Av. Francisco de Miranda, Torre la Primera, pisos 3,5,6,7,8,10,11,12,14,PH Chacao. Estado Miranda. Rif.: G200087013 Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el N°48 Capital Suscrito y Pagado: 591.095.765,37 Miembro de la...

Xx. Xxxxxxxxx xx Xxxxxxx, Xxxxx xx Xxxxxxx, xxxxx 0,0,0,0,0,00,00,00,00,XX Xxxxxx. Xxxxxx Xxxxxxx. Rif.: G200087013

Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el N°48 Capital Suscrito y Pagado: 591.095.765,37

Miembro de la “Cámara de Aseguradores de Venezuela”

SOLICITUD DE SEGURO DE INCENDIO

N°. DE PÓLIZA: FECHA:

La presente Solicitud de Seguro debe ser leída y llenada a máquina o letra de molde, en todos sus puntos, sin enmiendas y en tinta no esfumable de un mismo color (azul o negra) en forma legible y debe ser firmada por el futuro Tomador, Asegurado y su Intermediario de Xxxxxxx, si lo hubiere.

DATOS DEL TOMADOR DE LA PÓLIZA

APELLIDOS Y NOMBRES O RAZÓN SOCIAL: CÉDULA DE IDENTIDAD, R.I.F. O N DE PASAPORTE:

SI ES PERSONA NATURAL:

EXTRANJERA

EDAD:

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: SEXO: F M

ESTADO CIVIL:

S C V D OCUPACIÓN U OFICIO :

EMPLEADO SOCIO

NACIONALIDAD: VENEZOLANA

INDEPENDIENTE

EN CASO DE SER EXTRANJERO INDIQUE SU PAÍS DE ORIGEN:

INGRESO MENSUAL:

ACTIVIDAD ECONÓMICA: COMERCIAL PROFESIONAL

INGRESO ANUAL:

SI ES COMERCIAL, INDIQUE EL RAMO EN QUE SE DESENVUELVE:

DIRECCIÓN HABITACIÓN:
CIUDAD:	ESTADO:	MUNICIPIO:	ZONA POSTAL:
TELEFONOS:	FAX:	CORREO ELECTRÓNICO:
DIRECCIÓN DE TRABAJO:
CIUDAD:	ESTADO:	MUNICIPIO:	ZONA POSTAL:
TELEFONOS:	FAX:	CORREO ELECTRÓNICO:
CARÁCTER BAJO EL CUAL CONTRATA LA	PÓLIZA: CUENTA PROPIA	CUENTA AJENA
SI ES PERSONA JURÍDICA:
NOMBRE COMERCIAL:

SIGLAS/ NOMBRE COMERCIAL:	N DE REGISTRO DE LA COMPAÑIA:
FECHA DE CONSTITUCIÓN:	TOMO N :
OCUPACIÓN O ACTIVIDAD ECONOM ICA: COMERCIAL PROFESIONAL INDUSTRIAL	SI ES COMERCIAL, INDIQUE EL RAMO EN QUE SE DESENVUELVE:
PRODUCTO QUE OFRECE:	INGRESO MENSUAL:	INGRESO ANUAL:

TELEFONOS:

ZONA POSTAL:

DIRECCIÓN DE COBRO: CIUDAD:

MUNICIPIO:

ESTADO:

FAX:

CORREO ELECTRÓNICO: CARÁCTER BAJO EL CUAL CONTRATA LA PÓLIZA:

SI ES PERSONA JURÍDICA, DATOS DE LA PERSONA CONTACTO CON SEGUROS HORIZONTE, S.A. :

APELLIDOS Y NOMBRES: CÉDULA DE IDENTIDAD O N DE PASAPORTE:

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

ESTADO CIVIL:

S C V D

SEXO:

EDAD:

F M

EN CASO DE SER EXTRANJERO INDIQUE SU PAÍS DE ORIGEN:

EXTRANJERA

NACIONALIDAD:

VENEZOLANA

OCUPACIÓN U OFICIO :

ACTIVIDAD ECONÓMICA: COMERCIAL PROFESIONAL INGRESO MENSUAL:

DIRECCIÓN DE TRABAJO: DIRECCIÓN DE HABITACIÓN: CUIDAD:

EMPLEADO SOCIO INDEPENDIENTE SI ES COMERCIAL, INDIQUE EL RAMO EN QUE SE DESENVUELVE:

INGRESO ANUAL:

TELEFONOS:

CORREO ELECTRONICO:

TELEFONOS: FAX:

ESTADO:

MUNICIPIO

ZONA POSTAL:

Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio N° SAA-1-1-12717-2011 de fecha 01 xx Xxxxx de 2012 SH- GPR-FO-0003(04/2014)

DATOS DEL PROPUESTO ASEGURADO

APELLIDOS Y NOMBRES O RAZÓN SOCIAL: CÉDULA DE IDENTIDAD, R.I.F. O N° DE PASAPORTE:

