Condiciones de Tratamiento de Rady Children’s HomeCare
Xxxx Children’s HomeCare 0000 Xxxx Xxxxx, Xxxxx 000
Xxx Xxxxx, Xxxxxxxxxx 00000-0000
Condiciones de Tratamiento de Rady Children’s HomeCare
Este Acuerdo contiene las condiciones de tratamiento de los pacientes de Rady Children’s HomeCare. Al paciente, representante legal del paciente o una persona debidamente autorizada por el paciente como representante del paciente, se le pide leer y firmar este Acuerdo para permitir x Xxxx Children’s HomeCare proporcionar servicios al paciente y para asegurar que los pacientes y familias comprendan claramente sus derechos y responsabilidades. Este Acuerdo es un contrato que vincula legalmente al suscrito y Xxxx Children’s HomeCare.
1. Consentimiento para recibir servicios de Home Health Care
El abajo firmante acepta que el médico le ha explicado al paciente el plan de tratamiento y que, por la presente, consiente a los procedimientos, pruebas de laboratorio y sesiones de terapia recomendadas.
2. Uso/Divulgación de información para tratamiento, pago y procedimientos de HealthCare
El que suscribe entiende que, como parte de la ayuda médica, Xxxx Children’s HomeCare genera y guarda expedientes médicos los cuales describen el historial de la salud, medicamentos, alergias, síntomas, resultados de examen y prueba, diagnósticos, tratamiento y cualquier plan para el cuidado o tratamiento futuro. En nuestra Notificación Conjunta de Prácticas de Privacidad se describen las divulgaciones relacionadas con el tratamiento, pago y procedimientos para el cuidado médico. Xxxx Children’s HomeCare además puede usar o divulgar información médica identificable si es requerido o permitido por leyes federales y estatales y reglamentos.
El abajo firmante consiente recibir llamadas en vivo, artificiales, de marcación automática o pregrabadas de Rady Children’s, sus proveedores o sus agentes, incluyendo a los servicios de facturación (tales como HRMG, CBB, PMS, CMRE, ACE, CRB, PFS) para cualquier propósito permitido, incluyendo cobro de deudas. El que suscribe entiende que este consentimiento no es una condición para la obtención de tratamiento.
3. Programas de enseñanza
Debido a que Xxxx Children’s Hospital es una institución de enseñanza, los residentes, pasantes, estudiantes, auxiliares del cuidado de la salud (por ejemplo, enfermería, trabajo social, farmacia, terapia de rehabilitación), médicos de posgrado y otros alumnos pueden observar, examinar, tratar y participar, a solicitud y bajo la supervisión, de un médico con licencia como parte de los programas de educación clínica y médica de Rady Children’s Hospital.
4. Acuerdo financiero
El abajo firmante se compromete a pagar por los servicios prestados al paciente y que le obliga individualmente a pagar la cuenta del paciente de acuerdo a las tarifas regulares de Rady Children’s HomeCare y a sus condiciones de pago, excepto si alguno de estos cargos estuvieran cubiertos y pagados por Medi-Cal, seguros privados o por terceros. En el caso que la factura por los servicios prestados al paciente fuera enviada a una agencia de cobros o a un abogado para la colección, el abajo firmante deberá pagar los costos que incluyen, pero no se limitan, a los honorarios de abogados y de juzgados, incluso costos de apelación.
Nombre legal del paciente (letra de molde)
Firma del paciente o representante legal
Nombre en letra de molde (de la persona que firmó arriba)
Testigo
Fecha de nacimiento
Parentesco con el paciente
Fecha y hora
Fecha
I have accurately and completely read the foregoing document to
Name
in
Identify Language
, the patient’s / legal representative’s primary language.
He / she understood all of the terms and conditions and acknowledged his / her agreement thereto by signing the document in my presence.
