ACUERDO DE ARBITRAJE MÉDICO-PACIENTE
ACUERDO DE ARBITRAJE MÉDICO-PACIENTE
Artículo 1: Acuerdo de arbitraje: Se entiende que cualquier disputa sobre negligencia médica, es decir, si los servicios médicos prestados en virtud de este contrato fueron innecesarios o no autorizados o se prestaron de manera inadecuada, negligente o incompleta, se someterán a arbitraje provisto por la xxx xx Xxxxxxx, y no por una demanda o recurrir a un proceso judicial, salvo que la xxx xx Xxxxxxx disponga la revisión judicial de los procedimientos de arbitraje. Ambas partes de este contrato, al celebrarlo, renuncian a su derecho constitucional de tener una disputa en un tribunal ante un jurado y, en cambio, aceptan el uso de un arbitraje vinculante.
Artículo 2: Todas las reclamaciones deben ser arbitradas: Es la intención de las partes que este acuerdo cubra todas las reclamaciones o controversias existentes o posteriores, ya sea por agravio, contrato o de otro tipo, y obligará a todas las partes cuyas reclamaciones puedan surgir de o en cualquier se relacionan con el tratamiento o los servicios prestados o no proporcionados por el médico, el grupo o la asociación médica identificados a continuación, sus socios, asociados, asociaciones, corporaciones, asociaciones, empleados, agentes, clínicas y / o proveedores (en lo sucesivo, colectivamente denominado "Médico ") A un paciente, incluidos cualquier cónyuge o herederos del paciente y cualquier hijo, ya sea nacido o no, en el momento del suceso que da lugar a cualquier reclamo. En el caso de cualquier madre embarazada, el término "paciente" en este documento significará tanto la madre como el hijo o hijos esperados de la madre.
La presentación por parte del médico de cualquier acción en cualquier tribunal por parte del médico para cobrar cualquier tarifa al paciente no renunciará al derecho de obligar a arbitraje de cualquier reclamo por negligencia. Sin embargo, después de la afirmación de cualquier reclamo contra un Médico, incluida cualquier disputa de honorarios, si el tema de cualquier acción judicial existente también se resolverá mediante arbitraje.
Artículo 3: Procedimientos y ley aplicable: La demanda de arbitraje debe comunicarse por escrito por correo de los EE. UU., Con franqueo prepago, a todas las partes, describiendo el reclamo contra el médico, la cantidad de daños solicitados y los nombres, direcciones y números de teléfono de el paciente y (si corresponde) su abogado. Posteriormente, las partes seleccionarán a un árbitro que anteriormente fuera juez de la corte. Ambas partes acuerdan que el arbitraje se regirá de conformidad con los Estatutos Revisados de Arizona (ARS) 12-1501-12-1518 y la Ley Federal de Arbitraje (9 USC 1-4), y que tienen el derecho absoluto de arbitrar por separado las cuestiones de responsabilidad. y daños previa solicitud por escrito al árbitro. Las partes deberán asumir sus propios costos, honorarios y gastos, junto con una parte proporcional de los honorarios y gastos del árbitro neutral.
Artículo 4: Revocación: Este acuerdo puede ser revocado mediante notificación escrita entregada al Médico dentro de los 30 días de la firma y, si no se revoca, regirá todos los servicios médicos recibidos por el paciente.
Artículo 5: Disposición de divisibilidad: En caso de que cualquier disposición de este Acuerdo sea declarada nula y / o inaplicable, dicha disposición se considerará separada de la misma y el resto del Acuerdo se aplicará de conformidad con las leyes federales y de Arizona .
Entiendo que tengo derecho a recibir una copia de este acuerdo. Con mi firma a continuación, reconozco que he recibido una copia.