SI ES PERSONA NATURAL:

EXTRANJERA

EDAD:

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: SEXO: F M

ESTADO CIVIL:

S C V D OCUPACIÓN U OFICIO :

EMPLEADO SOCIO

NACIONALIDAD: VENEZOLANA

INDEPENDIENTE

EN CASO DE SER EXTRANJERO INDIQUE SU PAÍS DE ORIGEN:

INGRESO MENSUAL:

ACTIVIDAD ECONÓMICA: COMERCIAL PROFESIONAL

INGRESO ANUAL:

SI ES COMERCIAL, INDIQUE EL RAMO EN QUE SE DESENVUELVE:

DIRECCIÓN HABITACIÓN:
CIUDAD:	ESTADO:	MUNICIPIO:	ZONA POSTAL:
TELEFONOS:	FAX:	CORREO ELECTRÓNICO:
DIRECCIÓN DE TRABAJO:
CIUDAD:	ESTADO:	MUNICIPIO:	ZONA POSTAL:
TELEFONOS:	FAX:	CORREO ELECTRÓNICO:
CARÁCTER BAJO EL CUAL CONTRATA LA	PÓLIZA: CUENTA PROPIA	CUENTA AJENA
SI ES PERSONA JURÍDICA:
NOMBRE COMERCIAL:

SIGLAS/ NOMBRE COMERCIAL:	N° DE REGISTRO DE LA COMPAÑIA:
FECHA DE CONSTITUCIÓN:	TOMO N°:
OCUPACIÓN O ACTIVIDAD ECONOM ICA: COMERCIAL PROFESIONAL INDUSTRIAL	SI ES COMERCIAL, INDIQUE EL RAMO EN QUE SE DESENVUELVE:
PRODUCTO QUE OFRECE:	INGRESO MENSUAL:	INGRESO ANUAL:

DIRECCIÓN DE COBRO:
CIUDAD:	ZONA POSTAL:	ESTADO:
MUNICIPIO:	TELEFONOS:	FAX:
CORREO ELECTRÓNICO:		CARÁCTER BAJO EL CUAL CONTRATA LA PÓLIZA:

SI ES PERSONA JURÍDICA, DATOS DE LA PERSONA CONTACTO CON SEGUROS HORIZONTE, S.A. :

APELLIDOS Y NOMBRES: CÉDULA DE IDENTIDAD O N° DE PASAPORTE:

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

EDAD:

SEXO:

F M

ESTADO CIVIL:

S C V D OCUPACIÓN U OFICIO :

NACIONALIDAD:

VENEZOLANA EXTRANJERA EMPLEADO

EN CASO DE SER EXTRANJERO INDIQUE SU PAÍS DE ORIGEN:

SOCIO INDEPENDIENTE

ACTIVIDAD ECONÓMICA: COMERCIAL PROFESIONAL INGRESO MENSUAL:

DIRECCIÓN DE TRABAJO: DIRECCIÓN DE HABITACIÓN:

CUIDAD:

SI ES COMERCIAL, INDIQUE EL RAMO EN QUE SE DESENVUELVE:

INGRESO ANUAL:

TELEFONOS: TELEFONOS:

CORREO ELECTRONICO: FAX:

ESTADO:

ÍNDOLE DEL RIESGO: DIRECCIÓN DEL RIESGO:

MUNICIPIO

DATOS DEL RIESGO

ZONA POSTAL:

NÚMERO DE LOCALES:

CIUDAD:

ZONA POSTAL:

ESTADO:

TELÉFONO (INDIQUE CÓDIGO DE ÁREA): NÚMERO DE FAX:

LINDEROS

NORTE: SUR: ESTE: OESTE: TIPO:

INDUSTRIAL NO INDUSTRIAL DEPÓSITO Y ALMACENAJE

EDIFICACIÓN:.

ABIERTA CERRADA MIXTA

TIPO DE CONSTRUCCIÓN

ESTRUCTURA DE:

CONCRETO ARMADO, HIERRO REVESTIDO DE CONCRETO ARMADO MÉTALICA, SIN REVESTIMIENTO

TECHO DE:

MADERA

CONCRETO ARMADO, PLACAS DE CONCRETO ARMADO, PLATABANDA (HASTA 10% DE MATERIALES NO COMBUSTIBLES) MADERA, LÁMINAS “NO COMBUSTIBLES” SOBRE ARMAZÓN XX XXXXXX Y/O CAÑA

LÁMINAS DE ZINC, ALUMINIO, HIERRO O ASBESTO (HASTA 10% DE MATERIALES PLÁSTICOS)

PAREDES DE:

