurador son ciertas y verídicas, no se ha ocultado ninguna información ni ha existido reticencia, toda vez que de darse lo anterior, se presentará nulidad automática del contrato de seguro.

Nombre y apellido: ______________________________________________________________
(Representante Legal)

Fecha:_________________________________

Cargo:_________________________________ Firma:_____________________________

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