AVISO: AL FIRMAR ESTE CONTRATO, USTED ACEPTA TENER CUALQUIER PROBLEMA DE MALPRACTICAS MÉDICAS DECIDIDAS POR EL ARBITRAJE NEUTRO Y ESTÁ CERRANDO SU DERECHO A UN JURADO O UN JUICIO JUDICIAL. VER ARTÍCULO 1 DE ESTE CONTRATO.
Por: By:
Medico o debidamente autorizado (Fecha) Firma del paciente (Fecha) Firma del representante
Por: By:
Nombre del médico, (Fecha) Nombre del paciente (Fecha) Nombre del grupo médico
Por: By:
Firma del traductor (Fecha) Firma del Representante del paciente (Fecha) (si es aplicable)
Nombre del traductor Escriba el nombre y la relación del paciente
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Modern Medicine AZ, LLC
Política de cancelación / Política de no presentarse
1. Política de cancelación / no presentarse para la cita con el médico
Entendemos que hay momentos en los que no puede acudir a una cita debido a emergencias u obligaciones laborales o familiares. Sin embargo, cuando no llama para cancelar una cita, puede estar evitando que otro paciente reciba el tratamiento que tanto necesita. Por el contrario, la situación puede surgir cuando otro paciente no cancela y no podemos programar una cita, debido a la agenda de citas aparentemente "completa".
Si una cita no se cancela con al menos 24 horas de anticipación, se le cobrará una tarifa de cincuenta dólares ($ 50) en su próxima visita.
2. Citas programadas
Entendemos que pueden ocurrir retrasos, sin embargo, debemos tratar de mantener a tiempo a los demás pacientes y médicos.
Si un paciente llega 15 minutos después de su hora programada, tendremos que reprogramar la cita.
Nombre escrito Firma del paciente Fecha
Modern Medicine AZ Phone number: 000-000-0000
0000 X. Xxxxxx Xxxx xxx. xxxxx 000 Fax: 000-000-0000
Xxxxxxxxxx, XX 00000. Xxxxxxxx.xxx
Consentimiento para tratar / Consentimiento informado
Consentimiento para tratar: Doy mi consentimiento para el uso y / o divulgación de mi información de salud protegida por Modern Medicine AZ, LLC con el propósito de diagnosticarme o brindarme tratamiento.
Doy mi consentimiento para el tratamiento y entiendo que mi médico es un médico naturopático con licencia en medicina general en Arizona. Entiendo y acepto que el diagnóstico o tratamiento de mí por parte de Modern Medicine AZ, LLC y / o mi médico asignado pueden estar condicionados a mi consentimiento como evidencia por mi firma en este documento.
Política de devolución de suplementos: los suplementos se pueden devolver para obtener un reembolso completo si no se abren durante 7 días. No se realizarán reembolsos de suplementos más allá de los 7 días.
Programas de paquetes: los programas comprados con un descuento de paquete se cumplirán dentro de los 3 meses posteriores a la fecha de compra después de la cual el paciente acepta renunciar al paquete.
Responsabilidad financiera: Entiendo que estoy financieramente responsable de los cargos en los que incurro durante mi tratamiento bajo el cuidado de Modern Medicine AZ, LLC. Habrá un cargo adicional de $
35.00 por cualquier cheque devuelto. He leído y acepto la política financiera.
Reembolso de seguro: Entiendo que los servicios ofrecidos por Modern Medicine AZ, LLC no ofrecen una opción de seguro en este momento. Ofrecemos servicios a una tasa de descuento en efectivo. Si solicita utilizar una opción basada en el seguro para solicitar el reembolso / cobertura de los servicios prestados, se nos exigirá que cobremos en el programa de tarifas sin descuento basado en el seguro.
Recomendaciones de muestras de sangre, exámenes y suplementos nutricionales: Entiendo que cualquier prueba, examen, suplementos nutricionales o recetas disponibles en Modern Medicine AZ, instalaciones de LLC son para mi salud. Soy consciente de que no estoy obligado a comprar estos artículos aquí y puedo requerirlos en la instalación elegida. También soy consciente de que estos pueden incluir un margen de beneficio.
