Name Provider Chart # Date
Name Provider Chart # Date
Acuerdo de Arbitraje
Artículo 1 Resolución de controversias
mediante la firma de este acuerdo ("Acuerdo") que estamos acordando para resolver cualquier reclamo por negligencia médica por el proceso de solución de controversias descritos en este Acuerdo. En virtud de este acuerdo, usted puede proseguir su reclamo y reclamar daños y perjuicios, pero usted está renunciando a su derecho a que sea decidido por un juez o un jurado.
Artículo 2 Definiciones
A. El término "nosotros", "las partes" o "nosotros" significa que usted (el paciente), y el proveedor.
B. El término "reclamaco" significa una o más acciones definidas por negligencia en el cuidado de la Salud de Utah Neglencia Profesional Act (Código Uta 78/14/3(15)). Cada Parte podrá utilizar cualquier proceso legal para resolver reclamos por negligencia de los médicos.
C. El término "Proveedor" significa el médico, grupo o clínica y sus empleados, socios, representantes, sucesores y haciendas.
D. El término "Paciente" o "usted" significa:
(1) Usted y cualquier persona que hace una reclamación de atención para usted, como su heredero, su cónyuge, hijos, padres o representantes legales, y
(2) Su bebé que todavia no ha nacido o recién nacido para la atención prestada durante los 12 meses inmediatamente siguientes a la fecha en que se firme este acuerdo, o cualquier persona que hace una reclamación de atención a que el feto o el recién nacido.
Artículo 3 opciones de resolución de conflictos
A. Métodos disponibles para la resolución de controversias. Estamos de acuerdo en resolver cualquier reclamación por:
(1) trabajar directamente con cada uno de otros para intentar encontrar una solución que resuelve la reclamación, o
(2) mediante la mediación no vinculante (cada uno de nosotros tendrá la mitad de los costos); o
(3) mediante arbitraje vinculante, como se describe en este acuerdo.
Puede optar por utilizar cualquiera o todos estos métodos para resolver su reclamo.
B. Asesor Jurídico - Cada uno de nosotros puede escoger ser representado por un abogado durante cualquier etapa del proceso de resolución de disputas, pero cada uno de nosotros tiene que pagar los honorarios y gastos de nuestro propio abogado.
C. Arbitraje – La resolución final. Si se está trabajando con el proveedor o el uso de la mediación no vinculante no resuelve su reclamo, estamos de acuerdo en que su reclamo se resolverá mediante arbitraje vinculante. Los dos estamos de acuerdo en que la decisión alcanzada en el arbitraje obligatorio será definitiva.
Artículo 4 cómo arbitrar una reclamación
A. Aviso. Para hacer una reclamación en virtud de este acuerdo, por correo un aviso por escrito al proveedor por correo certificado que describe brevemente la naturaleza de su solicitud *(el "Aviso"). Si el aviso es enviado al proveedor por correo certificado suspenderá (peaje), el estatuto de limitaciones aplicables durante el proceso de solución de controversias descritos en el acuerdo.
B. Los árbitros. En un plazo de 30 días a partir de la recepción de la notificación, el proveedor se pondrá en contacto con usted. Si usted y el proveedor no puede resolver el reclamo por trabajar juntos o a través de la mediación, vamos a iniciar el proceso de selección de árbitros. Habrá tres árbitros, a menos que estemos de acuerdo en que un solo árbitro podrá resolver la reclamación.
1) Nombrados árbitros. Se nombrará a un árbitro de su elección y a todos los proveedores tendrán que nombrar conjuntamente a un árbitro de su elección.
2) árbitro que han escojido juntos. Usted y el proveedor(s) entonces nombrar conjuntamente a un árbitro (el "árbitro" seleccionados conjuntamente). Si usted y el proveedor(s) no pueden acordar un Árbitro que han escojido juntos, los árbitros designados por cada una de las partes elegirán el árbitro que han escojido juntos desde una lista de personas aprobadas como árbitros en los tribunales estatales o federales de Utah. Si los árbitros no llegan a un acuerdo sobre un árbitro que han escojido juntos, uno o ambos de nosotros podrá solicitar que un tribunal de Utah seleccione a una persona de la lista descrita anteriormente. Cada parte pagará sus propios honorarios y costos en tal acción. El árbitro que han escojido juntos presidirá la audiencia de arbitraje y tienen todas las facultades de un árbitro conforme a lo establecido en la Ley de Arbitraje uniforme de Utah.
C. Gastos de arbitraje. Usted tendrá que pagar los honorarios y gastos del árbitro que designe y el proveedor(s) pagará los honorarios y gastos del árbitro el proveedor(s) se nombre. Cada uno de nosotros también pagará la mitad de los honorarios y gastos del árbitro que han escojido juntos y cualesquiera otros gastos del panel arbitral.