Printed Name /Title of Translator Date
NON STOCK / SUN 2003 (03/18) XXXXX - HomeCare Record CANARY - Patient / Family
Xxxx Children’s HomeCare - Conditions of Treatment
5. Asignación de beneficios del seguro
En consideración a los servicios médicos (los “Servicios”), el abajo firmante, ya sea que firme como paciente o representante legal:
a. irrevocablemente (sin el derecho a revocar) y expresamente asigna x Xxxx Children’s HomeCare todos los derechos, beneficios, privilegios, protecciones, reclamos y cualquier otro asunto de cualquier tipo que surja de o en relación a la prestación de los servicios de Rady Children’ s (colectivamente, “Derechos”). Los Derechos asignados del abajo firmante incluyen, pero no se limitan, a los derechos a todos los beneficios que se encuentren bajo un contrato o política de un seguro médico relativa a los Servicios, pagos, derechos de apelación, los derechos a demandar, los derechos a sanciones disponibles por contrato o por
ley, honorarios y los intereses, derecho a obtener copias de documentos y materiales, el derecho a solicitar la divulgación de documentos y materiales relativos a una factura presentada en nombre del paciente, los derechos a buscar cualquier y todo alivio equitativo y apropiado (remedio justo) en el evento que el plan de beneficios médicos del paciente o el representante no cumpla con aquellos beneficios acordados bajo su contrato, derechos a reclamaciones de cualquier naturaleza y los derechos a buscar honorarios o gastos de cualquier tipo disponible por contrato o por la ley, que tuvieron, tienen o pueden tener en el futuro contra otra persona, incluyendo, sin limitación, un plan de seguro, plan de beneficios médicos, privado o plan colectivo de
salud y hospitalización, plan con fondos propios y por terceros, o cualquier fuente de pago, cobertura de seguros, indemnización o médicos de cualquier tipo (colectivamente “Fuente de cobertura”).
b. señala a HomeCare de Rady Children’ s como su representante autorizado para actuar en su nombre, con respecto a todas las cuestiones derivadas o relacionadas con los Derechos y la Fuente de cobertura. Si el pago directo de una Fuente de cobertura no cubre todos los gastos, el abajo firmante queda bajo el entendimiento de ser financieramente responsable
del balance restante.
Cuando el pago por servicios va directamente a la persona asegurada de un plan médico o por terceros, ya sea por obligación contractual o acción legal, el abajo firmante, en la medida en que la cuenta siga sin ser remunerada o parcialmente pagada por una cantidad que sea menor que los cargos totales, se compromete a (a) no acordar dicha acción sin consentimiento por escrito del Proveedor (b) notificar al Proveedor de este derecho potencial al pago; y (c) por la presente otorga al Proveedor un gravamen (un derecho legal anexo), efectivo inmediatamente, o cualquier producto recibido o debido a ellos o a su representante, ya sea mediante acuerdo o juicio, hasta al máximo de los cargos, salvo autorización por escrito por lo contrario que el Proveedor ha o su representante autorizado.
6. Relación entre Xxxx Children’ s HomeCare y los médicos
l paciente está bajo el cuidado y la supervisión de su médico tratante, el cual ha preparado el plan de tratamiento para que se implemente en Xxxx Children’ s HomeCare y su personal. Se entiende que el médico es un contratista independiente del paciente y no es un empleado o agente de Rady Children’ s HomeCare. Xxxx Children’ s HomeCare no será responsable por ningún acto u omisión del médico o por seguir las órdenes del médico.
7. Obligación de Servicio Comunitario
Xxxx Children’s HomeCare está prohibido por ley la discriminación a pacientes cubiertos por Medi-Cal y ciertos otros programas patrocinados por el estado o federalmente. Si el paciente considera que es elegible para recibir Medi-Cal u otros programas estatales o federales, el paciente puede llamar a la Oficina de Consejería Financiera de Rady Children’s para informarse sobre como solicitar cobertura.
8. Quejas
Las quejas se manejaran de manera confidencial y sin coerción, discriminación, represalias o interrupciones irrazonables de los servicios.
El firmante certifica que ha leído todo el Acuerdo y que ha recibido una copia de este formulario y que es el paciente, el representante legal del paciente o en autorizado por el paciente como el agente general del mismo para ejecutar lo arriba estipulado y acepta los términos en su nombre.
NON STOCK / SUN 2003 (03/18) XXXXXX