Nombre: Fecha
Firma Testigo
Modern Medicine AZ Phone number: 000-000-0000
0000 X. Xxxxxx Xxxx xxx. xxxxx 000 Fax: 000-000-0000
Xxxxxxxxxx, XX 00000. Xxxxxxxx.xxx
Información del paciente
Fecha xx xxx Fecha de nacimiento Edad ______
Nombre (Apellido, nombre) ________________________________________________________________
Dirección Ciudad ____________________________
Estado __________________ Codigo postal _____________ Teléfono _____________________________
Dirección electrónica_____________________________________________________________________
Sexo ___________ Estado civil ______________________ Oficio ________________________________
Tutor legal del paciente (si corresponde) ______________________________________________________
Relación al paciente _________________________________ Teléfono ___________________________
Dirección (si es diferente al previo) ___________________________________________________________
Ciudad ______________________ Estado Codigo postal __________________
¿Quien es responsable por la facture xx xxx?__________________________________________________
Relación al paciente Teléfono ________________________
Dirección _______________________________________________________________________________
Ciudad Estado Codigo postal
Empleador/Escuela ________________________________________________________________________
Dirección del empleador/escuela_____________________________________________________________
Teléfono del empleador/escuela___________________________________________________________
En caso de emergencia contactar a______________________________________________________
Relación ________________________________ Teléfono _________________________
Doy consentimiento que esta persona tenga acceso a mi expediente médico:
______________________________________________________
Cuando fue su último examen físico? ________________________________________________________
Escriba sus preocupaciones médicas en order de importancia:
1. ________________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________________
¿En que le podemos ayudar el día xx xxx? ___________________________________________________
¿Alguna vez a sido hospitalizado? (Fecha, Razón) _____________________________________________
__________________________________________________________________________________________ Últimos estudios de sangre y el nombre del doctor: ___________________________________________
Historial médico – Marque los síntomas que tenga ahora o ha tenido en el último año:
General [ ] Escalofrios [ ] Sudores Nocturnos [ ] Mareos [ ] Desmayos [ ] Fiebre [ ] Pérdida de peso [ ] Aumento de peso [ ] Fatiga [ ] Insomnia [ ] Olvido [ ] Problemas al concentrarse [ ] Depresión [ ] Ansiedad [ ] Irritabilidad [ ] Enojo | Gastrointestinal [ ] Falta de apetito [ ] Hinchazón /Gas [ ] Cambios intestinales (sangre S / N) [ ] Diarrea [ ] Estreñimiento [ ] Gas [ ] Hemorroides [ ] Reflujo ácido / ERGE [ ] Náuseas [ ] Vómitos (sangre S / N) [ ] Dolor de estómago / abdominal [ ] Sangrado rectal [ ] Apendicitis [ ] Mal aliento | Hojo, Oido, Naris, Garganta [ ] Doble visión [ ] Visión borrosa [ ] Ojos secos, ardientes o con comezón [ ] Sensibilidad a la luz [ ] Cataratas [ ] Glaucoma [ ] Dolor de oído [ ] Descarga del oído [ ] Pérdida auditiva [ ] Zumbidos en los oídos [ ] Alergias (Mediambentales S / N) [ ] Sangrado de nariz [ ] Congestión nasal [ ] Problemas sinusales [ ] Llagas en/alrededor de la boca [ ] Sangrado de las encías [ ] Dolor de dientes u otros problemas [ ] Ronquera [ ] Dificultad para tragar [ ] Dolor de garganta |