D. Decisión definitiva y vinculante. La mayoría de los tres árbitros tomará una decisión definitiva sobre la reclamación. La decisión deberá ser coherente con la Ley de Arbitraje uniforme de Utah.
E. Todas las reclamaciones podrán unirse. Cualquier persona o entidad que podía ser llamado adecuadamente en un procedimiento judicial ("se unió a parte") tiene derecho a participar en este arbitraje, siempre que la persona o entidad se compromete a estar obligado por la decisión de arbitraje ("acumulación"). La acumulación puede también incluir las reclamaciones contra las personas o entidades que prestaron atención, antes de la fecha de firma de este acuerdo. Un "Partido Unido" no participará en la selección de los árbitros, pero es considerado un proveedor para todos los efectos del presente Acuerdo.
Artículo 5 Responsabilidad y daños pueden ser arbitradas por separado
A petición de cualquiera de las partes, las cuestiones de responsabilidad por daños y perjuicios será arbitrado por separado. Si el panel de arbitraje considera la responsabilidad, las partes podrán acordar continuar para arbitrar los daños con el panel inicial o cualquiera de las partes puede provocar que un segundo panel seleccionado para examinar los daños. Sin embargo, si se selecciona un segundo panel, el árbitro que han escojido juntos seguirá siendo el mismo y continuará a presidir el arbitraje que de otra manera ;as partes estende acuderdo.
Artículo 6 Sede/Derecho aplicable
Las audiencias de arbitraje se llevará a cabo en un lugar acordado por las partes. Si las partes no llegan a un acuerdo, las audiencias se celebrarán en Salt Lake City, Utah. Los procedimientos de arbitraje son privadas y se mantendrá en forma confidencial. La disposición de la Ley de Arbitraje uniforme de Utah y el Acta Federal de Arbitraje gobiernan este acuerdo. Por la presente se renuncia al previo examen del panel de revision. Los árbitros serán imputaran las culpas a todas las personas o entidades que hayan contribuido al perjuicio alegado por el paciente, sea o no de aquellas personas o entidades que son partes en el arbitraje.
Artículo 7 El término/anulación/Rescisión
A. Plazo. Este Contrato es vinculante para ambos de nosotros durante un año a partir de la fecha en que lo firmen, a menos que se rescinda. Si no es anulada, se renovará automáticamente cada año a menos que cualquiera de las partes notifique a la otra por escrito una decisión de terminarlo.
B. Rescisión. Usted podrá rescindir el presente Acuerdo en el plazo de 10 días a partir de la firma mediante el envío de un aviso por escrito por correo registrado o certificado al proveedor. La fecha efectiva de la rescisión aviso será la fecha de la rescisión es post marcados. Si no es anulada, este acuerdo se rigen todos los servicios médicos recibidos por el paciente de proveedor después de la fecha de la firma, salvo en el caso de un partido unido que presta cuidados antes de la firma del acuerdo. (Ver artículo 4(e)).
C. La terminación. Si el acuerdo no se ha derogado, todavía cualquiera de las partes podrá rescindir el contrato en cualquier momento, pero la terminación no tendrá efecto hasta el próximo aniversario de la firma del acuerdo. Para terminar este Acuerdo se envia un aviso escrito por correo registrado o certificado al proveedor. El presente Acuerdo se aplica a cualquier reclamo que surja mientras que está en efecto, incluso si un reclamo o solicitar el arbitraje después de que el contrato haya sido terminado.
Artículo 8 Cláusula de divisibilidad
Si cualquier parte de este Acuerdo es inválido o inejecutable, las disposiciones restantes permanecerán en pleno vigor y no se verán afectados por la invalidez de cualquier otra disposición.
Artículo 9 Reconocimiento de explicación escrita de arbitraje
He recibido una explicación escrita de los términos de este acuerdo. He tenido el derecho de formular preguntas y respuestas para mis preguntas. Entiendo que cualquier reclamo que tengo debe ser resuelto mediante el proceso de solución de controversias en el presente Acuerdo, en lugar de haberlas escuchado por un juez o un jurado. Entiendo que la función de los árbitros y la manera en que se seleccionan. Entiendo la responsabilidad por los costos relacionados con el arbitraje. Entiendo que este acuerdo se renueva cada año, salvo que se cancele antes de la fecha de renovación. Entiendo que puedo rechazar de firmar el contrato y recibir la atención de la salud. Entiendo que puedo rescindir este Acuerdo dentro de los 10 días de haberlo firmado.
Artículo 10 Recepción de copia He recibido una copia de dicho documento. Proveedor
St. Xxxxxx Eye Center LLC
Name of Physician, Group or Clinic Nombre del Paciente (Imprimir)
By:
Signature of Physician or Authorized Agent Firma del paciente o representante del paciente