Acuerdo financiero 2023Financial Agreement • February 9th, 2024
Entiendo que soy total y directamente responsable ante el Northeast Youth & Family Services (NYFS) por el pago de los servicios prestados a mis dependientes o a mí mismo. NYFS acepta ayudarme a procesar mis reclamos de seguro por los servicios prestados. Si la compañía de seguros no paga, soy responsable del pago completo. Acepto entregar a NYFS cualquier pago de seguro que pueda recibir como resultado de los servicios prestados. Si mi compañía de seguros no paga dentro de los 60 días posteriores a la presentación del reclamo de NYFS, soy responsable del pago. Cualquier pago no cubierto por el seguro vence en el momento de la cita, a menos que se hagan arreglos con NYFS.
INFORMACIÓN DEL PACIENTEFinancial Agreement • November 2nd, 2020
Deducible/coaseguro: Todos los coaseguros y deducibles aplicables deben pagarse al momento del servicio. Se proporcionará un estimado y el pago deberá realizarse antes de que se presten los servicios. Esto no constituye un pago final y cualquier saldo adicional adeudado que se adjudique después del reclamo del seguro deberá pagarse al momento de recibir la factura. Iniciales
Acuerdo financieroFinancial Agreement • May 16th, 2024
RELUX ÁCIDO OCUANDO: ANEMIACUANDO: ESÓFAGO DE BARRETTCUANDO: ÚLCERA SANGRANTE CÁNCER DE MAMA CIRROSIS CUANDO: CUANDO: CUANDO: COLITIS CÁNCER DE COLON PÓLIPOS DE COLON CUANDO: CUANDO: CUANDO: DIVERTICULITIS DIABETES LFT ELEVADOS CUANDO: CUANDO: CUANDO: CÁLCULOS BILIARES ÚLCERA GÁSTRICA GASTRITIS CUANDO: CUANDO: CUANDO: GERD H. PILÓRICO HEPATITIS CUANDO: CUANDO: CUANDO: HEPATITIS B HEPATITIS C HERNIA DE HIATAL O CUANDO: CUANDO: CUANDO: IBS OBESIDAD MÓRBIDA MARCAPASOS CUANDO: CUANDO: CUANDO: ÚLCERA PÉPTICA BYPASS GÁSTRICO HIPERTENSIÓN (HTA) CUANDO: CUANDO: CUANDO:
Acuerdo financiero:Financial Agreement • July 9th, 2020
El abajo firmante está de acuerdo, ya sea que firme como agente o como paciente, que en consideración de los servicios que se prestarán al paciente, por la presente se obliga individualmente a pagar la cantidad del hospital/clínica/médico de acuerdo con las tarifas y términos regulares del hospital/clínica/médico.
ACUERDO FINANCIERO DEL PACIENTEFinancial Agreement • June 11th, 2020
Deducible / Coaseguro: todos los coaseguros y deducibles aplicables vencen en el momento del servicio. Se proporcionará un estimado y se requiere el pago antes de que se brinden los servicios. Esto no constituye el pago final y cualquier saldo adicional adeudado después de que se adjudique el reclamo del seguro será adeudado al recibir una factura. Aceptamos efectivo, cheques personales y tarjetas de crédito (Visa, Mastercard, Discover). Para cualquier pregunta con respecto a la facturación, por favor comuníquese al (760)466-1548 o billing@amcrclinic.com.
ACUERDO FINANCIEROFinancial Agreement • October 14th, 2022
Acuerdo de pago: Al firmar este documento, me comprometo a pagar a Valley Cities Counseling & Consultation (en lo sucesivo, la "Agencia") todos los montos que se adeuden por los servicios prestados en los términos y condiciones de este acuerdo. Entiendo que soy responsable financieramente de cualquier copago, coaseguro, deducible o cualquier cargo que no cubra mi tercero pagador. Entiendo que todos los pagos se deben realizar en el momento del servicio, a menos que se acuerde lo contrario con mi proveedor de servicios.
CONTRATOFinancial Agreement • May 5th, 2020
Nosotros (representante legal FINDE), (estado civil), (profesión u oficio), mayor de edad, (domicilio), con cédula de identidad número (detalle en letras y números), en nombre y representación de la Asociación civil de este domicilio denominada FONDO DEL INSTITUTO NICARAGUENSE DE DESARROLLO (FINDE), organizada y existente de conformidad con las Leyes de la República de Nicaragua, y en especial de la Ley número ciento cuarenta y siete (147), Ley sobre Personas Jurídicas sin Fines de Lucro y que sita en Residencial Los Robles, del Hotel Colón una cuadra al sur, setenta y cinco (75) varas al oeste, en Edificio INDE; en mi carácter de apoderado general de administración, con facultades suficientes para otorgar este acto, demuestro la existencia de dicha asociación y representación, con los documentos: a) Testimonio de la Escritura pública número cuarenta y ocho (48), autorizada en esta ciudad de Managua a las nueve de la mañana del dos de Diciembre de mil novecientos noventa y siete, ante
ACUERDO FINANCIEROFinancial Agreement • October 24th, 2016
Entiendo que mi seguro dental es un contrato entre la compañía de seguros y yo, y no entre la compañía de seguros dental y Dr. Bell, y que sigo siendo plenamente responsable de todos los gastos dentales que mi compañía de seguros no paga (mi parte se estima en el momento de mi visita). En el caso de que no tenga seguro dental, el pago en su totalidad, es requerido en el momento del servicio. Estos cargos se deben pagar en efectivo, cheque, tarjeta de crédito (Visa, MasterCard, Discover o American Express) También cedo todos los beneficios del seguro a Dr. Bell. Cualquier pago recibido por el Dr. Bell, de cualquier cobertura de seguros, será acreditado a mi cuenta.Entiendo que el seguro paga por un programa de tarifas UCR que no es necesariamente el mismo que el programa de tarifas de esta oficina, y que la diferencia de seguro citado es sólo una estimación, por lo que cualquier diferencia entre lo que ha sido citado y es efectivamente pagado por mi compañía de seguros es mi responsabil