Múscular/Articulación/Huesos [ ] Artritis | Cardiovascular [ ] Dolor de pecho | Piel/Uñas/Pelo [ ] Cambios en la piel (lunares, |
[ ] Temblores / espasmos | [ ] Latidos rápido o irregulares | verrugas, etc.) |
[ ] Osteoporosis | [ ] Presión arterial alta | [ ] Decoloración de la piel |
[ ] Presión arterial baja | [ ] Moretones fáciles | |
En las siguientes especifique (dolor, debilidad, adormecimiento: | [ ] Mareos al estar de pie [ ] Hinchazón de pies / tobillos | [ ] Comezón en la piel [ ] Piel seca o escamosa |
[ ] Brazos | [ ] Frialdad de manos / pies | [ ] Erupciones |
[ ] Espalda [ ] Pies | [ ] Manos / pies azules cuando hace frío | [ ] Úlceras / llagas [ ] Acné |
[ ] Manos | [ ] Venas varicosas | [ ] Ronchas |
[ ] Caderas [ ] Piernas | [ ] Angina [ ] Insuficiencia cardíaca congestiva | [ ] Uñas débiles/ onduladas/ manchadas |
[ ] Cuello | [ ] Enfermedad cardíaca | [ ] Adelgazamiento / pérdida xxx xxxxxxx |
[ ] Hombros | [ ] Colesterol / triglicéridos altos | [ ] Heridas sin sanar |
[ ] Marcapasos | [ ] Pie de atleta | |
[ ] Accidente cerebrovascular | ||
[ ] Anemia |
Respiratorio [ ] Falta de respiración [ ] Tos [ ] Flema [ ] Tosiendo sangre [ ] Sibilancias [ ] Asma [ ] Ronquidos [ ] Falta de respiración al caminar [ ] Falta de respiración al acostarse [ ] Enfisema [ ] Neumonía [ ] Tuberculosis | Neurológico [ ] Dolores de cabeza por tensión [ ] Migrañas [ ] Historia de lesión en la cabeza [ ] Epilepsia / convulsiones [ ] Esclerosis múltiple [ ] Hormigueo / entumecimiento [ ] Historia de tumor cerebral u otras anormalidades | Endocrinología [ ] Sed excesiva [ ] Micción frecuente [ ] Enfermedad de la tiroides [ ] Enfermedad suprarrenal [ ] Piel seca [ ] Pérdida excesiva xx xxxxxxx [ ] Diabetes [ ] Dolor de cabeza, mareos o irritabilidad al saltear comidas |
Para los hombres [ ] Sangre en la orina | Para las mujeres [ ] Sangre en la orina | Condiciones específicas Especifique (P)revio o (A)ctual: [ ] VIH / SIDA [ ] Cáncer [ ] Uso / abuso de drogas [ ] Uso / abuso de alcohol [ ] Varicela [ ] Hepatitis [ ] Herpes [ ] Enfermedad renal / Piedras [ ] Enfermedad hepática [ ] Sarampión [ ] Paperas [ ] Polio [ ] Fiebre reumática [ ] Fiebre escarlata [ ] Otro: |
[ ] Micción frecuente | [ ] Micción frecuente | |
[ ] Falta de control de la vejiga | [ ] Falta de control de la vejiga | |
[ ] Micción dolorosa | [ ] Micción dolorosa | |
[ ] Disfunción eréctil [ ] Protuberancia en los testículos | [ ] Historial de enfermedades sexuales | |
[ ] Hernia [ ] Secreción del pene | [ ] Historial xx xxxxxxxxxxxx abnormal | |
[ ] Dolor en el pene [ ] Problema de próstata | [ ] Sangrado entre el period menstrual | |
[ ] Deseo sexual disminuido | [ ] Protuberancia o masa en los | |
[ ] Deseo sexual excesivo | senos | |
[ ] Infertilidad | [ ] Periodos menstruales dolorosos | |
[ ] Historial de enfermedades | [ ] Bochornos | |
sexuales | [ ] Secreción de los pezones | |
[ ] Último examen de | [ ] Relaciones sexuales dolorosas | |
prostate | [ ] Secreción vaginal | |
[ ] Último PSA | [ ] Resequedad vaginal | |
[ ] Deseo sexual disminuido | ||
[ ] Deseo sexual excesivo | ||
[ ] Infertilidad | ||
Último periodo menstrual: | ||
Último papanicolaou: | ||
Último mamograma: | ||
Último DEXA: ¿Esta embarazada? | ||
¿Esta tomando anticonceptivos? |
Historial familiar: díganos si alguno de sus parientes consanguíneos tiene (o han fallecido) alguno de los siguientes problemas de salud:
• Diabetes
• Hipertensión, enfermedad cardíaca y accidente cerebrovascular
• Cancer
• Trastorno hemorrágico
• Problemas de memoria o aprendizaje
• Tiroides u otros problemas endocrinos
• Asma / Alergias
• Migrañas
• Depresión / Ansiedad
• Artritis
• Adicciones
• Obesidad
• Cualquier otro que crea pertinente:
Familiar | Edad o edad de fallecido | Problemas de salud |
Madre | ||
Padre | ||
Abuela maternal | ||
Abuelo maternal | ||
Xxxxxx paternal | ||
Xxxxxx paternal | ||
Hermanos | ||
Hijos/hijas |
Anote los medicamento que está tomando y la dosis: __________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Anote cualquier suplemento nutricional que esté tomando actualmente, incluida la dosis y el nombre de la marca:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
¿Tiene alguna alergia o sensibilidad a algún medicamento, sustancia o alimento?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
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Dieta de las últimas 24 horas: anote todos los alimentos o bebidas que haya consumido en las últimas 24 horas. Desayuno: _____________________________________________________________________________
Almuerzo: ________________________________________________________________________________
Comida: ________________________________________________________________________________
Botanas: _______________________________________________________________________________
Bebidas: ____________________________________________________________________________
Hábitos de salud: verifique cuál de los siguientes usa y cuánto:
Cafeína (café, té, refrescos, bebidas energéticas, etc.): ___________________________________________
Tabaco (cigarrillos, mascar, puros, etc.): Paquetes / día:
# Años: _______________ Deseo de dejar de fumar: ________________________________________
Otros medicamentos (incluso en el pasado):
___________________________________________________________
Alcohol: # Bebidas / Semana: # Años: __________________
Tipo (s) de ejercicio: Frecuencia:
Consentimiento de Manipulación de la Espina Dorsal
1. Con la manipulación espinal, los riesgos inherentes involucrados incluyen, pero no se limitan a, entumecimiento, hormigueo, parálisis temporal o permanente y dolor en el área inervada (alimentada) por los nervios que salen de la columna al nivel que se está manipulando.
2. Entiendo que estoy permitiendo que Modern Medicine AZ LLC, o estudiantes de medicina, me manipulen sin una resonancia magnética y / o rayos X que puedan revelar una condición patológica que podría causar los síntomas similares mencionados anteriormente. Libero, descargo y me comprometo a no demandar a Modern Medicine AZ LLC, a ninguno de los médicos, a esta organización, a sus administradores, directores, agentes, oficiales, miembros, voluntarios y empleados, a otros participantes, patrocinadores oficiales, personal de rescate, patrocinadores, propietarios y los arrendatarios de los locales en los que se realiza la manipulación de toda responsabilidad, reclamos, demandas, pérdidas o daños, conocidos y desconocidos, presuntamente causados, en su totalidad o en parte por las partes tratantes.
Reconozco que tengo más de 18 años, he leído este acuerdo y entiendo completamente sus términos, entiendo que he renunciado a derechos sustanciales al firmarlo, lo he firmado libremente y sin ningún incentivo o garantía de ninguna naturaleza, y tengo la intención de hacer una liberación completa e incondicional de toda responsabilidad en la mayor medida permitida por la ley y aceptar que si alguna parte de este acuerdo se considera inválida, el saldo no obstante, continuará en pleno vigor y efecto.
Firma ____________________________ Fecha __________
Nombre escrito _____________________________________