Acuerdo financiero
Acuerdo financiero
**Xxx atentamente el siguiente acuerdo financiero. Asegúrese de solicitar una aclaración si no comprende alguna parte de este acuerdo. Al firmar este acuerdo, usted indica que lo ha leído y comprendido en su totalidad y será responsable de todo lo incluido en este acuerdo financiero.
**¡Es tu responsabilidad conocer tus beneficios! Los contratos con las compañías de seguros varían según el empleador, si corresponde. Podemos informarle si tenemos contrato con su compañía de seguros, pero no sabemos si tenemos contrato con su plan específico. Nuestra oficina atiende a cientos de pacientes y es imposible para nuestro personal conocer la cobertura de seguro detallada de cada paciente. Por lo tanto, depende de usted verificar y asegurarse de que nuestros proveedores estén en su plan específico, es decir, dentro de la red. También es su responsabilidad conocer los detalles de su plan, tales como; Exclusiones, Condiciones Preexistentes, Deducibles, Coseguros y Cargos No Cubiertos. No facturamos seguros de terceros como automóviles, hogar o compensación laboral. Si no está seguro de los beneficios de su seguro, deberá comunicarse con su proveedor para aclarar su cobertura. Siempre puede pedirnos ayuda en este asunto si necesita algún código específico para verificar la cobertura de los procedimientos que se están realizando.
Esta oficina no tiene la práctica de cambiar o recodificar reclamos una vez que han sido facturados.
Esto constituye fraude y no será tolerado.
**Es su responsabilidad notificar a nuestra oficina si hay un cambio de nombre, cobertura de seguro, dirección y/o número de teléfono. Si por algún motivo no actualiza su información de manera oportuna y esto provoca una denegación de reclamo, usted será responsable del saldo total de ese reclamo. Si no actualiza su información y no podemos comunicarnos con usted sobre el saldo de su cuenta, se enviará a cobranzas.
**Por favor, comprenda también que NO facturamos como centro para pacientes ambulatorios, estos son procedimientos que se realizan en el consultorio que facturamos como lugar de servicio, esto no es parte de sus beneficios para pacientes ambulatorios/centro. LabCorp (DIANON) (Compañía de Patología) y Endcopy Anesthesia Service PLLC son independientes de Arizona Gastroenterology Clinic LLC., lo que significa que realizan su propia facturación y tienen su propia identificación fiscal y números de NPI. Estos son los grupos que se utilizan para enviar sus reclamos de patología y para administrar sus servicios de anestesia en nuestra oficina. Es por eso que es posible que reciba una factura separada de estos otros grupos.
No tenemos control sobre el procesamiento de sus beneficios específicos con estos grupos.
NOMBRE EN IMPRENTA:
FIRMA: FECHA:
FECHA: DR. REFERENTE:
NOMBRE: Fecha de nacimiento:
RAZA: BLANCA NEGRA/AFROAMERICANA ASIÁTICO
NATIVO HAWAIANO/ISL XXX XXXXXXXX INDIO AMERICANO / NATIVO DE ALASKA OTRO NEGARSE A CONTESTAR
ETNICIDAD: HISPANO/LATINO NO HISPANO/LATINO NEGARSE A CONTESTAR
SEXO: M F IDIOMA PREFERIDO: INGLÉS ESPAÑOL OTRO (ESPECIFICAR)
HISTORIA SOCIAL: OCUPACIÓN: NUMERO DE NIÑOS:
ESTADO CIVIL: XXXXXXX XXXXXX DIVORCIADO SEPARADO VIUDO OTRO
TIPO DE ALCOHOL: CERVEZA VINO LICOR FRECUENCIA: NINGUNA OCASIONALMENTE DIARIA
CAFEÍNA: TÉ CAFÉ REFRESCO NINGUNO
TIPO DE EJERCICIO: NINGUNO
TABACO: FUMADOR ACTUAL FUMADOR OCASIONAL EX FUMADOR FUMADOR PESADO FUMADOR POCO NUNCA FUMO
USO DE DROGAS: SI NO EN CASO SÍ, TIPO DE MEDICAMENTOS USADOS:
ALERGIAS: NINGUNA SULFA PENICILINAS YODO CODEÍNA SULFATO PROPOFOL ASPRINA/AINE
LÁTEX OTRO (DROGA/MEDICACIÓN):
VACUNAS: Ninguna AÑO: | NEUMONÍA (PCV13) AÑO: | Tdap/TdO |
HEPATITIS A, B, C | HERPES | INFLUENZAO |
AÑO: | AÑO: | AÑO: |
MEDICAMENTOS ACTUALES: (INCLUYA NOMBRE Y DOSIS) EJEMPLO: TYLENOL 325MG
ESTUDIOS/PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO (EN LOS ÚLTIMOS 6 MESES): NINGUNO
TC DE ABDOMEN | ABDOMINAL NOSOTROS | resonancia magnética abdominal |
DONDE: | DÓNDE: | DÓNDE: |
COLONOSCOPIA: ENDOSCOPIA
DÓNDE: DÓNDE
CONDICIONES MÉDICAS PASADAS O PRESENTES: NINGUNA☐
RELUX ÁCIDO O CUANDO: | ANEMIA CUANDO: | ESÓFAGO XX XXXXXXX CUANDO: |
ÚLCERA SANGRANTE | CÁNCER DE MAMA | CIRROSIS |
CUANDO: | CUANDO: | CUANDO: |
COLITIS | CÁNCER XX XXXXX | PÓLIPOS XX XXXXX |
CUANDO: | CUANDO: | CUANDO: |
DIVERTICULITIS | DIABETES | LFT ELEVADOS |
CUANDO: | CUANDO: | CUANDO: |
CÁLCULOS BILIARES | ÚLCERA GÁSTRICA | GASTRITIS |
CUANDO: | CUANDO: | CUANDO: |
XXXX | X. PILÓRICO | HEPATITIS |
CUANDO: | CUANDO: | CUANDO: |
HEPATITIS X | XXXXXXXXX X | XXXXXX XX XXXXXX X |
XXXXXX: | CUANDO: | CUANDO: |
IBS | OBESIDAD MÓRBIDA | MARCAPASOS |
CUANDO: | CUANDO: | CUANDO: |
ÚLCERA PÉPTICA | BYPASS GÁSTRICO | HIPERTENSIÓN (HTA) |
CUANDO: | CUANDO: | CUANDO: |
PANCREATITIS HIPERCOLESTEROLEMIA O
CUANDO: CUANDO:
INFARTO DE MIOCARDICO (ATAQUE CARDÍACO) CUANDO:
ENFERMEDAD VASCULAR ISQUÉMICA (IVD) CUANDO:
TRÁMITES PREVIOS: NINGUNO
CIRUGÍA XX XXXXX CIRUGÍA DE XXXXXXXXX XXXXXXX CUANDO: CUANDO:
COLECISTECTOMÍA CUANDO:
REPARACIÓN DE HERNIA CUANDO:
HISTORIA FAMILIAR:
¿Algún familiar de primer grado (padre, hermano, hijo) con cáncer xx xxxxx? Si es así, ¿quién?
¿Están viviendo? SÍ NO Si no, ¿a qué edad fallecieron?
¿Alguna otra enfermedad gastrointestinal o hepática en la familia? SÍ NO En caso afirmativo, ¿quién?
Marque todos los síntomas que tiene actualmente:
Vómitos Eructos Estreñimiento Tenesmo (dolor rectal) Náuseas Diarrea sangre en las heces Dolor abdominal Hematemesis (vómito sangre) Cambio en el hábito intestinal Gas
melena Acidez Sangrado rectal Calambres en el estómago disfagia Hinchazón abdominal Ictericia
Odinofagia a sólidos/líquidos Saciedad temprana Anorexia Cambio de peso Otros síntomas:
FARMACIA: NÚMERO DE TELÉFONO:
DIRECCIÓN:
CIUDAD, ST, CÓDIGO POSTAL:
FIRMA DEL
PACIENTE: FECHA:
FIRMA DEL DR: FECHA:
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Nombre del paciente: Sexo: () M () F
Fecha de nacimiento: Estado civil: ()M ()S ()W (D
Número de seguro social:
Dirección local del paciente:
Ciudad: Estado: Cremallera:
Pacientes fuera del estado Dirección:
Ciudad: Estado: Cremallera:
Números de teléfono:
Hogar: Dirección de correo electrónico: Celúla:
Trabajar:
Información de Contacto en caso de Emergencia: Nombre: Número de teléfono: Relación
Referido por: Número de teléfono: Médico de atención primaria: Número de
teléfono:
¿TIENES UNA DIRECTIVA AVDANCED? SÍ NO ¿PODER LEGAL? SÍ NO
¿TIENES MARCAPASOS? SÍ NO En caso afirmativo, NECESITAREMOS UNA COPIA DE SU TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE MARCAPASOS.
¿TIENES UN TUTOR LEGAL ASIGNADO? SÍ NO En caso afirmativo, necesitaremos una copia de los documentos legales que respalden esto.
*******LO SIGUIENTE DEBE SER COMPLETADO POR EL PACIENTE*******
INFORMACIÓN DEL SEGURO: (Presente la tarjeta del seguro y una identificación con fotografía a la recepcionista)
PRIMARIO:
Nombre de la compañía de seguros: Titular de la póliza/Patrocinador
Empleador: Número de identificación del titular de la póliza:
Número de póliza o cédula: Titular de la póliza/Patrocinador D.O.B.
Teléfono de Ins Co.: Relación con el paciente:
SECUNDARIO:
Nombre de la compañía de seguros: Titular de la póliza/Patrocinador
Empleador: Número de identificación del titular de la póliza:
Número de póliza o cédula: Titular de la póliza/Patrocinador D.O.B.
Teléfono de Ins Co.: Relación con el paciente:
*Nota: Esta información pasará a formar parte de sus registros médicos protegidos y se divulgará ÚNICAMENTE con su consentimiento por escrito.
FIRMA DEL PACIENTE: FECHA:
SOLICITUD DE DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN DE SALUD
Nombre del paciente: Fecha de nacimiento
Nombre anterior:
Solicito que Arizona Gastroenterology & Liver Clinic pueda divulgar mi información de salud protegida (PHI) SOLAMENTE a FAMILIARES/AMIGOS que se enumeran a continuación:
**NO incluya a su médico de atención primaria/doctor de familia, ya que están copiados en todos los Registros**
Nombre: Relación:
Nombre: Relación:
Nombre: Relación:
Nombre: Relación:
Entiendo que cualquier restricción acordada por Arizona Gastroenterology & Liver Clinic no se aplica al uso o divulgación de mi PHI por parte de Arizona Gastroenterology & Liver Clinic para atención médica de emergencia o según lo dispuesto por la ley.
Firma del paciente o persona legalmente autorizada Xxxxx
Nombre impreso si está firmado en nombre del paciente Relación con el paciente
CONSENTIMIENTO Y CESIÓN DE BENEFICIOS
El Departamento de Salud y Servicios Humanos comenzó a hacer cumplir las regulaciones diseñadas por la Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro Médico (HIPAA) el 14 xx xxxxx de 2003. De acuerdo con las regulaciones impuestas por esta ley, nuestra práctica brindará servicios cuando los pacientes acepten:
• Firmar este consentimiento que nos permite utilizar su información de salud protegida para cobrar el pago de los servicios, o
• Al recibir el efectivo por el servicio el día de la visita.
CONSENTIR
Acepto permitir que mi información médica protegida sea utilizada y divulgada con fines de tratamiento, pago y operación de atención médica.
Para obtener detalles sobre estos usos y divulgaciones, consulte nuestro Aviso de privacidad. Nos reservamos el derecho, como su proveedor de atención médica, de cambiar nuestras Políticas de Privacidad descritas en el Aviso de Privacidad.
Tiene derecho a solicitar que restrinjamos cómo se utiliza o divulga su información de salud protegida para llevar a cabo tratamientos y pagos de operaciones de atención médica. No estamos obligados a aceptar esta solicitud, pero si lo hacemos, estamos obligados a cumplirla.
Tiene derecho a revocar su consentimiento por escrito. Sin embargo, una revocación no se aplicará en la medida en que ya hayamos tomado medidas basándose en el uso o divulgación de su información.
Doy mi consentimiento para la asignación de beneficios directamente a los médicos y entiendo que puedo ser responsable de los cargos no cubiertos según lo permita mi compañía de seguros.
Tenga en cuenta que requerimos un aviso de 24 horas para cualquier cambio o cancelación de cita. No proporcionar este aviso puede resultar en un cargo de $50.00.
Firma Fecha
ACUSE DE RECIBO DE DERECHOS DEL PACIENTES/AVISO DE PRIVACIDAD
Reconozco que he recibido o dado la oportunidad xx xxxx una copia del Aviso de prácticas de privacidad de Arizona Gastroenterology Clinic. Se puede encontrar adjunto a este Portapapeles en un protector de página.
Firma del paciente o persona legalmente autorizada Xxxxx
Nombre impreso si está firmado en nombre del paciente Relación
Documentación de esfuerzos de buena fe para obtener acuse de recibo del aviso de privacidad. (para uso cuando no se puede obtener el reconocimiento del paciente)
Nombre del paciente Fecha del encuentro con el paciente
El paciente se presentó en el consultorio y se le proporcionó una copia del aviso de prácticas de privacidad del consultorio. Se hizo un esfuerzo de buena fe para obtener del paciente o del representante del paciente, si corresponde, un acuse de recibo por escrito de su recepción de la notificación. Sin embargo, dicho reconocimiento no se obtuvo porque:
() el paciente se negó a firmar.
( ) el representante del paciente se negó a firmar.
( ) el paciente tuvo una emergencia médica y se intentará obtener el reconocimiento en la próxima oportunidad disponible.
() el paciente no pudo firmar ni poner sus iniciales porque
Firma del empleado de AGLC Fecha