LADRILLO MACIZO, PIEDRA, CONCRETO ARMADO, BLOQUES DE ARCILLA O DE CEMENTO HUECOS, FRISADOS POR AMBOS LADOS HIERRO, VIDRIO, ASBESTO, ZINC, BLOQUES DE ARCILLA O DE CEMENTO HUECOS Y BLOQUES DE VENTILACIÓN

MADERA, BAHAREQUE, CAÑA, LÁMINAS DE ALUMINIO, CARTÓN PRENSADO Y SIMILARES

FACHADA DE:

OBRA LIMPIA CON MENOS DEL 50% EN VENTANERÍA ELEMENTOS PRE-FABRICADOS

VIDRIOS O VENTANALES COMPLETOS, MUROS, XXXXXXXX XX XXXXXX O PLÁSTICO CERÁMICA, LOZA, MÁRMOL U OTRO MATERIAL

OTRAS EDIFICACIONES:

TANQUES SUB-TERRANEOS CON MÁS DE 4 MTS. XXXXXX, CHIMENEAS, ANTENAS, MAYORES A 60 MTS.

TANQUES SUB-TERRANEOS CON MENOS DE 4 MTS. TANQUES METÁLICOS PUENTES GRÚA CON CAPACIDAD MAYOR A 100 TONELADAS

NÚMERO DE ENTREPISOS:	NÚMERO DE PISOS:	NÚMERO DE MEZZANINAS:	NÚMERO DE SOTANOS:
AÑO DE CONSTRUCCIÓN:	EXISTE MATERIAL FRÁGIL: SI NO		EN CASO AFIRMATIVO INDIQUE TIPO:

TIPO DE CONTRATO:

PROPIEDAD ARRENDAMIENTO USUFRUCTO COMODATO

BIENES ASEGURABLES
DESCRIPCIÓN	VALORES TOTALES A RIESGO (100%)	% PRIMER RIESGO RELATIVO	SUMA ASEGURADA
EDIFICACIONES
MAQUINARIA Y EQUIPOS INDUSTRIALES
INSTALACIONES
EXISTENCIAS
SUMINISTROS
MEJORAS Y BIENHECHURÍAS
MOBILIARIO
EFECTOS PERSONALES
PREDIOS
TOTALES

% PRIMER RIESGO ABSOLUTO:

COBERTURAS SOLICITADAS
XXXXXXXXXXX	XXXX ASEGURADA
BÁSICAS
COBERTURAS ADICIONALES
MOTÍN, DISTURBIOS POPULARES, DISTURBIOS LABORALES Y DAÑOS MALICIOSOS
TERREMOTO O TEMBLOR DE TIERRA
EXTENSIÓN DE COBERTURA (HURACÁN, VENTARRÓN O TEMPESTAD, HUMO E IMPACTO DE VEHÍCULOS)
DAÑOS POR AGUA.
BIENES REFRIGERADOS O CONGELADOS
ROTURA XX XXXXXXX Y ANUNCIOS
OBJETOS VALIOSOS O ARTÍSTICOS
PRIMERA PÉRDIDA
INUNDACIÓN
DEMOLICIÓN, REMOCIÓN Y/O LIMPIEZA DE ESCOMBROS
HONORARIOS DE ARQUITECTOS, TOPÓGRAFOS E INGENIEROS

RECONSTRUCCIÓN DE ARCHIVOS

PÉRDIDAS INDIRECTAS: % PARTIDAS ASEGURABLES EXISTENCIAS: MAQUINARIAS Y EQUIPOS INDUSTRIALES:

PÉRDIDA XX XXXXX: PERÍODO DE COBERTURA MESES RENTA MENSUAL:

COBERTURA AUTOMÁTICA (10%) NO APLICABLE A EDIFICACIONES Y PÓLIZAS EN PRIMER RIESGO ABSOLUTO

ANEXOS OPCIONALES

REPOSICIÓN A NUEVO

REMOCIÓN DE SELLOS Y MARCAS

PRODUCTOS ELABORADOS

BENEFICIARIO PREFERENCIAL INVENTARIO O AVALÚO MATERIAL FUNDIDO

DESCUENTOS PARA SISTEMAS DE PREVENCIÓN Y PROTECCIÓN CONTRA INCENDIO

COBERTURA FUERA DE LAS EDIFICACIONES PERO DENTRO DE LOS PREDIOS OCUPADOS DEL ASEGURADO

BENEFICIARIO(S) PREFERENCIAL(ES)
APELLIDOS Y NOMBRES O DENOMINACIÓN JURÍDICA	CÉDULA DE IDENTIDAD O R.I.F.	FECHA DE NACIM. O CONSTITUCIÓN	% PARTICIPACIÓN
SISTEMAS DE PREVENCIÓN Y PROTECCIÓN CONTRA INCENDIO
SISTEMAS MÍNIMOS: ALARMA DETECCIÓN EXTINCIÓN PORTÁTIL	HIDRANTES: INTERNOS CON IMPULSIÓN PROPIA SIN IMPULSIÓN PROPIA EXTERNOS
SISTEMAS ADICIONALES: VIGILANCIA CON RELOJ CONTROL SIN RELOJ CONTROL	BRIGADA CONTRA INCENDIO: PERSONAL PROFESIONAL PERSONAL NO PROFESIONAL
SISTEMAS ESPECIALES DE EXTICIÓN: HALÓN ESPUMA AGUA PULVERIZADA POLVO QUÍM. SECO BIÓXIDO DE CARBONO	ROCIADORES: ABIERTOS AUTOMÁTICOS (PROTECCIÓN PARCIAL)		FUENTES DE AGUA: UNA DOS
SUSTANCIAS INFLAMABLES

LITROS DE SUSTANCIAS: GASOLINA KEROSENE

THINER GASOIL

ALCOHOL ACETONA

VARSOL

OTRO:

LUCRO CESANTE (OPCIONAL)
¿DESEA CONTRATAR LUCRO CESANTE? SI NO	EN CASO AFIRMATIVO, INDICAR EL TIPO DE LUCRO CESANTE: FORMA AMERICANA FORMA INGLESA	FORMA AMERICANA % de Coaseguro:
FORMA INGLESA Período de Indemnización:		UTILIDAD BRUTA:	GASTOS FIJOS:

TIEMPO NORMAL DEL TRABAJO DE LA EMPRESA:

Diario horas en turnos

Semanal horas

Anual días

ACUSA LA PRODUCCIÓN Y VENTA DE LA EMPRESA POR ASEGURAR FLUCTUACIONES ESTACIÓNALES SUPERIORES AL 20 %:

En caso afirmativo, indicar cifras mensuales:

SI NO

HAY EXISTENCIAS DE PRODUCTOS TERMINADOS O SEMIELABORADOS: SI NO

En caso afirmativo, durante que período de interrupción alcanzan esas existencias:

SE EFECTÚAN SUMINISTROS CONTRA EL PAGO POR CARTAS DE CRÉDITO:

corresponde a dichos suministros:

SI NO En caso afirmativo, que porción de las ventas

LLEVA LA EMPRESA A ASEGURAR SU PROPIA CONTABILIDAD:

Contador externo:

SI NO En caso negativo, indicar: nombre, dirección y teléfono del

BIENES REFRIGERADOS O CONGELADOS
TIPO DE MERCANCÍA:	PERÍODO DE CARENCIA DE LOS BIENES:	EDAD DEL EQUIPO:

SI NO

EXISTENCIA DE REPUESTO

SI NO

RESERVAS DE EQUIPOS

USO ESTACIONAL PLANTA AUXILIAR PARA SUMINISTRO DE ENERGÍA ELÉCT. EXPLIQUE USO ESTACIONAL:

OTROS SEGUROS

QUE OTRO TIPO DE SEGURO TIENE O HA SOLICITADO:

ASEGURADOR: MONTO Bs. TIPO DE SEGURO: FECHA: ASEGURADOR: MONTO Bs. TIPO DE SEGURO: FECHA:

Yo, el Propuesto Asegurado, declaro:

a. Que he leído y entendido cabalmente cada una de las partes de esta Solicitud de seguro y que la información que suministro es verdadera, amplia, completa y exacta.

b. Que acepto, que la responsabilidad del Asegurador, comienza una vez celebrado el contrato de seguros.

c. Que no he omitido o simulado, ningún hecho o circunstancia en las respuestas que pueda modificar la opinión del Asegurador, sobre el riesgo a correr por el seguro solicitado.

YO, EL TOMADOR, DOY FE QUE EL DINERO UTILIZADO PARA EL PAGO DE LA PRIMA DEL PRESENTE SEGURO PROVIENE DE UNA FUENTE LÍCITA Y NO TIENE RELACIÓN ALGUNA CON CAPITALES, BIENES, HABERES O BENEFICIOS DERIVADOS DE LAS ACTIVIDADES ILÍCITAS O DE LOS DELITOS DE LEGITIMACIÓN DE CAPITALES PREVISTOS EN LA “LEY ORGANICA CONTRA LA DELINCUENCIA ORGANIZADA”.

Aprobado por la Superintendencia de Seguros, ahora Superintendencia de la Actividad Aseguradora, mediante oficio N°7199 de fecha 21 xx Xxxxxx de 2006

Huella Dactilar Pulgar Derecho

FIRMA DEL PROPUESTO ASEGURADO

Huella Dactilar Pulgar Derecho

FIRMA DEL TOMADOR

Huella Dactilar Pulgar Derecho

FIRMA DEL INTERMEDIARIO DE SEGUROS

APELLIDOS Y NOMBRES DEL INTERMEDIARIO DE SEGUROS: CÓDIGO DEL INTERMEDIARIO: